章次公运用附子经验的探讨.docx

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章次公运用附子经验的探讨

章次公运用附子经验的探讨

读完《章次公医案》后，掩卷深思，觉得章次公先生在临证中，擅于运用附子。

据初步统计，《章次公医案》中使用附子者141案，占全部医案723案的20%。

所用病种包括：

内科的感冒、湿温、暑温、温热、温疫、咳喘、肺痨、血证、胸痹、头痛、肝风、肝阳、痹证、腰痛、胃痛、泄泻、痢疾、肿胀、失眠、虚劳、疟疾、黄疸、疝气，妇科之月经不调、痛经、崩漏、胎前、产后，儿科之温病、惊厥、麻疹、泄利，外科之流注、阑尾炎、腹膜炎等，涉及内、外、妇、儿诸科，病种达35种之多充分发挥了附子一药多用的作用。

对其运用附子的经验探讨如下：

1、助阳散寒

张元素说附子“大辛大热，气厚微薄，可升可降，阳中之阴，浮中有沉，无所不至。

”章氏用附子配伍不同的药物，用以驱逐表里之寒。

1.1、助阳解表章氏用附子解在表之寒，用于治疗阳虚感冒。

其经验是无汗配麻黄，以麻黄细辛附子汤为基础；有汗配桂枝，以桂枝加附子汤为基础，扶阳解表。

感冒案

（1）：

女，形寒骨楚，一身拘急不舒，此风寒外束之象；胸闷，喜太息，舌前光红，虽渴欲冷饮，而脉不见洪大，仍见温散。

麻黄2g，荆芥5g，紫苏叶6g，川芎5g，枳实9g，神曲9g，全栝楼12g，晚蚕沙9g，杏仁泥12g，甘草3。

二诊：

药后渴喜冷饮转为思沸饮，此露真寒之本质矣。

可见胸闷，喜太息与两脉软数，皆寒为之也。

生麻黄3g，炮附片5g，细辛3g，白芷9g，羌活6g，毕澄茄9g，晚蚕沙9g，生姜5g。

二诊病机明朗，遂投以麻黄附子细辛汤加味治之。

对于感冒风寒汗出而冷者，则用桂枝加附子汤治疗。

感冒案

（2）：

男，老年人各部机能皆形衰减，稍有感冒，遂困惫异常，冷汗如渖。

与桂枝汤加附子，咳加紫菀、苔腻加草果。

方用桂枝5g，炮附子5g，白芥子5g，杭芍12g，炙紫菀9g，煨草果6g，粉草3g，羌活6g，桑寄生12g，香白芷9g，生姜5g，大枣10g。

其运用附子治感冒完全取法于张仲景，又不拘泥于仲景方，能够针对具体病人的情况灵活加减，故能效如桴鼓。

1.2、驱上中下三焦之寒。

《本草正义》记载附子“外则达皮毛而出表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络、诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。

”因此，章氏除用附子助阳解表以除表寒外，已用于除内脏上、中、下三焦之寒。

1.2.1、散三焦之寒治肺寒咳喘。

例：

咳喘案。

女，肺主皮毛，咳喘而恶寒特甚；肝失调达，因拂逆而右胁作痛。

炮附子4.5g，醋炒柴胡4.5g，北细辛1.8g，旋覆花9g，青皮6g，白芍9g。

1.2.2、温散中焦之寒主要用于胃寒泛酸证、胃寒脘痛证以及心下痞证。

例1：

胃痛案。

男，二诊：

非溃疡性疾患，以吐酸为主症者，附子粳米汤、吴茱萸汤皆其选也。

炮附子9g，吴茱萸2.4g，半夏12g，党参12g，炙甘草2.4g，粳米12g，生姜3g，大枣10g。

此例为胃寒泛酸证。

以附子、吴茱萸温胃散寒，不治酸而酸自止。

例2：

胃痛案。

女，离药则胃部依然攻筑上下作痛，此气体也。

阿魏9g，附块9g，荜茇9g，川芎9g，当归9g，黑丑、白丑各9g，五灵脂15g，沉香曲12g，延胡索12g，甘松6g，川朴3g，莱菔子9g。

此为胃寒脘痛证，寒则气凝而不通，不通则痛。

用附子散寒凝，配行气和血之品，寒凝得散，气血流畅，则疼痛自止。

例3：

胃痛案。

男，进芳香挥发之属，心下痞满者，自觉有攻筑之状，大便秘结，此五泻心汤之一也。

炮附块6g，姜川连1.2g，乌药9g，生枳实9g，蓬莪术9g，熟锦纹9g，炒黄芩5g，槟榔9g，莱菔子9g，谷芽麦芽各9g。

心下痞乃寒热互结之邪，单用芳香之品，但升无降，故无效。

本方取附、姜、乌药之辛，芩、连、大黄之苦降，清者得升，浊者得降，寒热上下分消，痞满可除。

1.2.3、散下焦之寒章氏主要用于寒凝痛经。

例：

痛经案。

女，经将行，腹必痛，量多更痛。

炮附块4.5g，全当归9g，川断肉9g，金毛脊9g，菟丝子9g，生艾叶9g，延胡索9g，生麻黄4.5g，全蝎3g。

本案为寒凝留瘀而致。

章氏经验是以附子配麻黄散寒解痉，加全蝎镇痛。

2、温经止痛

祖国医学认为“不通则痛”，“通则不痛”。

附子辛温走窜，可温通经脉而止痛。

章先生用附子温经止痛主要有三个方面：

痹证案

（1）：

男，先是颈项酸楚，而后关节疼痛，天气阴寒，所苦益甚。

生麻黄9g，川桂枝6g，独活9g，西河柳30g，细辛4.5g，炮附块9g，白芷9g，川芎6g。

先生认为麻黄、西河柳含有水杨酸，可祛风湿，故用附子温经止痛，配大剂量之麻黄与西河柳散寒温经止痛。

二诊“痛大定”。

去附子，用祛风湿之品收功。

可见附子在此方中，重点在于止痛。

痹证案

（2）：

男，左臂经脉疼痛，上及肩胛，下达肘部。

五十以后有之，多属血虚不能营养经脉。

附块6g，川芎9g，羌独活各9g，当归9g，秦艽9g，海风藤9g，防风9g，细辛2.4g，鸡血藤12g，桑枝15g，豨莶草12g。

亦有配补肾之品的。

其次，还可用于神经痛。

腰痛案：

男，久坐则腰痛如折，多走则腰酸难禁，行走太快则跌。

西医诊断为坐骨神经痛。

附块9g，丹皮18g，当归18g，全蝎6g，臭梧桐12g，小金丹2粒（每服1粒）。

再次，还可用于头风，取附子辛窜上行而止痛。

头痛案：

女，头痛达10年之久。

作辍无常，痛剧则呕吐频作，彻夜不寐，痛苦不可名状。

治风先治血，古有明训，但追风通络之品仍不可少。

炮附块30g，全当归30g，大川芎18g，大蜈蚣18g，炙全蝎18g，制半夏18g，绵黄芪30g，炒枣仁18g，茯苓18g，生白术18g。

上药共研细末，3次/d，每服3g，饭后服。

另外，尚可用于内脏寒凝气滞之疼痛，如胃寒脘痛、寒凝胞宫之痛经，例案见前。

现代药理学亦证明，附子确有镇痛作用。

3、强心救急

《本草经读》说附子为“回阳救逆之第一品”，章先生多用附子强心救急，用于热病过程中热毒伤及心脏，以及杂病过程中气随血脱、阳随液亡，出现厥脱之危时。

在热病过程中，章先生突破了一定到阳亡液脱大汗淋漓时方用附子的惯例，凡见脉来忽数，或极细极软，或面色黄晦黯淡，神疲迷蒙，或体温骤降，汗多而冷者，即用附子。

见微知著，防止发展到阳亡的地步。

温热案：

男，体弱之人，而病及严重之温邪，缠绵时日，正气更伤。

今二候终了，转入极期，高热不退，耳聋、谵语，脉微欲绝，此生死关键系焉。

夫正气旺则生，衰竭则死。

纯用清温开泄，祸不旋踵。

昔张景岳治京师一少年，舌焦神愦，以大剂温补回生，有其书在。

炮附块9g，连翘15g，郁金4.5g，鲜石菖蒲30g，鲜生地30g，党参12g，麦冬15g，五味子9g，黑大豆30g（煎汤代水）。

本例高热而脉微欲绝，以心阳受伤不能鼓脉，故以附子配生脉散强心复脉；高热不退，阴液受伤，不能上奉而耳聋，故配大剂生地补津；窍闭神昏，故用菖蒲、郁金开窍。

热势较盛，深入营血，气血两燔，可与石膏、至宝丹，或牛黄抱龙丸同服。

（儿科）麻疹案：

男，麻疹将回之际，看护失当，变证蜂起，今高热不退，气急鼻煽，而面色灰败。

生麻黄2.4g，生石膏15g，鲜生地18g，石菖蒲6g，炮附块5g，远志5g，炙紫菀9g，胆星6g，连翘12g，甘草1.5g，杏仁泥15g，牛黄抱龙丸1粒（化服）。

本例高热、气急鼻煽，说明邪热亢盛；面色灰败，又露出脱象，故用附子配石膏等。

一方面泄热祛痰开肺，一方面强心救逆。

在杂病中用附子强心固脱，章先生主要用于大出血、严重泄痢有厥脱之证者。

崩漏案：

女，面容与舌皆呈严重贫血，此交行经大量如冲，以致发生脑贫血而厥。

炮附片6g，苎麻根12g，潞党参9g，熟地18g，生黄芪9g，生艾叶6g，仙鹤草18g，炮姜炭3g，肉桂末1.2g，（分2次吞），生阿胶24g（烊化）。

痢疾案：

女，下腹痛颇剧，汗多肤冷，呕恶频频，舌红，脉沉细。

次数者乃为痢疾所忌，高年有此，虚脱之变，指顾间耳。

炮附片9g，潞党参9g，全当归9g，杭白芍12g，杏仁18g，元胡9g，马齿苋9g，苦参片4.5g，旋覆花9g（包），伏龙肝90g（煎汤代水）。

（儿科）泄痢案：

男，泄泻次数少，但经过一星期之久，四肢厥冷，已属严重，何况又见高热，而脉沉细，心力大衰，非温药不能拨乱反正。

潞党参12g，生白术9g，炮姜炭3g，炮附块9g，炙甘草3g，扁豆衣9g，绿升麻3g，陈红茶6g，焦六曲9g，川连1.8g。

4、安神镇惊

失眠、惊厥多属热证实证，但亦有属于阳虚不运，虚阳外扰者。

章氏于此多采用附子运阳化湿，或温阳潜镇之法。

失眠案。

女，病失眠已久，最近时时作哕，苔白腻满布。

因其以往叠用滋阴安神无效，《内经》有云：

“胃不和则卧不安”，当先从治胃入手。

炮附块9g，大川芎9g，姜半夏24g，北秫米12g，香干松9g，炙甘草3g，肉桂末1.8g（分3次吞）。

（儿科）惊厥案：

男，受惊，入寐惊惕，因汗多而小便少，手足不温，予温潜法，此徐小圃法也。

淡附片5g，杭白芍9g（炒），云苓9g，煅牡蛎18g（先煎），灵磁石12g（先煎），生白术9g，山萸肉6g，浮小麦9g，细辛1.8g，淡干姜2.4中g，炙甘草3g，肉豆蔻5g。

按：

此两案一为失眠，一为惊惕，均用附子温阳。

“失眠案”配和胃化痰的半夏秫米汤，“惊厥案”配重镇的牡蛎及磁石，盖因病机不同也。

前者苔白腻，作哕，是中阳不振，痰湿为患也；后者因惊惕汗多，是阳气浮越也。

章氏认为有些失眠患者，单纯用安神药效果不佳时，适当加入桂、附之类兴奋药，每可取效。

《章次公医案》失眠共8案，其中四案加用了附子。

这个经验是值得吸取的。

5、温阳补虚

凡阳气虚损者，章氏均用附子以温阳。

现举二案为例。

肺痨案：

女，肺结核如见面浮足肿，表示心脏衰弱，例属难治，加以肌热恶汗，表示毒素弥漫，除甘温外无别法。

附块4.5g，黄芪9g，白术12g，山药12g，巴戟天9g，炮姜1.2g，当归9g，山萸肉9g，肉豆蔻6g，益智仁9g，甘草4.5g。

肿胀案：

男，因心脏衰弱而水肿，因肿而心脏更衰，往年白昼肿入夜消，今则浸寻益肿不消。

如不积极治疗，将来肿势弥漫于腰部即难根治矣。

熟地18g，山药9g，肉桂0.9g（分2次吞），炮附块6g，山萸肉9g，丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，破故纸9g，葫芦瓢18g。

笔者用附子的经验为：

止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至240克，必久煎至少半小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒。

　　延伸阅读

　　古今医案摘录

　　吐血——四逆汤（郑钦安医案）

　　清末光绪年间，成都知府朱大人之妻患吐血病一年余，诸药无效，诸医束手。

延郑氏来府诊视。

诊见：

病人面色苍白，虽是夏至季节，床上仍铺毛毡，盖丝绵大被，十分怕冷。

舌质淡红，舌苔白腻。

　　处方：

炙附子120克，炮干姜120克，炙甘草60克。

　　朱知府看方后瞠目结舌，此方干姜、附子均是大热之药，且量大超常，治此等呕血重症，焉有不惊之理。

孰料病人服药后自觉周身凉爽，胸口舒畅，吐血竟然止住，且食稀饭两小碗。

病人坦途，由此而愈（《中医火神派医案全解》）。

　　郑钦安把血证分为阴阳两纲，称之为“阴火”和“阳火”。

以其多年经验，认为阴火引起的血证远多于阳火，“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二”。

本案可见一斑。

　　重用附子治糖尿病胃瘫（病历摘要）

　　高某，女，38岁。

2008年4月28日初诊。

因反复恶心呕吐5年，1型糖尿病史12年就诊。

2002年开始出现恶心呕吐，并诱发多次酮症酸中毒，胃镜检查为“胃瘫”，予胰岛素泵治疗，血糖控制尚可。

就诊时症见：

恶心呕吐，晨起尤甚，腹痛腹泻，泛酸，嗳气味臭，无烧心，纳眠差。

舌淡，苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩。

　　西医诊断：

糖尿病胃瘫。

中医诊断：

消渴，呕吐，腹泻。

　　中医辨证：

中焦虚寒，胃虚气逆。

治法：

温中降逆止呕。

　　处方：

附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。

淡附片30克（先煎8小时），干姜30克，云苓60克，苏叶梗各9克，黄连15克（单包），白芍30克，炙甘草15克，红参15克（单煎兑入），清半夏15克。

　　2008年5月