医院感染管理各项制度3.docx

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医院感染管理各项制度3

医院感染管理各项制度（三）

目录（3）

院感消毒隔离工作需遵守的原则及规范

1、医务人员防护指导原则

2、口腔科诊疗器械消毒、灭菌原则

3、一次性使用无菌医疗用品的管理原则

应急预案

1、医院感染暴发流行应急预案

2、医务人员锐器损伤的预案及应急处理

3、医疗废弃物泄漏应急预案

4、医院污水泄露及污水处理机器故障应急预案

一次性医疗用品及相关医疗器械、内窥镜的清洗流程及程序

1、消毒灭菌物品、一次性注射器、输液器使用、操作消毒灭菌处理程序

2、口腔科器械清洗、消毒、灭菌工作程序及要点

3、内窥镜清洗、消毒、灭菌工作流程

医务人员防护指导原则

医务人员防护采取分级防护原则：

（一）、一级防护

1、适用于发热门（急）诊的医务人员。

2、穿工作服、隔离衣、戴工作帽和十二层以上的棉纱口罩。

3、每次接触病人后，立即进行手清洗和消毒。

手消毒用0.3----0.5的碘伏消毒剂或快速手消毒剂消毒手。

（二）、二级防护

1、适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人的尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。

2、进入隔离留观室和专门病区必须戴12层以上的棉纱口罩，每4小时更换一次，或感潮湿时更换：

穿工作服、隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。

3、每次接触病人后，立即进行手清洗和消毒。

手消毒用0.3----0.5的碘伏消毒剂或快速手消毒剂。

4、对病人实施近距离操作时戴防护眼镜。

5、注意呼吸道及粘膜的防护。

（三）、三级防护

1、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。

2、除二级防护外还应当加戴全面型呼吸防护器。

转运病人的医务人员和司机的消毒隔离防护，按照本指导原则和《卫生部办公厅关于做好传染性肺炎病人和疑似病人转运工作的通知》有关规定执行。

口腔科科诊疗器械消毒灭菌原则

一、进入病人口腔内的所有诊疗器械必须做到一人一用一消毒或灭菌。

二、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭菌。

三、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到消毒。

四、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

五、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁消毒。

六、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作，戴好手套、防护镜、穿好隔离服。

一次性使用无菌医疗用品的管理原则

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经宫企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、设备科。

8、医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。

医院感染暴发流行应急预案

1、为了更好地有效控制医院感染，开展院感前瞻性调查，对可能诱发的院感因素做到早预防。

2、分析一般院感发生的原因，采取有效地处理和控制感染源，切断传播涂径，避免院感暴发流行的发生。

3、一旦出现5例以上的医院感染的暴发流行，必须采取积极有效的救治患者、控制传染源、切断传播途径，上报上级医疗机构及各级政符、卫生部门，做好全面的消毒隔离工作。

紧急处理预案示意图

医院感染患者

医务人员积极救治

控制感染区域立即向所在地人民政府卫生行政部门报告确认将患者进行隔离

立即逐级上报至省级人民政府卫生行政部门

省级人民政府卫生行政部门审核

控制流动人员报国家卫生部进行流行病学调查

积极治疗患者，使病情稳定

疫情得到控制，解除隔离

锐器损伤的应急预案

预案：

1、对使用过的刀、剪及其它锐器处理时，医务人员需十分小心。

2、注射器用后禁止回套针头帽或手取针头。

3、使用后的注射器、刀片及其它锐器必须入利器盒。

4、如不慎被乙肝、丙肝、HIV等其它传染病污染的尖锐物体划伤刺破时，健侧手应该立即从近心端向远心端挤压（不要挤压局部）刺破处，同时用流动的肥皂水和清水冲洗。

碘酒酒精消毒受伤部位，进行包扎，必要时去外科进行伤口处理，如外科医生认为情况严重，可立即报告业务院长及院感科，讨论批准后即进行血源性传播疾病的血清学水平的检查，24小时内接种高效免疫球蛋白。

5、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时，应在24小时内报告业务院长，院感科，以讨论同意后即去检验科查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者的血对比。

同时注射乙肝免疫球蛋白，按1、3、6个月接种乙肝疫苗。

6、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时应在24小时内报告业务院长，院感科，经讨论同意后检验科抽血查HIV抗本，必要时同时抽患者的血对比，按6周、12周、3个月、12个月复查，同时口服AZP并报告医护部，院感科进行登记，上报疾控部门追仿等。

追仿

报告相关部门

注射免疫球蛋白

伤口处理

反复冲洗

立即挤出伤品血液

紧急处理：

消毒包扎

医疗废弃物泄漏的预案及应急处理

预案方案：

1、医疗废弃物必须严格地按医疗废弃物法律法规的要求分类储存、转运。

2、垃圾袋在盛袋到三分之二时就应扎口放在垃圾桶内转运。

3、如在转运时不慎将垃圾泄漏，应立即根据泄漏的情况，即可能造成后果的严重性报告医疗废弃物管理办公室主任，作出相应的应急处理。

如果泄漏不很严重，垃圾转运人员可以立即将垃圾清扫干净，将污染的地面用消毒水拖干净。

紧急处理：

立即将泄漏垃圾的区域封锁将泄漏垃圾清扫干净

用水将污染区域反复拖擦用消毒水拖擦污染区域

报告相关部门

医院污水泄漏及污水处理机器故障应急处理预案

1、污水泄漏应严格地按医疗废弃物法律法规要求紧急处理。

2、分析和找出污水泄漏的原因，并立即排除，制止泄漏，对泄漏而造成的环境污染进行消毒灭菌处理。

喷洒（100ml水中含氯消毒液25mg）消毒水。

封闭局部环境。

3、机器出现故障不能正常地电解次氯化钠和将电解后的消毒灭菌水排放到污水池。

就立即采取人工投放漂白粉，按100吨污水放15公斤漂白粉计算，我院住院部每天约产生污水150吨，门诊部每天约产生污水30—50吨，住院部每天约投放漂白粉45—50斤左右，门诊部每天投放漂白粉约10—15斤左右。

4、无论出现什么状况，可根据当时的实际情况处理。

紧急处理预案示意图

污水泄漏

立即报告检修工程师

及相关人员

查找原因（机器出现何故障）

立即制止泄漏

人工投放漂白粉

抢修机器

消毒灭菌污染环境

继续正常处理污水

消毒、灭菌物品、一次性注射器、输液器

使用、操作消毒灭菌处理程序

医院所有的一次性用物购进后，由供应室统一领取保管。

使用前按批号做鲎试验，鲎试验结果出来后，阴性则发至各科室用。

每月按医院规定抽样做细菌培养及霉菌检测。

所有玻璃器具每月按要求各抽一样做鲎试验、细菌培养。

存放一次性用物间每日空气消毒。

1、一次性用物：

供应室集中管理一次性输液器、注射器、针头--→各科室领取使用--→注射器、输液器使用后针头分离（注射器、输液器用双层黄色垃圾袋袋好扎好口子、针头进利器盒）--→供应室装入专用的垃圾箱--→每天市医疗废弃物集中处置中心拖走处理。

2、玻璃输液吊筒：

供应室消毒灭菌--→各科室领取使用--→输液器供应室回收--→消毒--→清洗--→1/1000洗洁精去污--→去热原（硫酸浸泡4小时）--→去洗涤剂（常水冲）--→精洗（蒸馏水）--→消毒灭菌。

3、玻璃注射器：

与玻璃输液吊筒步骤相同。

4、各类消毒包：

供应室消毒灭菌--→科室领取使用--→科室消毒--→清洗--→供应室回收--→供应室消毒--→清理--→清洗--→整理打包--→消毒灭菌。

口腔科消毒工作程序及要点

一、口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维修与保养、消毒或灭菌、贮存等工作程序。

二、口腔诊疗器械清洗工作要点是：

1、口腔诊疗器械使用后应当及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者使用机械清洗耳恭听设备进行清洗。

2、有条件的医疗机构应当使用加酶手工清洗，再用流动水冲洗干净，对结构复杂缝隙多的器械应当采用超声清洗。

3、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。

三、口腔诊诊疗器械清洗后应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量的专业润滑剂，并检查器械的使用性能。

四、根据采用的消毒与灭菌的不同方式，对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。

采用快速卡式压力蒸气灭菌器，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用。

五、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸气灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其它灭菌方法进行灭菌。

对不耐湿热，能充分暴露在消毒液中的器械，可以选用化学方法进行浸泡消毒进行灭菌。

在器械使用以前应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

六、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管子腔30秒，减少回吸污染，有条件可配备管腔回吸装置或使用防回吸牙科手机。

七、口腔诊疗区域内应当保持环境整洁，每日对口腔诊疗清洗、消毒区域进行清洁、消毒：

每日定时通风或者进行空气净化，对可造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁消毒处理，每周对环境进行一次彻底的清洁消毒。

内窥镜清洗、消毒、灭菌工作流程

1、工作人员清洗内镜时应当穿好必要的防护用品、工作服、防渗透围裙，戴好口罩帽子，必要时戴好防护镜。

2、必须严格遵守内窥镜清洗的原则：

水洗——酶洗——清洗。

3、采用流动水清洗，清洗槽采用4槽，严格遵守2004年版《内镜清洗、消毒技术操作规范》的操作步骤进行清洗。

4、使用后，用纱布将镜身擦拭流动水冲洗多酶清洗液浸泡（一般浸泡2分钟，特殊细菌感染浸泡5分钟）清水冲洗2%戊二醛（软镜）30分钟，传染病人45分钟，硬镜10小时以上使用前灭菌蒸馏水抹擦冲洗后使用。