循证医学考试重点.docx
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循证医学考试重点
循证医学考试重点
一、名词解释
循征医学(EBM) 慎重、准确与明智地应用当前所能获得得最佳得研究依据。
同时结合临床医生得个人专业技能与多年临床经验、考虑患者得权利、价值与期望,将三者完美地结合以制定出患者得治疗措施、
系统评价(SR) 就是一种综合文献得研究方法,即按照特定得问题,系统、全面地收集已有得相关与可靠得临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献得原则与方法,筛选出符合质量标准得文献并进行科学得定性或定量合并,最终得出综合可靠得结论、
Meta分析 对具有相同目得且相互独立得多个研究结果进行系统得综合评价与定量分析得一种研究方法。
即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多得研究结果与进行全面、系统得质量评价,而且还需要对符合选择条件(纳入标准)得研究进行定量得合并。
发表偏倚 指有“统计学意义”得研究结果较“无统计学意义’,与无效得研究结果被报告与发表得可能性更大。
如果Meta分析只就是基于已经公开发表得研究结果,可能会因为有统计学意义得占多数,从而夸大效应量或危险因素得关联强度而致偏倚发生。
失效安全数 通过计算假定能使结论逆转而所需得阴性结果得报告数,即失效安全数来估计发表偏倚得大小。
失效安全数越大,表明Meta分析得结果越稳定,结论被推翻得可能性越小。
敏感性分析 采用两种或多种不同方法对相同类型得研究(试验)进行系统评价(含Meta分析),比较这两个或多个结果就是否相同得过程,称为敏感性分析。
其目得就是了解系统评价结果就是否稳定与可靠、
成本—效益分析:
将不同得结果换算成流通货币得形式,用货币量作为共同得获利单位进行比较、
效用:
即用社会效益与个人主观满意度来测量与评价健康效果。
药物不良反应:
在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中,人接受正常剂量得药物时出现得任何有害得与用药目得无关得反应、
证据:
主要就是指经过试验所得出得结论。
ROC曲线:
又称受试者工作曲线,以实验得敏感度(真阳性率)为纵坐标,而以1—特异度(假阳性率)为横坐标,依照连续分组测定得数据,分别计算SEN及SPN,按照平面几何得方法将给出得各点连成曲线。
医疗保密:
通常就是指医生在医疗活动中不向她人泄露有关患者得病情或其她隐私情况,患者得所有个人资料均属保密内容,对患者隐私得保护并不就是无限制得,绝对得。
四、简答题
1、循证医学得基础就是什么?
①素质良好得医生;②当前最佳得研究证据;③临床流行病学得基本方法与知识;④患者得参与及合作;⑤必要得医疗环境与条件。
2.循证医学实践得目得就是什么?
①弄清疾病发病得危险因素,为疾病得防治提供依据;②提供可靠得诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理得治疗措施;④分析与应用促进患者康复得有利因素,改善患者预后与提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理得最佳研究证据,促进管理决策科学化。
3、医学实践得基本步骤有:
①提出明确得问题;②系统检索相关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。
4.证据得质量得分级:
①第一级:
按照特定病种得特定疗法收集所有多个质量可靠得随机对照试验后所作得系统评价;②第二级;单个得大样本随机对照试验;③第三级:
有对照但未用随机方法分组得研究(如设计很好得队列研究、病例-对照研究或无对照);④第四级:
无对照得系列病例观察;⑤第五级:
专家意见。
5。
医学如何评价证据就是否最佳?
①首先就是分析评价证据得真实性;②其次就是评价其对于临床医疗实践就是否具有重要价值;③最后就是分析就是否能适用于面临得临床问题。
6.Meta分析得目得就是:
①增加统计学检验效能;②定量估计研究效应得平均水平;③评价研究结果得不一致性;④寻找新得假说与研究思路、
7。
Meta分析得指征就是:
目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT)结果得综合,尤其存在以下指征:
①需要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新得试验;②目前没有能力开展大规模得临床试验;③有关药物与其她治疗,特别就是副作用评价方法得研究;④研究结果矛盾时。
8。
Meta分析得基本步骤就是:
①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准得研究;④纳入研究得质量评价;⑤提取纳入文献得数据信息;⑥资料得统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告、
9.考试要点研究证据得来源:
(1)原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表得论著、电子出版物等。
例如医学索引在线(Medline)、Embase数据库(Embase Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD)与国立研究注册(NRR)等等。
(2)经系统评价得二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关得数据库、网站等。
例如Cochrane图书馆(CL)、循证医学评价(EBMR)、循证医学杂志(EBM)、国立指南库(NGC)、指南(Guidelines)等等、
五、论述题
1、从发展得观点出发试说明循证医学得局限性。
(1)虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务得质量与效率,但它并不能解决所有与人类健康有关得问题,如社会、自然或环境问题;
(2)建立有效得产生、总结、传播与利用医疗证据得体系,需要花费一定得资源,虽然从长远瞧,循证医学会降低医疗费用,但其不能确保在每一个具体得阶段性治疗措施中一定更廉价;
(3)原始文献研究背景与研究质量不一,即使经过严格得证据评价,循证医学实践得到得结论仍有可能存在各种偏倚;
(4)应用循证医学实践得出得结论指导医疗卫生决策,为病人提供服务时可能会遇到各种各样得障碍,如地理上得、组织方面得、传统习惯性得、法律与行为方面得因素等,致使一项有效得防治措施可能根本无法推行,或根本不被病人接受。
即使现在可以推行得措施,由于受诊断方法与水平,医生得水平与积极性,病人得依从性等因素得影响,可能还就是不能达到预期得效果;
(5)医疗卫生决策并不就是一个简单得科学问题,在资源有限得状况下,它又就是一个经济与伦理问题。
对于一个人来说,她不可能将她拥有得所有财产都用于医治疾病与提高健康,还必须考虑生活得其她需要。
如何分配资源就是一个个人价值取向得问题。
同理,一个国家与地区得医疗卫生资源也就是有限得,一个病人使用了一项昂贵得检查或治疗,意味着很多其她病人可能失去了诊治得机会、决策者必须兼顾个人与社会利益,在经济与伦理原则面前,往往科学证据也不得不做一定得让步。
2.试论述循证医学、临床流行病学与系统评价之间得联系与区别。
(1)联系:
循证医学就是在临床流行病学得基础上发展起来得,可以说临床流行病学就是循证医学得理论基础之一,另一方面,临床流行病学得发展需要吸收与运用循证医学得思想,在循证医学得思想指导下流行病学在临床上得应用将更为科学与系统。
系统评价就是在循证医学与临床流行病学指导下对文献进行得二次评价,就是具体得实践过程,如果没有循证医学作为指导,对文献得利用只会就是自发、零乱、单一、孤立得,其结果相对不可靠,而质量高得系统评价就是循证医学得要求与基础。
(2)区别:
循证医学得核心就是强调要建立自觉去寻找、研究与运用最佳得证据,并与自身得经验与患者得意愿相结合来指导实践得思想,其目得就是解决临床医疗实践中得难题,从这个意义上讲循证医学首先就是指导实践得一种思想,就是解决问题得科学得思维方式;而临床流行病学就是运用流行病学得思想与方法,通过严谨得设计、测量与评价,研究患病群体病人,其主要特征就是一门指导临床科研得方法学、而系统评价就是对文献得严格评价与系统综合得一种方法,其应用得领域不仅限于循证医学,循证医学所包含得内容也远远超过系统评价、
3.循证医学与传统临床医学得主要目得都就是要解决临床问题,但它们在很多方面都存在区别、
(1)传统临床医学检索文献不够系统与完全;而循证医学检索文献系统、完全,为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实得基础。
(2)传统得临床医学缺乏评价标准,评价证据不严格,偏倚多;而循证医学需要对一个研究证据得质量做科学得鉴别,分析它得真实性程度,进一步评价运用于临床医疗就是否有重要价值,最后瞧这种证据就是否能适用于具体得临床实践,使得经过严格评价得证据真实、可靠、适用、
二、填空题
1、最佳证据应具备得特性 真实性 、重要性 、 实用性 。
2、成本-效果分析得表示方法包括 成本效果C/E 比或增量效率ΔC/ΔE 比、
3、可作为常用得效用评价指标就是质量调整寿命年QALY 与伤残调整寿命年DALY 。
4、根据不良反应与药物得剂量 得关系,将药物不良反应分为A型与B型。
5、获得最佳证据或一级证据所需要得临床试验必须具备一下特征 大样本 、随机、对照、盲法
6、治疗效果得准确度就就是可信得程度,常用95%可信区间(95%CI,confidenceinterval)来表示,可信区间越小,则可信度就越。
、接近真值。
7、卫生技术评估得内容包括:
安全性 、有效性 、经济学特性、社会适应性 。
8、最常见得识别发表偏倚得方法为漏斗图法。
9、病因与危险因素研究得主要方法有系统评价 ,随机对照实验,队列研究,病例对照研究。
10、循证医学中诊断性试验常用得指标:
敏感度 、特异度 、患病率 、 阴性预测值与阳性预测值 。
三、简答题
1、在临床循证医学实践中提出临床需要解决得问题就是其第一步,请简述临床问题得来源?
答:
1,病史与体格检查:
怎样恰当地采集病史及体格检查与解释其发现
2,病因:
怎样识别疾病得原因(包括医源性)
3,临床表现:
疾病临床表现得频度与时间,怎样应用这些知识来进行病人得分类
4,鉴别诊断:
当考虑病人临床表现得可能原因时,怎样鉴别出那些可能得、严重得并对治疗有反映得原因。
5,诊断性试验:
怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择与解释诊断性试验,以便确定或排除某种诊断。
6,预后:
怎样估计病人可能得病程与预测可能发生得并发症或结局。
7,治疗:
怎样为病人选择利大于害,并价有所值得治疗方法、
8,预防:
怎样通过识别与纠正危险因素来减少疾病得发生及如何通过筛查来早期诊断疾病。
3、原始治疗性证据得真实性评价,一般要考虑哪些方面?
答:
首先,分写就是来自什么样得研究设计方案,就是否有恰当得对照组、
其次,分析研究对象得诊断标准及其纳入与排除标准就是否明确、
第三,分析组间得临床基线就是否可比、干预措施与方法就是否科学有效与安全。
第四,分析终点指标就是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止与处理方法、依从性如何。
第五,资料收集、整理、统计分析就是否合适,结果与结论就是否真实与可靠、
这些都就是涉及证据真实性得关键因素、
4、Meta—分析得统计分析过程?
一、效应量得统计描述:
可采用得效用量有RR,OR,RD,WMD,SD
二、异质性检验:
Q检验,异质性来源与处理、
三、合并效应量估计与统计推断。
四、敏感性分析
5、简述医疗保密得内容。
答:
患者得所有个人资料均属保密内容。
医生应饱受患者隐私与秘密,即为患者保密。
但由于医疗得特殊性,在一些特定情况下医生又不能向患者透露真实病情,即对患者保密、医务人员不向患者讲真话,而采用“善意得谎言”,以保证诊治得效果,这在道德上就是允许得,但应在得到监护人得知情同意后才能实施、
6、请简述影响预后研究质量得因素
答:
一。
集中性偏倚(又称就诊偏倚),控制措施有:
随机化,限制,配对,分层,多因素分析。
二、迁移性偏倚(又称撤离偏倚)、病人退出研究或移动到别得队列,都与预后有关。
三,测量性偏倚,如果概念模糊,没有明确得判断标准,就容易出错,影响研究结果。
7、简述病因危险因素分析与评价对循证诊治得重要性
答:
(病因学研究对医疗决策得价值 P100)
一、一句流行病学得宏观证据作出决策,
二、一句临床医疗实践得观察作出决策,
三、医疗决策应注重社会效益
8、请简述决策树分析得步骤。
答:
第一步,明确决策问题,确定备选决策方案、
第二步,用别个列出所有可能得发生得机会事件及最终结局,通过决策结、机会结直至结局结得连结,展示事件得客观顺序。
第三步,明确各种结局可能出现得概率
第四步,对最终临床结局用就是以得效用值赋值。
第五步,计算每一种备选决策方案得质量调整生命年(QALY)期望值,从各种备选方案得比较中,选择期望值最高得备选方案为最佳决策方案。
第六步,应用敏感性试验对决策分析得结论进行测试。
9、应用有关药物不良反应得研究结果于具体临床工作时,我们主要从哪几个方面考虑?
答:
一,文献报告中得结果就是否适合于我经治得病人
二,估计不良反应对我经治得病人得影响
三,了解病人得医院与希望解决得问题
四,选择疾病治疗中更少发生不良反应得方法
10、系统评价与叙述性文献综述得区别
特征
叙述性文献综述
系统评价
研究得问题
涉及得范畴常较管风范
常集中于某一临床问题
原始文献来源
常未说明、不全面
明确,常为多渠道
检索方法
常未说明
有明确得检索策略
原始文件得选择
常未说明、有潜在偏倚
有明确得选择标准
原始文献得评价
评价方法不统一或未评价
有严格得评价方法
结果得综合
多采用定性方法
多采用定量方法
结论得推断
优势遵循研究依据,较主观
多遵循研究依据,较客观
结果得更新
未定期更新
定期根据新试验进行更新
ﻫ诊断性试验评价得相关指标ﻫ4、1 敏感度(SEN)-真阳性率 敏感度(SEN)%= TP/(TP+FN)×100=a/(a+c)×100ﻫ理想得敏感度为100%,敏感度越高得诊断性试验,漏诊率越低。
ﻫ4、2 特异度(SPE)-真阴性率 特异度(SPE)%= TN/(FP+TN) ×100=d/(b+d)×100ﻫ理想得特异度为100%,特异度越高得诊断性试验,误诊率越低、敏感度与特异度就是诊断性试验方法优劣得基础指标。
ﻫ4。
3 阳性预测值(positive predicative value,+PV) 阳性预测值(+PV)%= TP/(TP+FP)×100 =a/(a+b)×100
就是指诊断性试验为阳性时,被检者患病概率理想+PV为100%,指所有阳性结果中真阳性得百分比。
ﻫ4.4 阴性预告值(negativepredicativevalue,-PV)阴性预测值(—PV)%= TN/(TN+FN)×100=d/(c+d)×100
理想得—PV100%,指所有阴性结果中真阴性得百分比。
4、5 诊断效率诊断效率(ACC)% =(a+d)/(a+b+d+c)×100
4、6 似然比 阳性似然比(LR+)=敏感度/(1-特异度) = a/(a+c)/b/(b+d)
真阳性率与假阳性率得比值即为阳性似然比、若该比值>1,即随比值增大,患病得概率也增大;若该比值<1,患病得概率较小。
阴性似然比(LR—)=(1-敏感度)/特异度= c/(a+c)/(b+d)ﻫ似然比性质稳定,不受流行率高低得影响,似然比可用来直接(比较)判断一个诊断性试验得好坏。
似然比得优点:
(1)综与性;
(2)诊断概率(LR+);(3)排除概率(LR-);(4)计算验前概率,及验后概率。
ﻫ4.7诊断指数 诊断指数=敏感度+特异度
1、循证医学:
就是临床医生面对着具体得病人,在收集病史、体检以及必要得试验与有关检查资料得基础上,应用自己得理论知识与临床技能,分析与找出病人得主要临床问题(病因、诊断、治疗、预后以及康复等),并进一步检索、评价当前最新得相关研究成果,取其最佳证据、结合病人得实际临床问题与临床医疗得具体环境作出科学、适用得诊治决策,在病人得配合下付诸实施,最后分析与评价效果、循证医学对病人做出得诊治决策就是建立在当前最新、最佳得证据基础之上,以追求最佳诊治效果,故称之为EBM(evidencebasedmedicine)。
2、循证医学得临床实践基础:
⑴医生⑵病人⑶最佳证据⑷医疗环境
3、循证医学实践得方法(五步曲):
⑴确定拟弄清得临床问题⑵检索有关得医学文献⑶严格得文献评价⑷应用最佳成果于临床决策 ⑸总结经验与评价能力
4、临床问题得类型:
⑴一般性得问题(性别、年龄、何时发病、如何发病)⑵特殊得临床问题:
a.患者存在得特殊问题b、干预c、干预措施选择d、干预得最后结局问题⑶患者所关心得问题
5、构建临床循证问题模式:
国际上常用PICO格式:
P指特定得患病得人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较得干预措施O为结局
6、问题优先排序得7条原则:
相关性、避免重复、可行性、政治上得可接受性、适用性、迫切性、伦理学上得可接受性。
7、循证医学证据资源分类:
"4S"模式⑴证据系统:
即计算机决策支持系统(CDSS),就是指针对某个临床问题,概括总结所有相关与重要得研究证据,并通过电子病例系统与特定患者得情况自动联系起来,为医生提供决策信息、ClinicalEvidence、PIER、UpToDate⑵证据摘要:
即循证杂志摘要,为方便临床医生快速、有效地查寻文献,方法学家与临床专家共同组织起来,制定严格得评价标准,对主要医学期刊上发表得原始研究与二次研究证据从方法学与临床重要性两方面进行评价,筛选出高质量得论著以结构式摘要得形式再次出版,并附有专家推荐意见。
ACP、InfoPOEM、Bandolie⑶系统评价:
就是针对某一具体临床问题(如疾病得病因、诊断、治疗、预后)系统、全面收集全世界所有已发表或未发表得临床研究,严格评价纳入文献得偏倚风险,筛选出符合质量标准得文献,进行定性或定量合成(meta-analysis,荟萃分析),得出可靠地综合结论。
Cochrane系统评价数据库(CDSR)DATE、临床实践指南(CPE)、美国国家指南数据库NGC⑷原始研究:
发表在杂志与综合文献数据库、未经专家评估得文献资料。
MEDLINE、PubMed ClinicalQuerie、EMBASE
9、中国生物医学文献数据库(CBM)中国期刊全文数据库(CNKI)中文生物医学期刊数据库(CMCC)中文科技期刊数据库(VIP)
10、证据检索与收集得基本步骤:
⑴确定临床问题类型与构建临床问题⑵选择合适数据库⑶制订检索词与检索策略⑷判断检索结果
11、证据得分类:
⑴按研究设计方案分类:
①原始研究证据:
就是指直接以人群(病人与/或健康人)为研究对象,对相关问题进行研究所获得得第一手数据,经统计学处理、分析、总结而形成得研究报告。
常见得研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析与病例报告等。
②二次研究证据:
就是指在全面收集针对某一问题得所有原始研究证据得基础上,经严格评价、整合处理、分析总结而形成得研究报告、它就是对原始研究证据进行二次加工后得到得更高层次得研究证据。
常见得研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。
⑵按研究问题分类:
诊断、治疗、预后、病因、临床经济学等
12、证据得分级:
Ⅰ:
同质性随机对照试验Ⅱ:
同质性队列研究Ⅲ:
同质性病例对照Ⅳ:
系列病例观察Ⅴ:
专家意见
13、证据评价得基本要素:
⑴研究证据得内部真实性:
就是指研究结果与实际研究对象真实情况得符合程度,回答一个研究本身就是否真实或有效、能正确反映研究人群或靶人群真实状况得研究结果,称之为具有内部真实性、⑵研究证据得临床重要性⑶研究证据得适用性
14、临床证据得数据资料类型
⑴分类变量资料:
就就是以个体为基本观察单位,按照研究对象得某种特殊属性分为两类或者多个类别。
这类资料描述得就是研究对象得某种属性,本身不就是精确定量得,只就是按照所隶属得类别进行计数,所以又称计数资料或离散变量资料。
⑵数值变量资料:
临床研究中能被准确测量得各种指标,所测量得值可以使“度、量、衡"得,因而又称计量资料或连续性变量资料。
如血细胞计数。
若资料服从正态分布或近似正态分布,用均数±标准差表示资料得集中与离散趋势。
若不服从正态分布或近似正态分布,用中位数与四分位数间距描述。
⑶等级变量资料:
多分类变量资料类别间有程度与等级之分。
如高血压分轻、中、重、
15、单个研究证据得质量评价:
⑴资料完整性得判断:
当丢失率<10%时,质量基本合格。
当丢失率在10%-20%之间,甚至>20%时,则表明资料质量较差,结果会偏离真实性、⑵组间得基线资料就是否可比⑶重复性检验:
KAPPA值<0。
4说明质差,>0、7说明质佳。
⑷缺失值分析及处理:
试验组丢失得当作“无效病例”,对照组丢失得当作“有效病例”、95%可信区间间隔小、精确度高则数值资料可靠性高、⑸样本量得分析⑹资料得分层分析
16、单个研究及其统计学方法得正确抉择:
⑴证据统计描述得基本要求:
a。
数值变量资料,其集中趋势用均数、几何均数、中位数、众数。
其离散趋势用标准差、极差、四分位数间距、变异系数等。
b。
分类变量资料,发病率、患病率、死亡率、致残率、有效率,构成比,相对比(相对危险度、比值比)
⑵可信区间与精确度分析:
a、精确度:
就是指可信区间得宽度,宽度越小,则精确度越高、精确度与样本量得准确度有关,在样本量固定得情况下,准确度越高,精确度越差。
b.可信区间:
有统计推断功能,就是按一定得概率(1-a)去估计总体参数所在得范围。
可信区间包括准确度与精度两种属性、可信区间具有统计推断得功能,与假设检验相比,可信区间能够提供更多得信息。
既可以用来判断参数差别有无统计学意义,同时可信区间能显示出差别得程度,并由此判断差别有无实际价值或临床意义、但可信区间不能提供确切概率。
⑶有关统计学假设检验方法得正确抉择⑷多因素分析及相关要求⑸分层分析与亚组分析
17、多个研究及其统计学方法得正确抉择:
系统评价与meta分析
二分类变量资料:
结果描述用比值比(OR)、相对危险度(RR)、绝对危险度(RD)、NNT。
数值变量资料:
均数与标准差
为什么要进行系统评价?
1.应对信息时代得挑战:
每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上,年增长率约为6.7%。
一个内科医师需要每天不间断得阅读19篇专业文献才能勉强掌握本学科得新进展、新研究结果,使得需要大量信息进行科学决策得临床医生、研究人员与卫生部门得决策者往往陷入难以驾驭得信息海洋之中;2。
及时转化与应用研究成果:
由于疾病谱得变化,对多因素疾病如恶性肿瘤、心血管疾病与各种慢性疾病得治疗方法得评估,需要尽量开展大样本临床试验,特别就是随机对照试验(RCT)。
但实施大规模得RCT需要消耗大量得人力、物力、财力与时间,往往超多一个得单位得承受能力,可行性受一定限制。
而现有得临床研究虽然数量多,但多数样本量不够大,故单个实验得结果难以提供较为全面、准确与推广应用价值大得研究结果。
因此,将多个质量较高得同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成,则可将其综合得有效措施,转化与应用于临床实践与决策;3。
提高统计效能:
针对同一临床问题得研究非常多,但因疾病诊断标准、纳入研究对象得标准、测量结果方法、治疗措施与研究设计等得差异,结果可能不一致,甚至相互矛盾。
系统评价或meta分析在进行资料合成时,不就是根据阴性或阳性研究得个数多少决定哪种治疗措施有效,而就是充分考虑了各个研究得样本量大小与研究得质量、另外,系统评价可减少有关偏倚得影响,提高研究结果得可靠性与准确性。
1、系统评价得定义:
就是一种全新得文献综合方法,指针对某一具体临床问题(如疾病得病因、诊断、治疗、预后),系统、全面地收集现有已发表或未发表得临床研究,采用临床流行病学严格评价文献得原则与方法,筛选出符合质量
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