业务流程规则契约核保保全理赔.docx
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业务流程规则契约核保保全理赔
总则(zǒngzé)/前言
为提升业务同仁对团险各项管理规则的认知度,降低前后线的沟通成本,提高团险后台作业时效和服务质量,促进团险业务管理品质的提升,特根据总公司和分公司相关制度和作业规则,编制本管理手册,作为团险业务同仁的销售辅助工具使用。
本手册将随公司政策、规则、流程(liúchéng)和业务同仁需求的变化作及时修订和补充。
1契约(qìyuē)部分
1.1承保(chénɡbǎo)流程简介
1.1.1作业(zuòyè)流程
1.1.1.1团险新契约(qìyuē)作业流程图
客户
业务员
团险业务管理部
财务
客户签收保单
客户签署投保申请
领取保单
保单回执
问题件处理
问题件处理
Y
Y
投保单交单
N
Y
系统承保
保单打印
N
扫描
录入
扫描
复核
Y
问题件处理
N
Y
Y
N
人工核保
N
契调
资料归档
受理初审
财务到账确认,会计复核
打印发票
1.2投保要点(yàodiǎn)
1.2.1投保资料(zīliào)
1.2.1.1投保必备(bìbèi)资料
类别
应备资料
1、契约卷宗
2、保资料交接单
3、投保单
4、被保险人清单(一式两份)
5、业务员报告书
6、健康告知/体检表(核保要求)
7、万能费用维护表
8、财务情况补充问卷(核保要求)
9、套餐及其他相关投保说明
10、长险相关投保须知
11、权益归属比例表
12、保险费结算清单
13、单证使用情况登记表
14、审批完备的手续费审批表
15、非标件业务签报(询价件)
16、专项手续费立项审批表(签报)
17、中介业务确认书
18、发票打印信息表
短险
1、2、3、4、5、6(核保要求)、8(核保要求)、9、15、18
长险
1、2、3、4、5、7、10、11、15、18
健康险
1、2、3、4、5、6(核保要求)、8(核保要求)、9、15、18
套餐
1、2、3、4、5、6(核保要求)、8(核保要求)、9、18
兼业代理结算
1、2、3、5、12、13、14(若需支付手续费)、16(若为专项手续费)、18
专业中介业务
1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、14、15、16(若为专项手续费)、17、18
协议单
1、2、3、4、5、6(核保要求)、8(核保要求)、15、18
万能险
1、2、3、4、5、7、10、11、15、18
1.2.1.2资料(zīliào)提供注意事项:
1)投保单必需有投保单位(dānwèi)盖公章及单位负责人签章或签名;
2)被保险人清单必需有投保单位盖章;
3)含门诊险和补充住院医疗险的业务及其他非标业务必须(bìxū)上询价系统并上报业务签报;
4)中介业务(yèwù)需具备:
A.在投保单上必须填写中介机构名称(míngchēng)、手续费比例,业务来源;
B.必须有审批完备(wánbèi)的手续费审批表;如果为专项手续费,须提供专项手续费立项审批表(签报);
C.兼业代理业务必需提供盖有代理单位公章及经办人签章或签名(qiānmíng),并加盖保险公司财务出纳保费收讫章的保险费结算清单;若使用有价单证的还必需提供经保险公司单证管理员复核通过的单证使用情况登记表;
D.专业代理业务必需有中介业务确认书。
5)建工险必需有建筑工程承包合同书或中标通知书。
1.2.2填写规范
1.2.2.1团体保险投保单的填写要求:
1)投保单由业务员指导投保人用黑色钢笔或签字笔填写,对于用铅笔、圆珠笔或蓝色钢笔填写的投保单则要求业务员重新填写;
2)投保单必须严格按照“投保须知”的要求填写:
3)投保单的填写栏目必须齐全、规范、正确,不得空项,凡打上“﹡”号的栏目必须如实填写,若确无内容应写上“无”;
4)投保单的填写要求字迹清晰工整、易于辩认,不得折叠、涂改,若有难以辩认或不认识的字,初审员应请业务员在边上标注标准字体;
5)投保单填写的特别注意事项:
A.“投保单位全称”填写必须与单位公章一致;
B.“行业类别”必须按照本公司团险职业分类表规定的投保单位所属的行
业类别,写上行业的具体内容及类别编码,具体参见团险职业分类表;
C.“投保日期(rìqī)”必须填写为保单(bǎodān)生效日期的前一天;
D.“业务(yèwù)来源”必须明确填写直销(zhíxiāo)/综拓/中介(含兼业代理、专业代理、经
纪业务),若为中介业务,必须写出中介代理机构(jīgòu)及手续费比例;
E.“险种代码”“险种(责任)名称”“等级明细”“各险种保额”“保险期
限”必须正确填写,“保费合计”计算填写准确;
F.“单位性质”“经营区域”“现在资产”根据单位情况如实填写,“被保险
人健康告知”栏须分项详细填写,“其它告知事项”须如实填写;
G.“特别约定”必须严格按各险种特别约定填写。
1.2.2.2业务员报告书的填写要求:
1)由业务员根据展业情况必须如实填写,不得缺项;
2)业务员报告书填写的特别注意事项:
若有业绩分摊的需在“有无其他业务员一同展业”处填写分摊的业务员姓名及其团险代码,并写出各自的业绩分摊比例,比例之和为1。
1.2.2.3被保险人清单的填写要求:
1)团体投保单需附被保险人清单一式两份,业务联交公司留存,客户联与其他保险合同一起交客户留存,两联须盖有投保单位公章,且清单上公章应与投保单公章一致;
2)被保险人清单业务联必须为原件,复印件无效;
3)被保险人资料栏目应如实填写,被保险人的身份证号码应逐一填写在相关栏目,证件号码不得缺位(身份证分15位身份证及18位身份证);无身份证的特殊行业的被保险人(如警官、士兵、边检人员等)应提供其出生年月日、性别和有效的身份证件(如警官证、士兵证、边检证等)的编号,无身份证的学生,应提供其出生年月日和性别;
4)职业类别:
填写职业名称。
职业(工种(gōngzhǒng))必须明确行业、工种;兼积也须明确行业、工种,如果客户有兼职,职业代码和类别应选择基本职业和兼职中较高的一类;
5)对于投保人数超过超过30人的,原则上需要提供(tígōng)被保险人清单的电子文档,文档内容必须含有清单所需资料,文档填写要求及具体内容按公司规定。
1.2.2.4其他相关资料的填写(tiánxiě)要求:
1)团体(tuántǐ)人身险投保契约卷宗“材料交接(jiāojiē)凭证(业务员填写)”栏目各项必须如实清楚填写,确保填写无误后业务员签名;
2)投保资料交接单“投保资料栏(本栏目由客户或业务人员填写)”栏目各项必须如实清楚填写,确保无误后业务员签字、并写上联系方式与交单日期,方便进行问题件处理;
3)对于撕票类的代理业务,需填写代理业务结算单,结算清单必须填写清楚,不得涂改,必需有代理单位盖章及单位经办人签章或签名;
4)套餐投保说明、长险投保须知、权益归属比例表、财务情况补充问卷、健康告知/体检表、投资授权书必须如实清楚填写,必需有投保单位盖章及单位负责人签章或签名。
1.2.3特别约定填写规则
“特别约定”必须严格按各险种特别约定填写,具体填写规则如下:
1.2.3.1卡式业务特别约定
本保单为****卡业务,无其它特别约定。
1.2.3.2P0440/P0510建工险特别(tèbié)约定
对于(duìyú)所保工程项目(工程项目名称(míngchēng))工地(gōngdì)上因建工事宜发生的意外伤害保险事故造成的施工人员伤亡(建筑工地围墙为界线向外延伸20米为范围),保险公司承担(chéngdān)保险责任,发生事故必须有建筑安全主管部门出具的事故证明,保险期限自****年**月**日零时起至****年**月**日(该时间原则上为工程合同所载明的工程竣工时间)二十四时止,除此以外,无其他特别约定。
1.2.3.3P0440/P0510建工险特别约定(仅限杭州方案)
投保所保工程项目(工程项目名称)工程,保险期限自****年**月**日零时起至****年**月**日(该时间原则上为工程合同所载明的工程竣工时间)二十四时止。
2、建筑工程团体意外伤害身故保险金额以15万元为限,意外伤害残疾保险金额以10万元为限,两者累计给付金额以15万元为限,其余详见投保说明。
3、理赔时需提供建筑安全主管部门出具的意外事故证明。
4、除此以外,无其他特别约定。
【投保单上保障填写如下:
P0440保额填写为15万,P0510保额填写为3万。
(此条无须写入特别约定)】
1.2.3.4P0440/P0510建工险特别约定(仅限温州方案)
1、投保所保工程项目(工程项目名称)工程,保险期限自****年**月**日零时起至****年**月**日(该时间原则上为工程合同所载明的工程竣工时间)二十四时止。
2、对于被保险人意外身故和意外残疾保险金累计给付金额以20万元为限,施工现场突发疾病身故保险金以6万元为限;意外和施工现场突发疾病医疗保险金累计给付金额以2万元为限,且施工现场突发疾病身故和医疗保险金累计给付金额以6万元为限;其余详见投保说明。
3、理赔时需提供建筑安全主管部门出具的意外事故证明。
4、除此以外,无其他特别约定。
【投保单上保障填写如下:
P0440保额填写为20万,P0510保额填写为2万。
(此条无须写入特别约定)】
1.2.3.5含健康险特别(tèbié)约定(包括学平险)
承保前已患未治愈的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引发的保险事故属除外责任,无其他特别(tèbié)约定。
1.2.3.6代理结算业务(yèwù)特别约定
注明结算清单的编号,无其它(qítā)特别约定。
1.2.3.7极短期(duǎnqī)险特别约定
1、有意外伤害和意外医疗责任的特别约定:
在保险期限**年**月**日零时起至**年**月**日二十四时止,在行程范围内,保险公司仅承担搭乘往返某地交通工具及在某地发生的意外事故导致的保险责任,无其他特别约定。
2、仅有意外伤害的特别约定:
在保险期限**年**月**日零时起至**年**月**日二十四时止,在行程范围内,保险公司仅承担搭乘往返某地交通工具及在某地发生的意外事故导致的身故和残疾责任,无其他特别约定。
1.2.3.8文字打不出来或生日为2月29/30日的特别约定
1)由于电脑字库有限,该被保险人的姓名以拼音代替,以后续期及相关单证以此为准,并视为有效,无其他特别约定。
2)该被保险人***实际身份证号码为3311,因系统无法输入,故调整为3311,特此说明,无其他特别约定。
1.2.3.9套餐特别约定
投保前已患未治愈疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症及已有身体残疾所引发的保险事故属除外责任,无其他特别约定。
1.2.3.10协议(xiéyì)单(除学平险)特别约定
详见协议,无其他特别(tèbié)约定。
1.2.3.11阳光套餐特别(tèbié)约定
承保前已患未治愈的疾病或先天性或遗传性疾病引发的保险事故属除外责任,对于《平安住院安心条款》中因意外事故导致的住院取消免赔天数,无其他(qítā)特别约定。
1.2.3.12短险期缴保费业务(yèwù)特别约定
本保险的保险费缴费方式为月缴,投保人按照约定须在每月1日(具体日期跟客户约定)后5日内交纳当月保费;逾期未交纳保费,该保单保险责任终止,保险人将从当月1日起不承担保险责任,无其他特别约定。
1.2.3.13V001吉祥保障计划和V002如意保障计划特别约定
本计划所包含的险种645平安一年定期寿险(9906)仅针对疾病身故责任进行赔付。
投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任。
无其他特别约定。
注:
出现业务类型涵盖上述多种特别约定,则可累加使用
1.2.3.14内容的特别约定
无特别约定。
1.3保单(bǎodān)送达
1.3.1保单(bǎodān)领取
业务人员应在收到机构综合内勤或分公司本级各营业部内勤的保单领取通知后及时领取保险单(无特殊情况(qíngkuàng)一个工作日内),并做好交接手续。
1.3.2保单(bǎodān)送达和保单回执管理
1)业务人员在收到保险单后三个工作日内将之送达(sònɡdá)投保单位并请投保单位签收;
2)如因投保单位外出或其它不可抗原因,业务人员在收到保险单后三个工作日内不能将之送达投保单位,业务人员需以书面形式(详见附录)及时向公司报备,报备表交回契约内勤,并在报备表中“拟送达时间”前向客户递送保险单。
3)业务人员在保单送达投保单位时,应指导投保单位相关人员审核保险单内容,确认保单无误后由投保单位在保单回执上加盖投保单位公章及经办人签章或签名,并填写签收日期,当场取回保单回执,在一个工作日内将保单回执交回契约内勤。
保单回折是投保人对保险单内容的确认,业务人员必须予以高度的重视。
4)若业务人员遗失客户已签名的保单回执,需要向契约内勤申请“保单回执补签单”(详见附录),请客户补签名后交回公司回销。
2
核保部分
2.1核保流程(liúchéng)简介
2.1.1常规(chángguī)核保流程
2.1.2非标业务(yèwù)询价流程
所有非标准条款责任和非标准费率的业务方案,必须(bìxū)征得核保审核同意后,才能向客户出具。
2.2保险协议审批(shěnpī)流程
2.2.1
2.2.2用印(yòngyìn)流程
团险业务协议、招投标文件
1、标准协议:
按照寿险工作通知书[2022]129号下发的协议范本签订的协议;业务方案在机构核保人核保权限内招投标文件(含投标书、授权委托书、营业执照、税务登记证等)
(将按照团险协议管理办法规定的审核流程审核的签报批复(电子版)作为附件)
团险核保人→团险业务管理部负责人→分管团险总
2、非标准协议:
包括在寿险工作通知书[2022]129号下发的协议范本基础上做进一步修订的协议、统括业务协议、高额业务协议、基金医疗协议;业务协议的补充协议;业务方案超过机构核保人核保权限内招投标文件(含投标书、授权委托书、营业执照、税务登记证等)
团险核保人→团险业务管理部负责人→分管团险总→总部业管部
其他的相关业务
给客户单位上级提供的客户在我司投保的证明书、公司内部员工福利保障承保业务的用印、拒赔通知书
团险核保人→团险业管部负责人→分管团险总
2.3中介代理业务处理(chǔlǐ)流程
2.3.1代理机构(jīgòu)审核
分公司中介管理部是中介机构的管理部门(bùmén),负责对代理人代理资格、合法性及信誉度的审查。
公司禁止与无保险代理资格的机构建立代理关系。
对业务发展潜力较大,但无中介资格的机构,各业务单位应积极督促和协助其办理兼业代理资格的申报。
兼业代理资格的申报要点如下:
1、保险兼业代理人申请(shēnqǐng)表格,一式两份,需代理单位盖章确认(如需要可向分公司中介部索取);
2、代理单位营业执照副本复印件,两份;
3、代理单位的组织机构代码复印件,两份.
上述资料齐全,报当地行业协会审核后,由行业协会统一报省保监局审批.同时,请邮件告知分公司中介管理部,以便与保监局取得联系。
2.3.2代理方案审核
1、兼业代理业务中涉及撕票单证的业务
凡涉及保险责任组合,并需用撕票单证操作的代理业务,均需将保险方案和单证格式报分公司核保审核后,报总公司业管部审批。
核保签报中,除保险方案签报内容和单证格式外,同时随附《中介手续费申请表》,并列明手续费比例、中介机构名称、代理(dàilǐ)操作办法等内容(所需单证印刷在方案审批同意后,另行签报)。
手续费比例将作为费率核定的重要因素。
在代理方案核准后,由核保转中介管理部等相关部门进入中介资格的审核和手续费审批(shěnpī)流程。
2、专业(zhuānyè)中介公司代理业务
凡经专业中介机构代理的涉及保险(bǎoxiǎn)责任组合的非标业务,其保险方案和费率均需报经分公司核保审核。
签报同时随附《中介手续费申请表》和经中介机构盖章确认的《中介业务确认书》扫描件,手续费比例作为核定保险费率的因素。
在保险方案审核通过后,由核保将签报转中介部等部门,进入中介机构的合法性和手续费审批流程。
2.3.3代理(dàilǐ)业务操作实务的管理
除按正常出单承保的代理业务外,其他代理业务操作实务无法在标准代理合同中明确的,则需制定《代理业务操作实务》。
其内容包括适用保险条款、销售对象、保险责任、保险期限、保险金额和保险费计算、承保操作流程及其它事项等。
《代理业务操作实务》随同保险方案经核保审核后,作为代理合同的附件与代理合同一起签定。
2.3.4代理手续费审批
代理手续费必须事先通过OA签报系统上报分公司审批。
兼业代理业务手续费随附《中介手续费申请表》(附件1),专业代理和经纪公司业务随附《中介手续费申请表》和经中介机构盖章确认的《中介业务确认书》(附件2)扫描件。
涉及业务方案和代理单证的兼业代理业务,以及专业代理业务,按第一条要求对代理业务方案和单证进行核保后,进入下列手续费审批流程。
代理手续费审批流程:
主送领导
请填写:
分公司团险负责人←分公司财务经理←分公司中介部经理←分公司中介业务管理岗←分公司业管部经理←分公司核保岗
请示事项要点
请填写:
(机构名称)关于****手续费的申请
签报内容
《中介手续费申请表》、《中介业务确认书》
备注(bèizhù):
1、在手续费签批过程中,分公司中介业务管理部审核认为需上报(shàngbào)总公司签批专项手续费的,在上述流程后,通知分公司核保岗按照总公司专项手续费签批流程上报;
2、手续费比例超过分公司权限的,在上述流程结束后,由中介(zhōngjiè)管理岗按照总公司手续费超权限签报流程,经业管部和团险总审核后报总公司中介部审批。
3、专业中介机构的代理(dàilǐ)业务需逐笔上报。
2.3.5
代理(dàilǐ)协议审批
备注:
1、非标准代理协议须按照非标准协议流程提交(tíjiāo)审核。
2、总部中介部负责审核非标准协议(xiéyì)的合规性,总部业管部负责审核代理协议业务方
案。
3、需要报法律部审核的非标准协议协议由总部中介(zhōngjiè)部在批复中确定。
机构(jīgòu)注意事项:
1、在上报(shàngbào)协议签报时,须在标题中注明是标准协议还是非标准协议;
2、如果为非标准协议,请机构中介部将与标准协议内容不同的部分用特殊字体(或颜色)标志出来,便于审查和保证时效;
3、各机构在业务开展过程中,如有协议有涉及到法律方面的问题及时与总公司中介(zhōngjiè)部进行沟通。
2.3.6代理单证的管理(guǎnlǐ)和保险费结算
(一)代理单证申请印刷(yìnshuā)的流程
在业务(yèwù)方案和单证格式获总公司业管部批准后,进入单证的申请印刷流程。
1、统用类代理(dàilǐ)单证
统用类代理单证是指由分公司各销售职能部门设计的,拟在全省范围销售的单证。
此类单证由设计部门提出单证设置方案、销售方案和单证格式,由分公司业管部报经总公司业管部审批同意后,进入单证印刷流程。
(1)业务部门(设计和销售推动部门)根据审批同意的单证格式,提出单证印刷数量;
(2)分公司业管部复核单证格式;
(3)分公司行政部根据数量及样本要求,联系单证印刷厂家,确定单证印刷价格;
(4)分公司财务管理室审核单证数量,并上报总公司财务部进行审批;
(5)分公司行政部根据总公司财务部批复安排印刷。
2、机构专用类代理单证
是指由三级机构提出申请,有特定兼业代理机构的代理单证,其设计方案和单证格式经总公司业管部审批同意后,必须与兼业代理人签定代理合同后,方可进入申请单证印刷流程。
其申请流程除按申请人为相关三级机构外,其余同上。
单证印刷签报流程:
主送领导
请填写:
分公司团险负责人←分公司财务经理←分公司单证管理岗←分公司行政部←分公司业管部经理←分公司核保岗←业务单位主管
请示事项要点
请填写:
(机构名称)关于****业务单证印刷的申请
签报内容
单证格式
单证格式批复签报
印刷数量
(二)代理(dàilǐ)单证领用流程
1、总原则(yuánzé):
单证领用需遵循“先回销(huíxiāo)再领用原则”。
2、单证领用:
团险业务员、综合开拓专员(个险营销员不得直接领用单证),完整填写《有价单证领用单》,三级机构经综合内勤(nèiqín)、杭州本级由中介管理部中介管理岗,对领用代理单位、领用数量、协议签定等事项进行审核,并在领用单上签字。
单证管理岗审核单证使用数量,并核对代理协议单位后,发放代理单证。
3、单证发放数量原则上可按上月使用数量(新领单证则按预估(yùɡū)数量)乘1.2的系数为上限进行发放。
若未到一个月其单证已使用完,则可以按上述原则进行在回销单证后新领单证。
(三)代理单证回销和保险费结算流程
1、代理单证和保险费必须每月结算回销一次。
其中航意险及替代产品(交通意外险)必须在次月10日前将上月已销售的单证和保费进行全部回销和结算。
对上月未销售的单证,可留存代理点继续使用,但必须限三个月内使用并结回,对三个月内未使用的作作废处理。
2、团险业务员或综合开拓专员根据代理单位上月已售的单证,填写《单证使用情况表》和<<保险费结算清单>>进行回销和结算。
3、单证管理岗审核单证使用、作废、遗失的数量;
4、团险业管部核保(三级机构综合内勤)根据单证使用数量,审核保险费结算金额;
5、财务出纳人员根据结算清单收取保险费,并盖保费收讫章确认;
6、业务人员将已确认到账的结算清单各联交于相应部门,并填写投保单交给团险业管部(或机构综合内勤);
7、单证岗根据业务人员确认到账的结算清单在单证系统中进行回销处理。
8、单证超期未回销和单证遗失:
需根据《团险撕票单证制度》进行处理。
2.3.7手续费支付(zhīfù)流程
2022年涉及(shèjí)的手续费支付分为普通手续费和专项手续费.
1、普通手续费支付(zhīfù)流程
在手续费支付(zhīfù)流程前,必须具备以下条件:
(1)手续费比例已经获得(huòdé)分公司批复;
(2)已经和专业中介公司或者兼业代理点签订协议,并交分公司中介管理岗报备的;
(3)业务已经承保,并按照已经获批的手续费比例录入系统;
(4)将手续费支付申请表提交分公司中介部中介管理岗;
(5)已经取得保险中介服务统一发票。
分公司中介管理岗在收到上述资料后,将手续费支付表交分公司相关部门负责人签字后,即可支付手续费(支票),此流程时效一般为3个工作日。
2、专项手续费的支付流程
在手续费支付流程前,必须具备以下条件:
(1)已经获得总公司批复的专项手续费的额度;
(2)已经和专业中介公司或者兼业代理点签订协议,并交分公司中介管理岗报备的;
(3)业务已经承保,并按照已经获批的手续费比例以专项手续费形式录入系统;
(4)将手续费支付申请表提交分公司中介部中介管理岗;
(5)已经取得保险中介服务统一发票。
分公司中介管理岗在收到上述资料后,即以OA签报的形式上报分公司各相关部门负责人审核,待签报流转完成后,按照普通的手续费流程将支付表交分公司各相关
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