标准护理计划单格式.docx
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标准护理计划单格式
贾汪三院护理计划单
姓名王明好病区一床号42住院号57771诊断腹壁挫伤
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
疾病知识缺乏
焦虑:
与担心手术预后结果有关
潜在生命体征的改变:
与手术创伤有关
疼痛:
与手术创伤,肋骨骨折及胸腔引流管放置有关。
自理能力受限:
与手术创伤有关
潜在出血的可能:
与手术创伤有关
低效呼吸形态:
与肋骨骨折、胸壁完整受损液气胸有关。
潜在引流效能降低的可能
患者王明好,男,45岁,1小时前酒后与他人发生纠纷被多人打伤,伤及头面部、胸腹部,急诊120来院,门诊检查后拟“双侧气胸、胸腹部联合损伤”收住院,神志清楚精神差,遵医嘱予一级护理,禁食,留陪人、吸氧、心电监护,留置尿管。
心电监护示窦性心律,予抗炎、止血、止咳化痰,保胃,补液,胸部腹带等对症治疗,现根据病情制定护理计划如下。
目标:
患者一日内掌握疾病相关知识并能配合。
措施:
1.向病人讲解该病的病因和主要治疗方法。
2.讲解药物知识和使用作用。
3.讲解术前相关实验室检查的目的及必要性。
目标:
患者焦虑心理减轻。
措施:
1.耐心予以针对性疏导。
2.介绍同种病情的良好预后病例,介绍医生资历,帮助患者树立信心。
3.积极协助知道患者做好
目标:
患者术后生命体征平稳,如有异常及时处理。
措施:
1.严密监测生命体征,及时发现患者有无胸闷、气短、烦躁、发绀的缺氧的症状,如有异常及时报告医生并配合处理。
2.定时观察切口敷料有无渗血渗液。
3.观察引流液的颜色、量、性质及水封瓶的水柱波动。
4.观察用药后的反应。
目标:
患者能准确表达疼痛的感觉,住院期间能够及时处理。
措施:
1.协助患者取舒适卧位,鼓励病人表达疼痛的主诉。
2.指导病人深呼吸及放松。
3.有效使用镇痛泵,必要时遵医嘱给药。
4.妥善固定各个引流管,避免牵拉。
目标:
患者卧床和输液期间提供帮助,满足生活需要。
措施:
1.教会使用传呼机,巡视病房发现需要及时满足。
2.将物品放于易取之处。
目标:
患者住院期间及时发现出血征象,并能够得到及时的处理。
措施:
1.密切观察切口敷料有无渗液、异常及时处理。
2.密切观察引流管的颜色、性质、量的变化,如有异常及时通知医生及时处理。
目标:
患者能保持良好呼吸状况,能维持最佳呼吸型态,血氧饱和度在90%以上。
措施:
1.半卧位卧床休息,有利于呼吸,避免一切增加胸腔内有压力的活动。
2.予吸氧,保持呼吸道通畅,协助拍背咳嗽。
3.密切观察生命体征、面色、呼吸的变化。
4.肺功能的锻炼,促进肺复张。
目标:
留置引流管期间各管性能良好。
措施:
1.妥善固定,防止扭曲、受压,保持引流通畅,引流瓶应低于胸壁引流口60~100cm,防止瓶内液体进入胸膜腔。
2.定时挤压。
3.保持有效的吸引,每天更换水封瓶液体,保持无菌操作。
4.定时观察引流液发热颜色、量、性质。
患者能了解疾病相关知识。
患者焦虑心理减轻,手术顺利,预后好。
患者术后生命体征平稳,未发现异常。
患者疼痛期间能及时处理。
疼痛明显减轻。
患者卧床和输液期间生活需要得到满足。
患者未出现异常出血。
患者呼吸状况良好,血氧饱和度在90%以上。
患者留置引流管期间各管道效能好。
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
贾汪三院护理计划单
姓名王明好病区一床号42住院号57771诊断腹壁挫伤
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
潜在并发症:
肺或胸腔感染
营养失调低于机体需要量
便秘:
与进食改变和卧床有关
康复知识的缺乏
出院小结
目标:
患者体温正常,能有效咳痰
措施:
1.密切监测体温,及时复查血常规等。
2.严格无菌操作
3.保持胸腔引流口处敷料清洁干燥。
4.鼓励患者咳嗽咳痰,加强营养。
5.遵医嘱合理应用抗生素。
目标:
患者住院期间保证做够的营养摄入,满足患者机体需要。
措施:
1.禁食期间遵医嘱合理输液。
2.定期检测各项营养指标。
目标:
患者一日内解出大便,保持大便通畅。
措施:
1.协助患者活动。
2.予饮食知道,在病情允许的情况下多饮水,多吃蔬菜水果等粗纤维的食物。
3.必要时遵医嘱使用通便剂、缓泻剂。
目标:
患者一日内知道康复知识。
措施:
1.予饮食指导。
2.适当活动,劳逸结合。
3.保持良好地情绪,配合治疗。
4.注意保暖,防止感冒。
如有不适,定期随访。
患者王明好,门诊拟“双侧气胸、胸腹部联合损伤”收住院,完善相关术前准备,于2014-9-222时30分急诊入手术室,在局麻下行“胸腔闭式引流术”,针对病人护理问题制定护理计划如上,经过系统的治疗及护理,现患者已康复出院。
针对患者康复知识并定期门诊复诊。
耿以慧
患者体温正常,能有效咳痰
患者卧床期间营养状况好。
患者自解大便一次。
患者掌握康复知识。
耿以慧
耿以慧
耿以慧
耿以慧
叶青(红笔
汴塘镇中心卫生院护理计划单
姓名病区床号住院号诊断
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
危重病人护理查房危重病人护理查房
危重病人护理查房
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