何承志.docx

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何承志

何承志

案13、黄××，男，36岁。

初诊：

1991年2月28日。

主诉：

胸闷半年加剧半月，伴有隐痛，患者半年来，体重明显增加，伴有胸闷不畅，近半月胸闷加剧，伴有隐痛，至市胸科医院检查，心动图为“主动脉内经增宽”，血脂增高，临床诊断为“大血管硬化”。

今来门诊，症见形体肥胖，口粘津少，总胆固醇8.5mmol/L，脉弦细，苔薄腻，痰浊中阻，阴乘阳位，胸阳不展，心络瘀滞，方予祛痰理气，宣痹行瘀。

瓜蒌皮10g瓜蒌仁10g薤白头10g半夏10g枳壳10g丹参15g桂枝5g郁金5g当归15g炙远志5g陈皮10g桃仁10g香附子10g炙甘草5g

医嘱：

适当运动，少脂清淡饮食。

二诊：

1991年3月15日。

胸闷胸痛大减，劳后仍有，嘱切忌过劳，再宗前法。

麦冬20g丹参15g当归15g山楂20g薤白头10g全瓜蒌20g半夏10g菖蒲10g白术10g白芍10g五味子5g茯苓15g荜拨10g桃仁10g

上药加减连续服用至91年10月7日。

随访诸恙消失，颈椎病亦多时不发，即使过劳或气候变化亦无甚不舒，胸科医院复查：

心动图：

“心脏各辨膜均在正常值内，主动脉转动佳，重转波明显，主动脉为启闭正常”，体重由原来84公斤降到68公斤，血脂正常。

按：

《金匮要略心典》“胸痹不得卧是肺气上而不下也，心痛彻背，是心气塞而不和也，其脾为尤其矣，所以然者，有痰饮以为援也，故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。

”患者形体丰盛，口粘津少乃痰浊之体，阴乘阳位，胸阳不展，心络瘀滞，故仿瓜蒌薤白半夏汤加减，藉瓜蒌、枳壳宽胸散结，桂枝、薤白温经还阳，陈皮、半夏、茯苓祛痰除湿，远志化痰宁心，香附、郁金散气畅中，痰积痹逆必有瘀血着于包络，故增丹参、桃仁、川芎、当归调营化瘀，痰浊化而瘀壅逐开。

案14、杨××，男，56岁。

初诊：

1991年8月29日。

主诉：

胸闷胸痛，伴有心悸气短三四个月，加剧一周。

患者胸闷或胸痛，伴心悸气短三四个月，因心律失常频频早搏住中心医院，诊断为“冠心病”，出院后门诊随访。

近周在无诱因下症状加剧来何老处就诊。

今日心动图示：

左室内径明显增大，左房增大，脉结代，舌薄腻，舌偏淡，此乃营气虚弱，心络瘀滞，症为胸痹，当予补气温阳，调营逐痹。

瓜蒌15g枳壳10g半夏10g淡干姜5g党参20g桂枝5g炙甘草5g丹参15g五味子5g桔红10g郁金10g当归15g

二诊：

1991年9月8日。

药后胸闷胸痛好转，睡眠多梦，脉弦细，代意消失，苔薄腻，再宗上法。

党参10g干姜5g茯苓15g制首乌15g远志5g牡蛎20g麦冬15g丹参15g炙甘草5g生山楂15g

按：

《金匮要略》“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。

胸痹病，气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者实也，应破气降逆，若心下痞气闷而不通者，虚也，应补气温阳。

今胸闷而时或隐痛，短气疲惫，显属宗气虚弱，心脾两虚，鼓动乏力，血涩不能周流，故仿人参汤及炙甘草汤加减出入，即古人所谓痛有补法，亦塞因塞用之义耳。

案15、倪××，女，73岁。

初诊：

1991年11月28日。

主诉：

发热50余天，伴轻咳。

患者发热10余天，体温持续38℃～39℃之间，轻咳，曾在外院作血培养，胸片、肝肾功能、AFP等多项检查，均未见异常，血沉128单位。

11月21日在金山中心医院摄片示：

“右下肺炎”，因家在青浦，就近治疗，今在家属伴同下来本院门诊。

现体温38℃，血沉104单位，干咳不畅，自汗盗汗，脉弦滑，苔薄腻根厚。

素体阴亏，风温犯肺，再连日久，耗伤津液，当予清气透营，滋阴清热，清骨散加减。

炙鳖甲10g银柴胡5g白薇10g地骨皮10g炒黄芩10g天冬15g麦冬15g橘红10g鱼腥草20g川贝母10g象贝母10g黄芪15g生地20g炙甘草5g赤芍10g

二诊：

1991年12月2日。

药后身热即退，腹胀亦减，胸闷不舒，纳欲欠香，脉弦细，苔薄根腻，前法已效，再宗上法出入。

银柴胡5g白薇10g花粉20g南沙参15g北沙参15g白术10g白芍10g地骨皮10g化橘红10g半夏10g炒枳壳10g川厚朴5g黄芪20g茯苓15g五味子5g

三诊：

1991年12月6日。

诸症好转，自汗未净，脉细，苔已转薄，前法出入。

黄芪20g白术10g白芍10g防风10g茯苓15g半夏10g丹参10g南沙参15g北沙参10g枳壳10g五味子5g炙甘草5g桂枝5g制南星5g

随访：

1992年1月20日。

胸片随访，肺部阴影消失，炎症吸收，血沉24单位。

按：

桑菊饮乃辛凉轻剂，主治风温初起，邪袭肺卫之证，但若热邪内传，营阴受伤，则鞭长莫及，本案即属温邪不解，留连日久，入于阴分之证，非桑菊饮所能奏效。

吴鞠通曾立青蒿鳖甲汤，并指出“邪气深伏血分，混处血络之中，不能纯用养阴，又非壮火更不得任用苦燥”，要言不繁，阐明治则，案中所用清骨散加减即有其意。

案16、胡××，男，24岁。

初诊：

1992年8月5日。

主诉：

发热恶寒一周，身重酸楚，患者7月下旬曾因饮食不洁而引起发热体温高达40℃，在中心医院按“上感”治疗无效，刻下发热不扬，无汗，身重，口干不饮，恶心难过，纳迟，便溏，日行2～3次，脉濡略数，苔白腻舌红，湿热中阻，复感外邪，当予清热化湿，兼以疏解为法，仿连朴饮加减。

香薷5豆豉10g陈皮10g厚朴5g山栀10g黄连5g生米仁30g砂仁5g茯苓15g六一散（包）20g连翘15g银花15g半夏10g鸭跖草15g3帖

二诊：

1992年8月8日。

服上药，微汗出，热稍退，畏寒已除，大便日行3-4次，腹隐痛，胃纳呆迟，脉濡数，苔薄白略腻，热势已敛，温邪仍盛，胃纳失和，原法加减出入。

藿梗10g苏梗10g半夏10g陈皮10g山栀10g木香10g蒲公英20g豆豉10g连翘15g益元散（包）20g米仁20g砂石5g茯苓15g姜黄连5g炙甘草5g

药后诸症好转，以异功散加减善后。

按：

患者7月下旬患病，正值夏暑多湿之季，易感暑湿热之邪，加以饮食不洁，损伤脾胃，湿热疫毒乘虚内侵中焦，湿热中阻而发病。

湿热中阻，升降失常，上逆而为恶心呕吐，胸闷纳呆；脾失运化，湿邪因脾津不上承而口干不欲饮；湿热蕴结肠道，传导失司，灼伤脉络而大便稀薄;暑湿束表则恶寒无汗，身重酸楚，故治疗以化湿清热，湿去热退，湿净胃肠自和而病告愈。

案17、王××，男，23岁。

初诊：

1990年5月12日。

主诉：

低热三月，加重一个月，低热体温37.5～38℃，近月来自觉胸中灼热，上冲咽喉，以至口腔。

口渴思饮，掌心热灼，易出汗，胃纳尚可，T37.5C，脉细数，舌尖鲜红，膈火上盛，灼及心肺，当予清火凉膈法，以凉膈散去硝黄加减。

炒山栀10g黄芩10g连翘15g生地20g玄参15g麦冬15g竹叶10g薄荷5g甘草5g鸭跖草15g

上药服6帖，低热已退，体温降至36.8℃，胸中灼热愈，诸症均减，再以上方加减以清余热。

按：

火热上炎，《内经》论“诸逆冲上，皆属于火”。

本例患者胸中灼热，上冲咽喉、口腔，口渴思饮，故为膈上有热，胸在膈上为心，肺所居，火热扰及心肺，肺主皮毛属卫，心主血属营故低热，治法以凉膈散加减，能清膈上和心肺之火，故其有效。

案18、周××，男，65岁。

初诊：

1991年5月13日。

主诉：

咳嗽咯血一周，患者二月前曾有咳血史，经外院胸片已排除肺癌及肺结核，一周前因情绪变化又出现咳嗽痰血，色鲜红，与痰相混，入夜少寐多梦纷纷，胸胁胀满，脉弦苔薄舌稍红，肝火犯肺，肺络受伤，当予清肺平肝，化瘀和络，泻白散合黛蛤散加减。

黛蛤散20g杏仁10g黄芩10g丹皮10g象贝母10g桑白皮10g地骨皮10g生地20g赤芍10g苏子10g制大黄10g炙甘草5g桃仁10g7帖

二诊：

1991年5月30日。

上药连服二周，咳血已止，胁满亦减，舌苔薄，脉弦缓，仍以清肺平肝，滋阴守络之法。

上方加麦冬15g，减桃仁10g

上方连服14帖，诸恙消失，症状告愈。

按：

本案肝火犯肺，伤及肺络而咳血，肝火偏旺，阴虚，灼伤肺络而见咳血，肺脉布于两胁，脉络瘀滞症见胁痛，治拟平肝清肺化痰和络，方用黛蛤散清热化痰，泻白散泻肺清热，桃仁、赤芍等活血化瘀，大黄化瘀清热，推陈致新，肝火得平，肺气肃降，瘀热下行而症状告愈，证治较为合拍。

案19、瞿××，男，62岁。

初诊：

1991年5月13日。

主诉：

喘息痰鸣，动辄尤甚2月，伴腰背酸痛，哮喘病史20余年，每至秋冬即作，平时气短，动则即喘息不已，腰背酸痛，畏寒易感，近因起居不慎，感受风邪，致以喘息又起，不耐多动，痰多呈沫，腰背酸痛，精神疲软，脉弦细，苔薄略腻，病久体虚，卫外无权，藩篱失固，易为外邪所客，肾失固摄，肺脾俱虚，气化失常，纳气无权，当予温肾纳气，化痰降逆。

桂枝5g白术10g白芍10g生地30g熟地30g茯苓15g五味子5g麦冬15g旋覆梗10g制首乌20g桔红10g半夏10g川贝母10g胆星5g桑白皮10g杏仁10g

二诊：

1991年5月20日。

药后气逆渐平，动辄仍有喘息，胃纳尚可，脉细数，苔薄，药既有效，再予前方加减。

桂枝5g白术10g白芍10g生地20g熟地20g山药15g党参15g茯苓15g五味子5g苏子10g橘红10g旋覆梗10g半夏10g砂仁5g

按：

哮喘一证，历代医家有不少精辟的论述，对临床实践有重要指导意义。

明·张景岳提出：

“肺为气之主，肾为气之根”，未发作时以扶正为主，既发时以攻邪为主，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下，本例以喘为主，伴有胁背酸痛，头晕乏力，以肺脾肾俱虚，故以治脾肾用温肾纳气、健脾化痰之品而取效，病程虽长，收效则快。

案20、沈××，男，48岁。

初诊：

1991年3月21日。

主诉：

右下肢酸痛，行走不利半年，加剧一周。

患者右下肢酸痛、步履艰难半年余。

近周下田劳动酸痛加剧，活动不利，腰酸膝软，血沉24，抗“O”750，脉弦细，苔薄，症为寒湿客于经络，气血凝滞不通，营卫（痹阻，肝肾亏虚，方予温经散寒，蠲痹痛益肝肾。

桂枝5g白芍10g独活10g桑寄生15g当归15g泽泻10g防风10g淮牛膝10g威灵仙10g川续断15g细辛3g炙甘草5g4帖

二诊：

1991年3月25日。

上药服4帖，髀痛稍稍见轻，头晕乏力腰背酸软，脉弦苔薄，再予和营通络，蠲痹痛益肝肾。

黄芪30g杜仲15g寄生15g当归15g桂枝5g白术10g白芍10g（豕希）莶草15g狗脊15g熟地15g防风10g威灵仙10g独活10g7帖

三诊：

1991年4月4日。

诸症已除其半，守原意，继续服用。

按：

《内经》云：

“风寒湿三气杂至合而为痹”，又言“所谓痹者，各以其重，已于风寒湿三气也”。

患者髀痛偏右，痛有定点，显为“痛痹”，然“病久而不去者，内舍于其合也”。

经络受邪，营卫不和，羁延发展，由浅入深，内合于脏，久之必损肝肾，故之腰膝酸软、头晕等肝肾不足之症，细擢论了，肝肾不足为虚，寒湿属实，两相掣时，实难用一方而效之，故何老在温经和营通络之中，佐补肾，虚实同治，可见“病不辨无以治，治不辨无以愈”实为重要。

案21、陈××，男，36岁。

初诊：

1991年3月21日。

主诉：

两下肢萎软，步履艰难2年余，患者两下肢萎软，进行性乏力半年余，于89.3.28-89.4.27住仁济医院诊断为“肌营养不良症”，症见右上睑稍下垂，口角轻度歪向左侧，双下肢小腿右

黄芪30g当归15g苁蓉10g鹿角片10g川续断10g大熟地30g杜仲15g仙灵脾10g白术10g白芍10g桂枝5g炙甘草5g

二诊：

1991年6月27日。

上药连续服用，症见好转，步履逐渐正常，下肢渐感有力，脉细数苔薄，再守上法出入。

党参15g黄芪20g熟附子10g当归15g茯苓15g山药15g川续断15g白术10g白芍10g千年健10g川芎5g鸡血藤15g杜仲5g五茄皮10g

患者药既对症，效不更方，嘱其续用至冬季，服膏方一料，以使肾坚骨强肝健筋舒。

熟地200g杜仲150g炙黄芪150g当归150g白术100g白芍100g川续断150g茯苓150g黄芪100g淮牛膝100g菟丝子150g秦艽100g鹿角霜100g桂枝50g麦冬150g党参200g黄柏100g锁阳150g羌活100g独活100g防风100g防己100g泽泻100g补骨脂150g骨碎补100g陈皮100g甘草50g阿胶250g龟版胶150g鹿角胶150g冰糖1000g

上药浸一宿，浓煎三四次，取浓汁加阿胶、龟版胶、鹿角胶、冰糖溶化，以膏存放，每日2次，早夜各一匙，温开水送下，伤风停食暂缓。

按：

痿症首见载于《内经》痿论曰“五脏因肺热叶焦发为痿（辟足）”，《生气通天论》亦曰：

“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。

《脏气法时论》又曰：

“脾病者，身重善肌肉痿，足不收行”，认为痿证主症是由于肺热、湿热、脾虚所致，后世医家在此基础上不断有所发展。

本例两下肢萎软，步履艰难，肌肉萎缩，是为精血亏损，筋脉失养，脾虚不养四肢肌肉所致。

治疗当以大剂填补肝肾精血，温阳通脉，兼顾健脾养肌，舒筋活血，方中熟地、当归填精补血，“善补阴者，必求之于阳”，投以杜仲、仙灵脾、苁蓉、葫芦巴、巴戟肉等温补肾阳之品，黄芪、白术、白芍健脾助运，桂枝、附子温阳通络，又加千年健、牛膝等增强舒筋活络之功，综观全方之义，重在补运二字，既有以补药为主，也不忽视疏通之辅，最后以膏方巩固治疗以收全功。

案22、孙××，男，44岁。

初诊：

1991年3月16日。

主诉：

不寐惊怵五六个月，伴沉默少言，患者半年来，自觉恐惧，多思多虑，认为住家楼上有人窥视，不能一人独处，长海医院诊断为“精神忧郁症”，“更年期综合症”。

刻下，消瘦双目呆滞，沉默少言，精神抑郁不欢，多思多虑，惊怵不寐，甚则通霄达旦不能入睡。

脉细数，苔薄舌稍光，气阴不足，心脾两虚，症属郁症，治拟调养心脾，宁志安神，归脾法出入。

炙黄芪20g当归15g炙远志5g白术10g白芍10g枣仁15g茯苓15g木香10g胆星5g淮山药15g炙甘草5g制首乌20g生地30g丹参15g党参15g大枣7枚

二诊：

1991年3月31日。

药后症见缓和，渐能安睡，多梦纷纷，大便时或一日二次，脉细数，苔薄舌稍光，再拟调益心脾法增减。

生地30g熟地30g制首乌20g桂枝5g淮小麦30g麦冬15g茯苓15g当归15g五味子5g炙远志5g党参20g枸杞子15g白芍10g菖蒲10g炙甘草5g

上药加减连续服用2个月，诸症均减，自觉心情舒畅，善言多语，再以上方巩固治疗。

按：

“更年期综合症”、“精神忧郁症”属祖国医学“郁症”范畴，患者情绪抑郁，思虑过度，耗伤正气，心失所养，神失所藏，气血不足，心脾二虚。

何老认为“五脏主神，肝魂肺魄，心神脾胃意，若人躁竞则神出，乱魄散，精逐溃耗”，此郁症中气血不足之郁也，故投以益气补血，健脾养心、宁志安神的归脾法，随证加五味子、淮小麦，以增强其养心气益心神之功，在健脾宁心，安神中加菖蒲，胆星，化痰湿能增强疗效，药后三月患者情绪开朗，夜能安寐，饮食正常而全愈。

案23、邱××，男，3岁。

初诊：

1991年4月26日。

主诉：

间歇性抽搐二月，伴步履蹒跚。

患儿二月前有不规则高热，38～40℃之间，之后出现抽搐四五次，经儿科医院诊断为癫痫（脑电图示异常电波），刻下见视物较呆迟，行走欠稳妥，自汗盗汗，脉弦细，苔薄舌红。

肾阴亏损，肝阳上亢，痰热交阻，上扰清窍，当予平肝熄风，清心化痰。

菖蒲6g僵蚕6g礞石10g生地10g胆星5g炙甘草5g半夏6g钩藤10g地龙10g炙远志5g全蝎6g麦冬10

二诊：

1991年5月4日。

抽搐不已，动辄跌仆，脉弦数，苔薄舌稍红，再拟上法出入。

龙骨15g牡蛎15g礞石10g生地15g半夏6g僵蚕6g天竺黄6g菖蒲6g炙地龙10g胆星5g全蝎3g麦冬10g炙甘草3g

三诊：

1991年5月14日。

药后抽搐次数明显减少，小便频数，步履蹒跚，脉数苔薄舌光，正气受损，肾气亏虚，当予益气补肾，化痰镇痫。

淮山药10g龙骨15g牡蛎15g僵蚕10g全蝎6g麦冬15g菖蒲10g礞石10g党参10g炙甘草5g覆盆子10g蒺藜10g

上药加减服用2月余。

92年12月5日随访，自停药以后，痫证未作，睛珠活动灵活，活动聪明，食饮正常，行走稳妥，脑电波复查示正常波形。

按：

患儿高热之后，出现间歇性抽搐，经脑电波提示为癫痫，属中医“痫”症。

本病由于肝风扰动、肝失濡养、痰涎内结，肝风挟痰，随气上逆，蒙蔽清窍而致抽搐，急则治其标，故以先于平肝熄风，清心化痰。

方用陈皮、半夏、胆星，行气导痰；僵蚕、全蝎搜风破结镇痫；钩藤清热平肝，息风镇痉；生地清热养阴；菖蒲开窍通心助远志通肾，气上达于心，二诊后抽搐次数减而出现小便频数，乃正气受损，肾虚肝失濡养，故在前方镇痉熄风化痰，清热之剂，酌加益气补肾，以柔养经脉，扶正祛邪兼顾逐使风渐止，痰渐消，症状渐趋消失、一年后随访痫症未发作，脑电图正常而告全愈。

案24、李××，男，44岁。

初诊：

1991年8月26日。

主诉：

口舌溃烂一周，伴有发热轻咳，患者多发性口腔溃疡数年，每遇劳累后即作，生则口舌内四五处，大则如黄豆样，溃烂疼痛，不能进食，近五六日受外邪，又兼劳累过度，以致发热咳嗽，诱发口腔溃疡，疼痛不能进食，口水时流，说话咀嚼受碍，刻下见舌面及舌两侧溃疡三个，大唇内侧溃疡有绿豆大三处，在下牙糟及右侧咽峡部有黄豆样大溃疡。

脉浮数，苔薄黄，闻及口臭味，风邪外袭，寒热互蕴肺胃受病，当予内服宣肺祛邪，以和肺胃，外用敷贴疗溃疡。

内服：

杏仁10g半夏10g广藿香10g花粉20g苏子10g苏梗10g橘红10g葶苈子10g益元散20g连翘15g蒲公英20g银花15g枇杷叶10g7贴

外用：

细辛30g，研细末用麻油调和分7次，每次1包敷贴脐部。

二诊：

1991年9月2日。

用药外敷三天后，溃疡疼痛消失，溃疡面明显好转，已能进食，内服完后，咳嗽已除，精神亦佳，再予原意进出。

以后门诊随访未见口腔溃疡复发。

按：

“口糜者，口疮糜烂也”，其病机有心热、肺热、膀胱移热于小肠，阴亏火热和中气不足、虚火上泛等多种。

治疗上有清热利湿、滋阴益气等各法，本例口疮反复发作，本次因外感而诱发，何老未用上述各法，除内服通肺祛邪治其表为外，针对口疮运用细辛外敷，取得了明显效果。

《本草备要》曰：

“细辛，辛散治热，故口疮喉痹，鼻渊齿匿者宜之”。

本品有局部麻醉作用，对于粘膜浸润及传导麻醉仍有效，故临床上对口腔溃疡，何老基本上均用外治法取效。

案25、周××，男，38岁，干部。

初诊：

1991年6月22日。

主诉：

右胁胀痛年余，随情绪波动或劳累而改变。

患者一年前感右上腹不舒，经江苏省兴化、南京医院B超、CT等检查为肝右前叶上缘血管瘤，经用保肝及维生素类治疗，症状无改善，。

病者今从外地慕名前来何老处就诊，刻下自觉胁胀，睡眠欠安，今日B超“肝右前叶上缘4.2×4.1cm血管瘤”，脉来双弦苔薄舌质红，肝郁气滞，血瘀肝脉，另予疏肝理气，化痰通络，参以柔养。

当归15g丹参15g红花10g黄芩10g茯苓15g柴胡10g延胡索10g赤芍10g白芍10g生地30g木香10g炙鳖甲10g青皮20g黄芪20g威灵仙10g桃仁10g

二诊：

1991年7月25日。

据书信所述7月16日在兴化人民医院B超随访“肝右前叶上缘3.1×3.6C血管瘤”，肝区仍有隐痛，回信处理。

丹参15g炙黄芪30g白术10g白芍10g柴胡10g延胡索10g茯苓15g郁金10g莪术10g三棱10g五灵脂10g当归15g红花10g鹿角片10g石见穿10g炙鳖甲10g

1992年4月3日随访。

血管瘤消失，无自觉不舒。

按：

肝内血管瘤根据其临床特点，多归于“胁痛”、“积聚”范畴，《金匮要略》：

“积者，脏病也，终不移，聚者，腑病也，发作有时……”，“邪在肝则两胁痛”。

此病多因情志郁结，饮食不节，致肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，日久不除，渐积而成，故选用血府逐瘀汤加减，参以柔养之剂，方中柴胡疏肝解郁；青皮、木香、香附理气化瘀；红花、桃仁、丹参、五灵脂、三棱、莪术等活血化瘀；当归、白芍养血柔肝；鳖甲、牡蛎软坚，党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气，全方合用，使疏导不耗其气，祛瘀而不伤阴血，使其络脉气血畅通，故胁痛可愈，其积渐消而肝内血管瘤缩小到消失