河南省医疗机构第一类和第二类放射性药品使用许可承诺书.docx
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河南省医疗机构第一类和第二类放射性药品使用许可承诺书.docx
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河南省医疗机构第一类和第二类放射性药品使用许可承诺书
医疗机构第一类和第二类放射性药品
使用许可承诺书
承诺单位(盖章)
申请许可证类别
申请日期年月日
河南省食品药品监督管理局制
填表需知
1、请用正楷书写或打字填写本表,一式两份。
字迹不清,填写项目不全恕不受理。
2、承诺书内“使用放射性药品科(室)主要情况”栏以科(室)为单位分别填写。
如一家医疗机构的使用放射性药品科(室)超过两个时,可复印此页使用。
3、承诺书内所填各栏空格如不够可另附纸。
4、承诺单位对本表内所填写的相关内容的真实性负责,并对放射性药品使用的安全性负全责。
医疗机构名称
住所(注册地址)
医疗机构类别
使用放药科(室)地址
邮编
法人代表人
电话
分管院长
电话
联系人
电话
使用放药科(室)名称
使用放药类别
科(室)联系电话
医
疗
机
构
自
查
情
况
法定代表人或院长签字:
年月日(公章)
使用放射性药品科(室)主要情况
(一)
使用科(室)名称
使用放药类别
负
责
人
姓名
年龄
职务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
电话
手机
姓名
年龄
职务
技术职称
学历学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
电话
手机
人员情况
主任医师(人)
副主任医师(人)
主治医师(人)
医师(人)
药师(人)
技师(人)
人员培训情况
科(室)总面积(M2)
制剂配制室面积(M2)
质检室面积(M2)
检验、诊断、病房面积(M2)
放
射
性
药
品
使
用
情
况
药品名称
使用(配制、研制)方式
药品名称
使用(配制、研制)方式
例如:
碘[131I]化钠口服溶液
口服
邻碘[131I]马尿酸钠注射液
注射
锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐注射液
注射
配
制
设
备
仪
器
质
检
仪
器
使用放射性药品科(室)主要情况
(二)
使用科(室)名称
使用放药类别
负
责
人
姓名
年龄
职务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
电话
手机
姓名
年龄
职务
技术职称
学历
学位
全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
电话
手机
人员情况
主任医师(人)
副主任医师(人)
主治医师(人)
医师(人)
药师(人)
技师(人)
人员培训情况
科(室)总面积(M2)
制剂配制室面积(M2)
质检室面积(M2)
检验、诊断、病房面积(M2)
放
射
性
药
品
使
用
情
况
药品名称
使用(配制、研制)方式
药品名称
使用(配制、研制)方式
配
制
设
备
仪
器
质
检
仪
器
医
疗
机
构
承
诺
郑重承诺:
我单位已认真全面学习和理解了《放射性药品管理办法》,知悉放射性药品使用许可类别分类规则。
按照放射性药品管理的相关规定,并围绕使用放射性药品质量和安全,配备了与医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员,配置了相应的设施、设备和仪器,建立了相应的管理制度和保证制度有运行的工作机制,符合国家有关放射性同位素安全和防护的规定,已具备放射性药品使用资格要求,保证在许可类别范围内使用放射性药品。
如有违反《放射性药品管理办法》,或者在放射性药品使用过程中存在不符合相关规定的行为,由我院承担全部责任。
法定代表人或院长签字:
使用放射性药品科(室)负责人签字:
年月日(医疗机构公章)
卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》正副本复印件粘贴处:
卫生行政部门核发的《放射诊疗许可证》复印件粘贴处
环境保护部门出具的环境影响评价批文或认可文书复印件粘贴处:
《辐射安全许可证》复印件粘贴处:
许可证编号:
核发日期:
备注:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 河南省 医疗机构 一类 第二 放射性 药品 使用 许可 承诺书
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