诊疗常规胆道外科.docx
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诊疗常规胆道外科
胆道外科诊疗常规
一、阻塞性黄疸入院处理常规
1、入院初步处理:
低脂软饭
VitC0.2口服tid
复合VitB2片口服tid
VitK38mg肌注qd
2、入院检查:
(一周内在门诊检查过的项目可以不查)
血、尿、粪常规+OB
血型
凝血项
血生化全套
血蛋白电泳
血HBV两对半,如为小三阳或大三阳,查HBV-DNA
血HCV抗体
血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5
免疫五项
自身抗体全套
全胸片
心电图,心脏超声(年龄>60岁)
肺功能(年龄>60岁)
上消化道钡餐(考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者)
腹部B超(肝、胆、胰、脾)
腹部MRI+MRCP
3、入院后进一步处理:
1)各种保肝支持治疗同肝脏外科常规
2)TB>300μmol/l,B超发现肝内胆管扩张,行PTCD
引流2周后,复查肝功能正常,考虑手术。
二、阻塞性黄疸围手术期处理常规
1、术前准备
1)完善术前各项检查(整理好各项检查结果)
2)术前讨论记录
3)术前小结
4)用血申请单(到血库办理)
5)病理申请单
6)术中快速病理申请单(可能或肯定胆管癌时)
7)术中B超申请单(可能或肯定切肝时)
8)术前医嘱:
××日×时在全麻下行胆总管探查术
备皮
备血:
800ml,血浆,400ml;可能切肝时按肝脏术前要求备血。
备胆道镜
备60%泛影普安20ml,术中造影用
青霉素皮试
奴夫卡因皮试
碘过敏实验
术前晚肥皂水灌肠1次
术晨禁食、水
术晨置胃管
吗啡10mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟
罗氏芬2g静脉推注术中用(麻醉诱导前)
洛塞克40mg静脉推注术中用
10)手术通知单:
准备框架拉钩
胆道器械
肝血流阻断带
氩气电刀(长柄),电凝剪
术中B超探头(必要时)
11)手术前谈话:
(内容)
术中、术后出血、胆漏,损伤,必要时须再次手术
术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死
术后胆道狭窄,结石(或肿瘤)复发
术后肝功能衰竭(黄疸、腹水、肝性脑病等)
术后肾脏、心、肺功能衰竭
术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成(针对老年患者)
拔除胆道引流管后胆漏,胆汁性腹膜炎
2、术后处理
1)年龄>70岁,术中血液动力学不稳定,送ICU
2)生命体征监测:
手术当日P、Bp、SaO2qh,心电监护(必要时)
术后1~2日P、Bp、SaO2q4~6h
术后平稳,4日后停测(高血压患者,改为2次/日)
3)记24小时尿量手术当日~术后3日;如伴发肾功能异常或腹水,继续纪录。
4)测血糖:
手术当日q6h(若有糖尿病q4h);若无血糖异常增高,三日后停测
5)胃肠减压:
手术后2~3日拔除
6)吸氧3日,流量4L
7)升压药:
同肝脏诊疗常规
8)胰岛素:
同肝脏诊疗常规
9)补液和电解质:
液体量:
2000ml~2500ml/日(体重>70kg,可3000ml/日)
钠:
氯化钠5~9g/日
钾:
氯化钾4~5g/日加入补液中
镁:
硫酸镁20ml/日加入补液中
10)抗感染:
一般胆道手术:
强力阿莫仙2.4g3次/日静脉滴注
肝门胆管癌手术:
特治星4.5g3次/日+灭滴灵静脉滴注
若体温正常,术后7~9日停药
11)保肝治疗:
①一般胆道手术:
不需特殊保肝治疗
②肝门胆管癌手术:
⏹凯西莱0.21次/日,根据复查的肝功能结果调整
⏹白蛋白10g2次/日常规用3天,根据复查的肝功能结果调整
⏹INR>2.0,新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注1~2次/日
⏹TB>40μmol/l:
苦黄60ml静脉滴注1次/日
⏹支链氨基酸250ml静脉滴注1~2次/日
⏹维生素:
水乐维他1支静脉滴注1次/日
⏹脂肪乳剂250ml+格力弗斯1支+维他利匹特1支
12)制酸剂:
术后当日~术后三日NS100ml+高舒达20mg/ivbid
或NS100ml+洛塞克40mg/ivqd
术后三日:
高舒达20mg口服bid
或洛塞克20mg口服qd
13)雾化吸入:
NS2ml+沐舒坦15mg雾化吸入qd×3天
14)禁食,肠鸣音正常后予低脂半流
肛门排气后恢复低脂软食,开塞露2支或杜密克30ml通便
15)术后复查:
1一般胆道手术:
3日后复查:
血、尿、凝血项、生化全套一次
1周后复查:
血、尿、粪常规+OB、凝血项、生化全套一次
B超一次
2肝门胆管癌手术:
生化全套,血常规:
术后1~3日,每日复查:
在院期间每隔3日复查1次
凝血项:
术后1日,复查
若有异常及时复查
肿瘤标志物:
术后1周,复查
出院前复查
B超或CT:
术后1周,复查
在院期间若有问题及时检查
出院前复查
16)腹腔引流管:
记腹腔引流液量
若引流量<50ml/日颜色淡术后4~5日拔除
若有肝脏切除,按肝脏外科常规执行
17)胆道引流管:
记引流量;
1周后造影,无异常抬高2日后夹闭
1月后来院拔管
若为胆道支架管,3~4月后来院拔管
附:
胆道引流管拔管常规:
●造影证实无胆道梗阻和残余结石
●向病人和家属解释可能发生的情况及处理方法
●准备16#橡皮导尿管一根
●拔管后立刻经窦道放入橡皮导尿管,接引流袋
●观察和处理:
无任何不适症状,引流液<20ml,院内观察2~4小时后拔除导尿管
引流液>20ml,回家观察24小时后来院复诊,根据情况决定拔管
出现腹痛症状,留院观察24小时(必要时可住院)
强力阿莫仙2.4g3次/日静脉滴注
暂时禁食,补液500~1000ml,硫酸镁20ml/日加入补液中
三、急性胆囊,胆管炎诊疗常规
1、入院初步处理:
禁食
胃肠减压
测T、P、R、BP、SaO2
请示普外科住院总医师
2、入院急诊检查:
(24小时内在门诊检查过的项目可以不查)
血常规
凝血项
血电解质
血、尿AMS
血糖
B超(肝胆胰脾)
CT检查(怀疑胰腺炎或夜间无B超检查时)
心电图
3、入院后进一步处理:
由住院总医师安排手术或保守治疗
A.手术治疗
(1)有下列情况之一者,行急诊手术
a.血WBC>20.0×109/L
b.有明确的腹膜炎体征
c.体温>38.0oC
d.能扪及肿大的胆囊
e.B超提示胆囊颈部结石嵌顿
f.B超、CT提示胆总管下端结石伴急性胰腺炎
g.B超、CT提示有腹腔积液
h.有休克表现(收缩压<90mmHg或心率>110bpm)
(2)术前准备
a.有电解质紊乱者,积极纠正,短时内不能完全纠正而又不能延期手术者,请麻醉科急会诊
b.ECG异常者,请内科急会诊,必要时请麻醉科急会诊
c.血糖>10.0mmol/L时,应用胰岛素控制血糖(见肝脏外科诊疗常规)
d.血压<90/60mmHg时,应用多巴胺(见阻塞性黄疸诊疗常规)
e.体温>39℃或出现休克表现:
地塞米松5~20mg,静脉注射
f.术前谈话:
●麻醉意外;术中、术后心、脑血管意外
●根据探察情况决定手术方式,必要时行胆囊造瘘术,胆总管引流术
●术中、术后出血、胆漏,损伤,必要时须再次手术
●术后肝脏、肾脏、心、肺等多脏器功能衰竭
●术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成
●术后再发胆道结石可能
g.送手术通知单
h.手术医嘱:
●即刻在全麻下行剖腹探查术
●备皮
●有感染性休克者备血800ml,血浆400ml;
●青霉素皮试,奴夫卡因皮试,碘过敏试验(需要时)
●置胃管
●吗啡10mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟
●罗氏芬2g静脉推注术中用(麻醉诱导前)
●备60%泛影普安20ml,术中造影用(需要时)
(3)术后处理
a年龄>70岁,术中血液动力学不稳定,送ICU
b生命体征监测:
手术当日P、Bp、SaO2qh×8次后q4h
c术后一日高血压患者改为q8h;如无高血压,停测
d老年患者(年龄>65岁)记24小时尿量(手术当日~术后3日);如伴发肾功能异常或腹水,继续纪录。
e测血糖:
手术当日q6h;若无血糖异常增高,24小时后停测
f胃肠减压:
手术后一日拔除
g若有腹腔引流管:
记腹腔引流液量
若引流量<50ml/日,颜色淡,术后72小时内将引流管拔除
h吸氧1~3日
i补液量:
2000ml~2500ml/日(若病人体重较重,可3000ml/日);电解质:
氯化钠9克、氯化钾3~5克。
j抗感染:
三代头孢菌素
青霉素类或喹诺酮类+灭滴灵
若体温、血象正常,术后五日停药
k若肝功能异常,行保肝治疗(见阻塞性黄疸诊疗常规)
l制酸剂:
(必要时,见阻塞性黄疸诊疗常规)
m激素:
地塞米松5mgivstprn
n雾化吸入:
NS2ml+沐舒坦15mg雾化吸入qd×3天
o禁食,肠鸣音正常后予低脂半流;肛门排气后恢复低脂软食
p三日后查:
血、尿常规、凝血五项、生化全套一次
若有异常,一周后复查
B.保守治疗
(1)适应症:
临床表现轻微,无手术指征
存在手术禁忌症,年龄>80岁、肝功能明显异常、内环境明显紊乱,手术治疗风险大者
有多次胆道手术史
(2)继续胃肠减压
(3)抗炎治疗:
三代头孢;青霉素类或喹诺酮类+甲硝唑
(4)体温>39℃或出现休克表现:
地塞米松5~20mg,静脉注射,
(5)解痉治疗:
654-Ⅱ10~20mg,肌注2~4次/日;
25%MgSO420ml,静脉滴注1次/日
(6)补充水、电解质:
2000ml~2500ml/日(若病人体重较重,可3000ml/日);其中补钠9克、钾3~5克。
(7)制酸剂:
NS100ml+高舒达20mg/ivbid
或NS100ml+洛塞克40mg/ivqd
(8)测BP、P、SaO2q4h,三日后若病情缓解,停测
(9)入院后第一天进一步检查
●血、尿、粪常规+OB
●血型
●凝血项
●血生化全套
●血HBV两对半,如为小三阳或大三阳,查HBV-DNA
●全胸片
(8)治疗1~3日复查血常规、B超、血、尿AMS、生化全套
(9)入院后三日内由本组负责医师查房,有手术指征或保守治疗三日无明显缓解,则转手术治疗。
病情严重者应转ICU。
(10)症状缓解、血象正常、体温正常后停胃肠减压,并逐渐停输液治疗
(11)完全缓解后安排择期手术(视病情缓解后半月~一月)。
胆囊已切除,胆总管内单发小结石,可联系ERCP
四、腹腔镜胆囊切除术诊疗常规
1、入院检查:
(一周内在门诊检查过的项目可以不查)
三大常规
凝血项
生化全套
HbsAg
血型
B超(肝胆胰脾)
ECG
全胸片
2、手术
(1)术前谈话:
i.麻醉意外
ii.术中、术后心、脑血管意外(针对老年患者)
iii.中转开腹手术可能
iv.术中、术后出血、胆漏,损伤,必要时须再次手术
v.术后再发胆道结石可能
(4)手术医嘱:
i.××时在全麻下行腹腔镜胆囊切除术
ii.备皮
iii.青霉素皮试
iv.奴夫卡因皮试
v.碘过敏实验
vi.术晨置胃管
vii.备60%泛影普安20ml,术中造影用
viii.抗生素(三代头孢霉素)术中用(麻醉诱导前)
ix.度冷丁50mg
,阿托品0.5mg肌注术前30分钟
3、术后处理
(1)抗菌素静滴×3天
(2)术后第一天拔除胃管,进水
(3)术后第二天进半流质
(4)术后第三天进软饭,拔除引流管
(5)术后第三天复查血常规、肝功能
(6)术后第四天出院
五、胰十二指肠手术患者诊疗常规
1、入院初步处理:
低脂软饭
VitC0.2口服tid
复合VitB2#口服tid
利加隆140mg口服tid
得每通150mgtid
2、入院检查:
(一周内在门诊检查过的项目可以不查)
血、尿、粪常规+OB
血型
凝血项
血生化全套
血蛋白电泳
病毒标志物:
血HAV抗体
血HBV两对半,如为小三阳或大三阳,查HBV-DNA
血HCV抗体
血HEV抗体
血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5
免疫五项
自身抗体全套
全胸片
ECG
上消化道钡餐(考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者)
腹部B超(肝、胆、胰、脾)
腹部MRI+MRCP
必要时PTC、ERCP
3、入院后进一步处理:
1)若GPT或GOT>100U10%GS500ml
10%KCL10ml
RI12U
ATP40mg
Co-A100Uivgttqd
甘利欣150mg
2)若白蛋白<35g/l白蛋白10givgttqod
白蛋白<30g/l白蛋白20givgttqdX3天,复查肝功能
3)若PT延长3秒以上,新鲜冰冻血浆200mlivgttqod
4)若有腹水:
嘱病人记每日尿量,每日早晨量腹围、称体重
1、低钠饮食、限水<1000ml,持续三天
2、如采用1方案,尿量、腹围、体重无改变或加重,则:
补充白蛋白
氨体舒通20mgtid
双氢克尿噻25mgbid
3、如采用2方案,尿量、腹围、体重无改变或加重,则:
补充白蛋白
速尿20~40mgiv白蛋白输完后st
隔日复查电解质,若有紊乱及时调整
5)若TB>30umol/l:
5%GS250mlivgttqd
思美泰1g
6)VitK38mgimqd或
5%GS500mlivgttqd
VitC3.0
VitB60.2
VitK140mg
7)入院后每周复查:
血、尿、粪常规+OB、凝血五项、生化全套一次
二、阻塞性黄疸手术的处理常规
4、术前准备
9)术中快速病理申请单
10)术中B超申请单
11)术前医嘱:
××日×时在全麻下行剖腹探查术
备皮
备血:
1000ml;冷沉淀10U
青霉素皮试
奴夫卡因皮试
术前晚肥皂水灌肠1次
术晨禁食、水
术晨置胃管
抗生素(三代头孢霉素)术中用(麻醉诱导前)
度冷丁50mg
阿托品0.5mg肌注术前30分钟
10)手术通知单:
准备框架拉钩
凹凸齿镊
胰十二指肠切除器械
11)手术前谈话:
(内容)
麻醉意外
术中、术后心、脑血管意外
术中、术后出血、胆漏、胰漏,损伤,必要时须再次手术
全胰切除可能
行姑息性手术可能
术后肿瘤复发、转移
术后肝功能衰竭(黄疸、腹水、肝性脑病等)
术后肾脏、心、肺功能衰竭
术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成(针对老年患者)
5、手术
(1)whipple手术
(常规行空肠营养性造瘘)
(2)姑息性手术
6、术后处理
18)生命体征监测:
手术当日P、Bp、SaO2qh
术后一~三日P、Bp、SaO2q4~6h
术后四日高血压患者改为q8h;如无高血压,停测
19)记24小时尿量手术当日~术后3日;如伴发肾功能异常或腹水,继续纪录。
20)测血糖:
手术当日q6h(若有糖尿病q4h);若无血糖异常增高,三日后停测
21)胃肠减压:
肛门通气后拔除
22)腹腔引流管:
记腹腔引流液量
若引流量<50ml/日颜色淡术后四~五日将引流管拔除
23)吸氧3日
24)补液:
2000ml~2500ml/日(若病人体重较重,可3000ml/日);其中补钠10克、钾5克。
25)术后营养支持
a、术后一日开始TPN(深静脉置管、泵维持)
b、通气后开始肠内营养(泵维持)
c、补充谷氨酰胺(肠内或肠外)
26)抗感染:
三代头孢菌素+灭滴灵
若体温、血象正常,术后一周停药
27)抑酶治疗:
施他宁3mgiv维持q12h×1周
28)保肝治疗:
极化液
思美泰1givgttqd
白蛋白10g和/或新鲜冰冻血浆200mlivgtt每日间隔使用
29)激素:
地塞米松5mgivqd×3天
30)雾化吸入:
NS2ml+沐舒坦15mg雾化吸入qd×3天
31)禁食,一周后进流质,得每通300mgtid
32)三日后复查:
血常规、凝血五项、生化全套一次
一周后复查:
血常规、凝血五项、生化全套一次
血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5
在院期间每周复查:
血常规、生化全套
33)随访:
每月随访。
34)综合治疗:
化疗或放疗。
一、胆道炎症、结石性疾病
1.急性胆囊炎(单纯/水肿/化脓/坏疽性,合并穿孔)
2.慢性胆囊炎(单纯/萎缩性)
3.胆囊结石
4.Mirizzi综合症
5.急性胆管炎(单纯/化脓/梗阻化脓性)
6.慢性胆管炎
7.胆总管结石
8.肝内胆管结石(分型)
二、胆道占位性疾病
1.胆管癌(下段/中段/肝门部)
2.肝门胆管癌Bismuth分型
3.壶腹周围癌
三、胆道先天性疾病
1.胆道闭锁
2.胆管囊肿(分型)
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