公路工程质量鉴定检测申请书.docx

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公路工程质量鉴定检测申请书

公路工程质量鉴定检测

申请书

申请单位：

　　　（盖章）

申请时间：

　　　年　　月　　日

晋城市交通建设工程质量监督站制

填写说明

1.本申请书由项目法人在工程全部完工后，交工验收前填报，一式两份送晋城市交通建设工程质量监督站办理工程质量鉴定手续。

2.申请人必须填报涉及到申请书附件一中的所有内容，如果内容较多可增加附页，申请书应统一使用A4纸按规定的格式填写打印，装订整齐。

3.报送本申请书时，应同时报建设、设计、监理、施工单位的工作总结及监理单位的质量评定资料。

晋城市交通建设工程质量监督站：

工程项目业已全部完工，经监理工程师检查评定，并由我单位审核，已具备交通部《公路工程竣（交）工验收办法》和《山西省公路工程质量鉴定有关问题的补充规定》的规定，请你站对该项工程进行质量检测、鉴定。

附件：

有关资料

申请单位：

（盖章）

申请时间：

年月日

签收人：

签收时间：

年月日

附件：

表1施工单位明细表

工程项目

合同段

起止桩号

施工单位

项目

经理

项目

总工

路基工程

路面工程

交通

安全设施

房建工程

机电工程

表2监理单位明细表

工程项目

合同段

起止桩号

监理单位

监理

服务费

监理

工程师

路基工程

路面工程

交通

安全设施

房建工程

机电工程

表3主要工程数量表

名称

工程数量

第1合同段

第2合同段

第3合同段

…

…

合计

路基土石方（万m3／km）

桥梁工程

特大桥（m／座）

大桥（m／座）

中桥（m／座）

小桥（m／座）

隧道工程（m／座）

涵洞工程（道）

防护工程（万m3）

排水工程（万m3）

路面工程（千m2／km）

交通安全设施

防撞护栏（km）

波型护栏（km）

隔离栅（km）

标　　线（km）

标　　志（块）

里程碑（块）

通讯管道（km）

房建工程

收费站（m2／幢）

服务区（m2／幢）

其　它（m2／幢）

表4高填深挖及特殊路基处理路段一览表

起讫桩号

合同段

路段地质情况描述

处理方法

填（挖）深度

或长度

表5隧道工程一览表

合同段

名称

中心桩号

长度

（m）

净宽

（m）

主要围岩类别

备注

表6桥梁工程一览表

类型

合同段

桥名

中心

桩号

孔数╳孔径

（孔╳m）

全长

（m）

净宽

（m）

结构类型

上部

下部

墩及基础

台及基础

特大桥

大桥

中桥

小桥

表7通道工程一览表

合同段

工程名称

中心

桩号

交角

结构类型

孔数╳孔径

（孔╳m）

净宽╳净高

（m）

长度

（m）

上部

下部

基础

表8涵洞工程一览表

合同段

中心

桩号

结构类型

孔径

（m）

净跨

（m）

净高

（m）

长度

（m）

交角

涵顶填土高度

表9支档工程一览表

合同段

起汔桩号

建筑类型

长度

（m）

高度（m）

最高

最低

注：

支档工程指挡土墙、抗滑桩、铺砌式坡面防护、喷锚等防护工程。

表10房建工程一览表

合同段

施工单位

地点位置

房屋名称

建筑面积

（m2/幢）

占地面积

（m2）

表11设计单位评价意见

设计单位

（设计单位对各合同段已完成工程是否与设计相符，是否满足设计要求的评价意见）

年月日

（设计单位盖章）

报送：

项目执行情况、（建设、设计、监理、施工）总结等相关资料。

所有资料在A4纸上正反打印。