基本外科之胃肠疾病疑难病例解析.docx
- 文档编号:30173219
- 上传时间:2023-08-05
- 格式:DOCX
- 页数:31
- 大小:45.17KB
基本外科之胃肠疾病疑难病例解析.docx
《基本外科之胃肠疾病疑难病例解析.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《基本外科之胃肠疾病疑难病例解析.docx(31页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
基本外科之胃肠疾病疑难病例解析
基本外科之胃肠疾病疑难病例解析
病例讨论学习的意义
一、病例讨论的重要意义
(一)树立主治管理病人的规范
通过病例讨论,树立主治管理病人的一些规范,从以下几方面着手。
1.提高书写病例规范采集病史完整
必须提高书写病历规范,采集完整病史。
只有掌握具体病情,才能综合分析作出明确正确诊断。
定出相应的治疗措施。
目前在临床采集病史、书写病历当中存在着不少问题,首先,有相当一部分大夫不愿细致地去询问病史,在写病历时,简单地抄写、转抄,甚至复制病历。
这样一来,不仅病历书写质量不高,还不能反映出病人之间的个体差异及病人具体病情。
不能及时地记录分析病情的变化及讨论,给处理、诊治病人带来麻烦。
达不到理想结果。
2.改变与病人接触少相互沟通少的现象
在收集病史、书写病例当中,缺少跟病人相互沟通的现象,跟病人沟通很少。
得不到他们的理解和信任,也不能进一步了解病情及病人的心理变化。
另外在跟病人沟通当中,缺少细致的病情观察,影响诊治。
应在床旁接触病人,提倡24小时护士制,随时了解病人情况,跟大夫相互沟通,有问题、随时汇报、讨论。
事实证明好多正确诊断是在观察中发现的,比如说下面要说的肠瘘就通过病人观察伤口时发现的。
3.改变病例讨论的现状不能流于形式
过去临床讨论病例时有时流于形式,主要表现在为了讨论而讨论,为了完成任务,结果效果很差。
在讨论中缺少分析,讨论深度不够,缺少权威性的总结。
限于完成日常工作,如死亡病例讨论等,没深度,没总结教训。
另外病例讨论前缺少充分准备。
没充分准备,就达不到要求,讨论也不能继续深入。
要做好讨论前的准确,就必须反复核对病例,核实有关资料,特别是一些特殊检查,查阅文献,或者去找老病例来进行分析。
4.病例讨论的要求
病例讨论一般有三种形式,一是床旁,二是小会议范围内的讨论。
还有大规模的大会议厅的讨论。
不管哪种形式,讨论中应该有一个主持人最后总结。
讨论时不能轻易否定别人的意见,因为往往少数人的意见也许是正确的,这在临床讨论当中经常发现。
讨论后从实践中验证再总结,也就是通过随访来判断诊断处理是否正确。
(二)提高医疗质量培养新生医务人员
通过病例讨论,提高医疗质量培养新生医务人员。
因为书本知识和临床实际是相互关联的,理论指导实践,实践反过来再丰富理论。
要想把书本知识跟临床实际结合起来,唯一的方法就是病例讨论。
每一个病例就是一个很好的教材,医生离不开病人,病人是具体生动教材。
从实际中不断学习、不断提高,从而得出真知,即提高临床经验。
把实践当中的好多知识要随时记录下来作为积累。
病例讨论还能进一步剖析疑难问题,从而提高医疗诊治,培养了新生医务人员。
(三)从日常工作中积累和整理重要资料
通过病例讨论可以从日常工作中积累和整理重要资料。
临床资料的积累方法有:
用小本子记,它的作用很大,可以随时查阅对照临床过去所发现、所产生、所看到的一些情况,按照这些情况总结经验,随时在临床上应用;积累的这些资料要分类保存,分类保存后可以相应快速的去查阅。
通过这些积累资料,可以帮助或推动病例讨论,在教学方面也有很大用途。
对今后在临床和议论当中遇到的问题,可以从积累资料中找答案,从而提高教学效果。
有积累资料了,还能总结分析再提高,用于临床讨论学习。
(四)增进对疑难病例的诊断思维
通过病例讨论能够增进对疑难病例的诊断思维。
什么叫疑难病例?
就是不易确定诊断、不易治疗处理的病例。
造成疑难病例原因大概有三个方面:
一是真正疑难病例。
这种病人比较早期,以少见的症状形式出现,好多病集中在一起。
二是相对疑难病例,就是临床经验不足,病史不全而引起的。
三是人为疑难病例,就是初步检查,有一些医源性药物引起的一些症状,还有的伪造病史。
如何通过病例讨论来增进对疑难病的诊断思维呢?
诊断思维的前提和要求是:
资料完整,具体问题具体分析,抓住主要病情,有病理生理知识,具备多种检查方法。
疑难病的诊断思维大概的程序,首先要考虑常见病,然后诊断是原发还是继发,恶性还是良性,分清是功能性还是器质性,还有不能忽视阴性的检查,不要孤立看一项的异常。
不能放过任何细微的异常。
如何提高疑难病的诊断能力?
主要从三方面,多实践。
就是在临床中工作,多看病人,多参加抢救治疗。
学习新知识,比如现在化疗的进展,抗感染的新药,这些都是临床上很有用的新知识。
还要注意新诊断技术的开展,像胃肠外科、影像学等,我们应及时学习、进一步加强在临床的应用。
(五)病例的讨论是医学讨论是为了进一步服务于病人
病例讨论是医学讨论,是为了进一步服务于病人的一个学习过程。
因为医学发展来自于医学的理论和实践的结合,从治疗失败的教训再提高,进一步服务于病人。
在讨论中把个人的讨论意见集中统一分析,每个人的意见都没有法律效应,就只是学习而以,是学习过程。
医学病例讨论应该实事求是,不受医疗环境的影响。
二、病例分析
(一)病例情况:
直肠癌术后吻合口漏
患者女性,78岁,因间断腹泻5个月,纤维肠镜检查发现距肛门5cm直肠左侧肿物,肠腔狭窄,形成不全肠梗阻,活检证实为低位直肠腺癌,住入外科。
肠道术前复查及术前准备后,在全麻下行直肠癌前切除、吻合器吻合,手术顺利,骶前放置橡胶引流管1条自左下腹壁引出。
病理检查:
直肠中分化腺癌,侵犯浆膜层,双侧端未见癌,淋巴结未见转移。
术后第12天发现腹腔引流液颜色灰暗,混有气体,怀疑吻合口漏形成;化验白蛋白21g/L。
加强营养支持,调整PN治疗,术后15天突发寒战,高热,最高达41.5摄氏度,腹腔引流液黄色、清亮、量少。
(二)症状考虑
输液反应或者菌血症。
暂停输液,并行血液,PN液、痰、尿、腹腔引流液的细菌及真菌培养。
血培养及盆腔引流检出细菌生长,考虑存在导管热,拔除中心静脉导管,留置PICC。
术后第19天,增加肠内营养,因长期应用抗生素,细菌对包括“万古霉素”及亚胺培养/西拉司丁(泰能)”在内的各种抗生素耐药,并出现真菌感染。
术后第26天出现左下肢静脉血栓,应用肝素等治疗缓解。
术后49天,在局麻及强化麻醉下行横结肠造口术,8天后造口拆线,愈合良好,排便正常,直肠漏逐渐愈合。
(三)病例讨论
首先吻合口漏是胃肠道手术后的严重并发症。
直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率为2.5%~20%。
吻合口漏发生的原因:
①多因年老体衰,全身情况差,往往合并贫血、低蛋白血症,糖尿病,如果术前接受放疗、化疗,则愈合能力更差。
②术中肠管游离不够,吻合口张力过大。
③肠管游离过长,边缘血管结扎过多,影响了吻合口局部的血运。
④使用吻合器低位吻合时,吻合器与肠管直径不匹配,吻合口两端夹杂过厚的脂肪组织,压榨程度不足,推出吻合器时角度或力量不当等。
⑤吻合口周围引流不畅,形成积液甚至积脓,造成吻合口感染、吻合口瘘。
⑥女性直肠前壁的肿瘤与阴道后壁粘连或侵犯,术中阴道壁损伤不易被发现和及时修补。
⑦术前肠道准备不足,特别是和合并肠梗阻时,梗阻近段积存了大量肠内容物和细菌,吻合创面污染。
吻合口漏的预防:
①术前进行全面评估,特别注意积极改善全身营养状况,纠正贫血、低蛋白血症,积极处理存在的糖尿病、高血压、心脑血管疾病,尽可能将这些疾病调整到比较好的状态,为手术创造良好条件。
②虽然目前对是否进行术前机械性肠道准备有不同看法,但多数外科医生仍主张术前给予少渣饮食,应用缓泻药物,口服抗生素,这样起码可以减少术中污染,便于操作,也期望有助于减轻吻合口内的张力、减少吻合口漏的发生。
③术中游离切除肿瘤时,首先要保证肿瘤切除彻底,不要为保留肛门而影响游离范围。
吻合口两端、特别是近端的肠管不要游离过短,以致吻合后局部张力太大;也不要游离过长,过光,影响部位肠管的血供。
理想的吻合口必须具备良好的血运,无张力、无粪便,不夹带脂肪、异物和缺血组织。
吻合完成后,应使近端肠管处于自然松弛状态,无张力,色泽正常。
④选用型号合适的吻合器,熟练掌握吻合器操作技术。
⑤骶前放置有效的引流管,既能引流盆底创面渗液,渗血,也便于及时发现吻合口漏,一旦发生吻合口漏时,也能有效的冲洗,避免盆腔脓肿形成。
引流管必须保持通畅,引流不畅可能导致吻合口周围积液、积血,继而发生盆腔感染,出现吻合口瘘。
⑥术中细心操作,避免副损伤。
男性患者盆骨较狭小,操作困难,容易出现游离不太够的情况。
女性患者腹膜反折以下的直肠前臂与阴道后壁相连,分离直肠阴道隔时容易直接损伤阴道壁或造成血运障碍,吻合时容易将阴道后壁加入其中。
对女性直肠癌患者术前应常规请妇科会诊和阴道准备。
早期发现吻合口漏:
保肛术后的吻合口漏一般位于盆底腹膜外,临床表现为持续性发热,白细胞升高,一般无明显的腹膜刺激征。
在排除肺部感染、伤口感染后,应注意吻合口漏的可能。
当引流液内出现浑浊的液体时,也提示吻合口漏可能。
此时如果轻柔地做肛诊,可能会触摸到破口,或触到引流管,指套常染有脓血。
吻合口漏的治疗:
①禁食、胃肠减压,以减少胃肠内容物继续进入盆底或腹腔,同时加强肠外营养支持治疗。
②通过持续、有效的冲洗,如果局部炎症得到控制,瘘口多可自行愈合。
③根据药敏实验,全身使用抗生素,但是注意耐药的产生及出现真菌感染。
④手术治疗。
对于腹膜刺激征,全身中毒症状严重,营养状况差,瘘口较大,非手术治疗一个月无效,预计无法自愈者,应果断行近端结肠造口术,尽早恢复肠内营养,促进瘘口的愈合。
(四)对当前病例点评
直肠癌前切除术(Dixon术)后吻合口漏的发生率较高,吻合口漏常常发生在术后第3~10天,本例发生在术后第12天,首先是从引流液颜色异常并混有气体发现的,引流管成为观察吻合口漏的窗口。
但是吻合口漏的发生和引流放置时间较长有无关系,是否因引流管对吻合口压迫,导致局部缺血,有待研究。
直肠癌切除术后的短时间内,势必会有负氮平衡、低蛋白血症,本例在出现吻合口漏的当天化验白蛋白仅21g/L,低蛋白血症无疑与吻合口漏的发生有关,也与吻合口漏49天不能自愈有关。
因此围手术期的营养状态关系到手术的成败,必须予以重视。
除了静脉输液补充肠外营养外,适时地给予肠内营养非常重要。
本例在治疗过程中出现了对包括不太常用的“万古霉素”、“亚胺培南/西拉司丁(泰能)”在内的几乎所有抗生素耐药,并出现了真菌感染。
这种现象在危重患者身上屡有发生,处理起来颇为辣手。
应根据具体病情,科学合理地选用抗菌药物,防止在处理感染时一味地升级使用抗生素。
在使用较强的抗生素5天左右,就应该及时做细菌培养与真菌培养。
特别要警惕继发真菌感染,必要时可以同时加用抗真菌药物培养。
吻合口漏发生之后,医生,患者及患者家属均希望能够自行愈合,但自愈机会多大,需要多长时间才能自愈,都因人而异,很难确定,面对这种复杂的局面,需要很大勇气,才能下定决心,果断二次手术,做近端结肠造口。
结肠造口是一种行之有效、对患者有利的简单手术,可以在局麻下完成。
虽然有的学者主张在直肠癌前切除术中做预防性的结肠造口,但多数外科医生并不喜欢采用。
因此,术者应在术前或吻合口漏发生之时,告知患者及其家属可能需要做结肠造口,并在征得同意后及时施行。
肠梗阻病例讨论
一、病例1胆囊切除术后肠梗阻、心肌梗死
患者男性,76岁,30天前因突发腹痛伴高热,就诊于某医院,以胆石症、急性胆管炎开腹行胆囊切除、胆总管探查术,术后曾行2次T形管造影,但未拔管。
带T形管出院半个月后,患者出现间断性恶心,呕吐非血性胃内容物,食欲下降。
入院3天前上述症状加重,并伴间断性腹痛,未伴发热,口服“多潘立酮”(吗丁啉)等无效,急诊住进消化内科,入院后除当天发热37.3摄氏度以外,体温正常,有排气,间断排便。
(一)内科诊治
既往史:
冠心病20年,心肌梗死1年,慢性支气管炎20年,实验室检查,白细胞6.0x109/L,中性粒细胞0.80,血红蛋白128g/L,血小板156x109/L,血清乳酸脱氢酶(LDH)164U/L,血清a-羟丁酸脱氢酶(HBDH)232U/L,白蛋白(ALB)28g/L,癌胚抗原(CEA)9.3ug/L,尿常规正常。
内科诊断:
①胆囊切除术后胃肠功能紊乱(不全肠梗阻待除外)②冠状动脉硬化性心脏病;③陈旧性心肌梗死;④房性期前收缩;⑤完全性右束支传导阻滞;⑥肺部感染。
给予输液及对症治疗。
(二)外科诊治
6天后,病情好转,转回外科。
行上消化道造影提示慢性胃炎,拔除T形管,住院3天出院,出院2天后,患者呕吐加重,伴阵发性腹痛,四五天未排便,未伴发热。
按呕吐原因待查、冠心病、慢性支气管炎,再次住入内科。
(三)再次入院内科诊治
入院时体格检查:
体温37摄氏度,心率110/min,呼吸22/min,血压135/75mmHg,无力体型,轮椅推入病房,神清语利,查体合作。
全身皮肤及黏膜未见明显黄染。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹部未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉怒张,切口愈合好;中上腹、右下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张;叩诊鼓音,移动性浊音阴性;肠鸣音2/min。
给予输液和对症治疗5天后,外科会诊。
(四)外科诊治
体格检查:
体温36.8摄氏度,心率94/min,呼吸20/min,血压95/52mmHg,痛苦面容,精神合作,腹部膨隆,右侧边缘下切口愈合好,未见胃肠型及蠕动波,叩诊高度鼓音,肠鸣亢进。
肛诊直肠内空虚。
诊为急性肠梗阻,转入外科病房。
X线检查:
右侧肺尖多发斑点状硬结及纤维条索。
心影成主动脉型,心尖向左下延伸,心胸比增大。
右侧脐区及下腹部可见数个液平面,小肠及结肠内大量充气。
外科给予胃肠减压,输液、肛管排气等非手术治疗3天,腹胀、腹痛始终无明显缓解,反加重。
心电图:
偶发性、室上性期前收缩,间壁心肌梗死,完全性右束支传导阻滞。
心脏超声:
左房增大,间前隔中间段及心尖部全部4个节段运动明显减低,近乎消失。
余未见明显节段性室壁运动异常,主动脉内径不增宽,主搏波波幅减低,重搏波消失,各瓣膜不增厚,弹性好,启闭活动自如,二尖瓣前向血流为单峰。
实验室检查:
肌钙蛋白T(TnT)0.45ug/L,升高。
心内科诊断:
冠心病、陈旧性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死。
腹部B超:
肝脏体积增大,形态饱满,左叶内可探及多个低回声,较大者约3.7cmX2.9cm,肝实质回声高,血管纹理不清晰;肝门部可探及2.3cmX1.2cm肿大淋巴结;左肾内可探及直径2.8cm无回声区;剑突下偏左可探及4.0cmX3cm低回声团块,腹腔可探及游离液性暗区。
CT:
肝脏下缘水平横结肠部位有软组织肿块,5cmX3cm,CT值约35HU,肿块以远结肠未见气体;小肠广泛扩张,多个液平。
双侧胸腔积液。
因患者腹痛、腹胀明显加重,并出现水、电解质紊乱。
非手术治疗8天后,化验TnT<0.05ug/L,略有好转。
经心内科、ICU麻醉科等多科会诊后认为肠梗阻非手术治疗无效,具有手术指征;
但又非ST段抬高型急性心肌梗死,属于手术禁忌证,手术风险很大。
权衡利弊,并征得患者及家属同意后,在心电监护、全麻下急诊行简单的盲肠造瘘术。
术中见腹腔内有浅黄色中等量腹水,肠管高度扩张,充血水肿,尚未发生坏疽,行开放式盲肠造口。
手术顺利。
术后入重症监护室治疗,1天后脱离呼吸机,心脏功能改善,随后发生肺部细菌及真菌感染、盲肠造口处感染、低蛋白血症等,积极治疗后好转,恢复半流饮食。
术后第15天突然出现呼吸循环骤停,抢救无效。
(五)讨论
这个病例比较复杂,因为合并很多其他疾病。
1、胆结石与结肠癌的关系
有人认为,胆囊切除术后可能发生结肠癌,不过病程较长,发生率也不高。
但在临床实践中,胆结石与结肠癌同时或差不多先后发现者并不多见,究竟两种疾病之间有无因果关系,还是这两种疾病具有共同的发病基础,还有待进一步研究探讨。
对于临床所遇到的胆结石患者或结肠癌的患者应全面检查,有特殊症状而术前未查清时,术中要特别注意有无另一种疾病存在。
2、急性心肌梗死与急诊手术的关系
一般来讲,急性心肌梗死是手术禁忌证,陈旧性心肌梗死最好也在半年后再考虑做手术。
但像本例一样急性心肌梗死伴有外科急腹症,是一个严重的挑战。
遇到这种情况时,必须强调多学科合作,全面、审慎地评价全身状况,特别是心脏疾病与外科急诊的情况,做出恰当的评估和明智的选择,既能让患者收益,也能在万一情况发生时从容应对。
3、该病人的情况
本病为76岁的老人,因突发腹痛伴高热,以胆石症、急性胆管炎行胆囊切除、胆总管探查术,手术适应证是适当的。
但术后第37天出现间断性恶心,呕吐非血性胃内容物,食欲下降,当时术后46天后复查,做了上消化道造影,未见异常。
本例第一次胆囊切除术后3个月左右的时间内,多家医院随诊,出现腹胀、腹痛加重,肠梗阻症状明显引起注意,当出现症状时,首先将症状与手术联系起来分析,是否有手术并发症的可能。
如症状持续存在,必须进行仔细,全面的检查,准确做出诊断与鉴别诊断。
要注意老年学科,注意水电平衡。
在这里特别提醒,现在老年人越来越多,老年学科有一定特点,老年人对疾病的反应、对症状的叙述比年轻人、中年人要差,所以很多病人在没有症状的前提下发现肿瘤。
有很多名人在开会的时候,提出胃不舒服,一查是晚期胃癌。
有的病人说肚子痛,一查是晚期结肠癌。
这种情况在临床中常常遇到,所以对老年人要全面评估。
二、病例2小肠类癌致肠梗阻、术后肠瘘
患者男性,80岁,3天前无明显诱因出现腹痛、腹胀,停止肛门排气、排便,腹痛呈阵发性痛,以上腹部为重,痛无放射,伴恶心,无呕吐,未伴发热、寒战、黄疸,未伴胃灼热、反酸。
平素大便规律,未伴脓血。
发病以来食欲、睡眠差,小便无异常。
(一)查体与检查
1.体格检查:
体温37摄氏度,心率70/min,呼吸17/min血压160/90mmHg,消瘦体型,急性面容,自动体位,神清语利,查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
腹部柔软,肝脾肋下未触及,上腹及右上腹部压痛,无反跳痛或肌紧张,Murphy征(—)。
叩诊全腹鼓音,移动性浊音阴性,肝、脾、肾区无扣痛。
听诊肠鸣音2/min,未闻及气过水音及金属音。
实验室检查:
白细胞5.0x109/L,中性粒细胞0.8,血红细胞145g/L,血小板172x109/L,血钾4.43mmol/L,血钠136.8mmol/L,血氯100mmol/L,白蛋白38g/L,便常规白细胞6-8,隐血(+)。
2.X线检查:
心肺隔未见异常。
中上腹部可见多个气液平面。
初步诊断:
急性肠梗阻。
给予输液、胃肠减压等非手术治疗。
胃管内注入泛葡影胺后观察24小时,造影剂到达结肠,但仍可见液平。
红细胞沉降率13mm/h,结核抗体(+)。
3.钡灌肠造影:
造影剂到达回盲部,但始终未见通过回盲瓣,降结肠、乙状结肠冗长。
4.纤维结肠镜检查:
进镜120cm,未见异物。
5.B超:
肝脏大小形状正常,内部回声增强,后方无衰减,血管纹理清晰。
胆囊约6.3cmx3.1cm,壁模糊,透声好。
肝外胆管0.5cm。
胰腺大小正常,肝后方可探及不匀质低回声区,3.0cmx3.0cmx3.0cm边界欠清、欠规则,未见明显血流信号。
(二)治疗
1.非手术治疗
小肠内可见大气液平面,小肠扩张,结肠无扩张。
经过非手术治疗14天,虽有间断排气,但仍感腹胀,中上腹部轻度疼痛,无腹膜刺激征,体温正常。
2.剖腹探查
怀疑腹腔内肿瘤或结肠所致肠梗阻。
逐在全麻下行剖腹探查。
术中未见腹水,距离Treitz韧带270cm处小肠环形挛缩,近端肠管扩张、水肿,其对应的系膜部位可见白色小结节,最大约1.5cm,结节与小肠系膜血管粘连致密、难以解剖。
行肠减压后,将环形狭窄两端30cm处的小肠侧-侧吻合。
切取空肠起始部浆膜白色结节送病检;浆膜淋巴管扩张,囊肿形成。
(三)术后
术后第3天,肛门排气,但出现频繁腹泻。
体温37.9摄氏度,腹软无压痛。
化验大便未见红细胞、白细胞,未见真菌。
术后第5天,出现右下腹疼痛,局部压痛,肠鸣音亢进,体温37.8摄氏度,考虑术后粘连性肠梗阻。
术后第6天,发热39.2摄氏度,急查血白细胞6.6x109/L,中性粒细胞0.874,尿常规(—)。
腹部X线片:
膈下游离气体,中下腹部多个气液平面,诊为“肠梗阻”术后第7天腹胀加重,全腹压痛,肠鸣减弱;约5小时后,夜间切口下段裂开,引流出深黄色渗液900ml。
术后第8天,经胃管注入亚甲蓝,证实肠瘘发生。
(四)再次手术探查
当即经原切口手术探查,发现原吻合有2-3cm裂隙,肠液活动性漏出,局部肠管水肿、布有脓苔。
于此漏口附近和盆腔分别放置引流管,另外截口引出体外。
原切口预置减张缝线,下段伤口开放。
(五)二次术后
腹腔引流肠瘘液1600-2000ml/d。
给予积极抗感染与肠外、肠内营养支持治疗。
二次手术后第5天进全流食,第23天进半流食,第43天进普食。
二次手术后第30天,小肠瘘口缩小至0.1cm,成为唇状瘘。
二次手术后第50天左右,瘘口右侧腹壁可见阵发性隆起肠型,提示此处仍有不全肠梗阻。
二次术后4个月患者体力及营养改善,在全麻下行第3次手术探查。
经原切口梭形切开进腹。
腹腔内广泛、致密粘连成团,粘连团块相应的系膜淋巴结肿大、融合,而且与血管粘连密切。
松解粘连后寻及Treitz韧带,由Treitz韧带尽量向下游离小肠,直到粘连团块处,将其切除,当时未送冰冻病理,小肠断端与末端回肠端-端吻合。
术后病理学检查:
小肠类癌,癌组织浸润肠壁全层,伴有淋巴结转移(2/6)。
皮肤切缘组织可见癌。
第3次术后第40天复查,B超提示胆囊4.9cmx2.7cm,底部可探及2cm稍强回声堆积,声影不明显,移动差。
CT示吻合口处小肠壁增厚,可见小肠气液平面小肠不扩张。
诊断胆结石,是疑小肠不全梗阻。
术后长期腹泻达2个多月,多次化验粪便未见明显异常,曾考虑为功能性腹泻,后对症治疗后一般情况好转。
(六)讨论
小肠类癌临床非常少见。
其发病缓慢而隐匿,早期无明显症状,临床诊断较困难。
小肠类癌以回肠多见,占80%左右,有的病灶成多中心生长。
组织学上瘤细胞呈巢状,条索状或腺管状排列,似癌的形态。
嗜银染色和亲银染色可见瘤细胞胞浆内嗜银颗粒大而不规整,嗜银反应及亲银反应均阳性。
小肠类癌组织中可由多种具有不同分泌功能的细胞组成,产生多种肽类激素如5-羟色胺、胃泌素、胰多肽、生长抑素、胰高血糖素等。
对不明原因的消化道出血、贫血、反复发作的腹痛,应考虑本病可能,并进一步进行24小时尿5-羟吲哚乙酸测定,如>30mg/d时有重要意义;>50mg/d时,可确定性诊断。
选择性肠系膜上动脉造影,可显示血供丰富的肿瘤大小、出血情况及病灶数量。
小肠镜检查可直接发现小肠肿块或出血,并取活检。
B超、CT、MRI检查有助于发现类癌肿块及相对较常见的肝脏转移灶。
伴有皮肤潮红、腹泻、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等类癌综合征的症状时,更应警惕类癌综合征,但临床见到很少。
类癌综合征的出现,往往提示类癌有扩散。
“类癌危象”是类癌综合征最严重的并发症,表现为顽固性的低血压,严重的腹泻,心动过速,持续而弥漫的皮肤潮红,最后可致昏迷。
小肠类癌的治疗以手术切除为首选。
小肠类癌恶性度较高,局部淋巴结转
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 基本 外科 胃肠 疾病 疑难 病例 解析
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)