23护理成翼娟.docx
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23护理成翼娟
四川省综合医院评审标准(2010)
复查指标
检查要点
分值
判定方法
得分
备注
(三)护理管理与护理质量持续改进(200分)。
1.护理管理组织。
医院有健全的护理管理组织体系,责任明确,逐步达到护理垂直管理(25分)
2.护理人力资源管理。
(35分)
对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求;床护比达到规定要求;对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准,确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要;有紧急状态下对护理人力资源调配的预案;制定并实施各级各类护士的在职培训计划;建立完善专科护士培训制度,相关专业领域护士培训比例按培训要求从5%开始逐年递增;在编护士与聘用制护士同工同酬。
3.护理质量与安全管理。
(30分)
及时更新和调整临床护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程,并具有可操作性。
建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
制定并实施不良事件报告和管理制度。
有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。
4.护理质量持续改进(30分)。
建立护理质量管理委员会,有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责,操作规与质量安全指标,落实全面质量范管理与改进措施,按规定开展质量控制活动,并有记录;有质量可追溯机制。
5.临床护理工作以病人为中心。
(50分)
护士实行责任包干,为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务,密切观察患者病情变化,正确实施各项治疗、护理措施,提供康复和健康指导,保障患者安全和提高护理工作质量。
保证对危重病人的护理质量。
6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求(30分)。
重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施,并有监测改进效果的记录。
1.院长履行对护理工作领导责任;医院有主管护理工作的院长,职责明确;
2.根据医院的功能与任务,建立完善的三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系。
3.护理管理部门按照《护士条例》等相关法律法规,结合医院实际情况,制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。
4.护理管理部门实行目标管理责任制,各级护理管理人员岗位职责明确。
5.护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求
1.对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2.普通病房平均床护比达到1:
0.4最基本规定要求;
3.各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准,确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要;
4.有紧急状态下对护理人力资源调配的预案,有根据实际情况(病人数量、病种、时间、季节等)及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料。
5.制定并实施各级各类护士的在职培训计划;严格三基三
严培训
6.建立护理骨干专科护士培训制度,相关专业领域护士培训比例按培训要求从5%开始逐年递增。
7.聘用制护士与在编护士同工同酬。
1.有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等文件或手册,并保证实施。
2.护士知晓并落实相关护理临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。
3.建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
4.制定并实施不良事件报告和管理制度。
5.有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。
重点包括患者导管异常脱落、跌伤、自杀、高危患者压疮及输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。
6.各病区的抢救车中药品、器材、呼吸器、氧气等处于可随时启用的状态;
7.高危药品、毒麻药品管理规范
1.设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。
2.有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队;
3.有以质量与安全管理核心制度、岗位职责,操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准。
4.定期与不定期按护理质量标准进行质量评价,并体现在持
续改进的过程中。
5.建立质量可追溯的机制。
6.有重点护理环节的质量管理,如病人出人院,交接班、健康教育等、
7.基础护理合格率≥90%
8.急救物品完好率100%。
1.临床护理工作以病人为中心,护士实行责任包干,每名护士有具体分管病人,护士分工合理
2.为患者提供个体化优质的基础护理,等级护理措施到位。
3.落实专科护理常规要求。
4.护士严格执行查对制度,正确实施各项治疗、护理措施,
5.提供适宜的康复和健康指导。
6.各种特殊检查的护理措施到位。
7.对危重患者的护理有护理常规,保证对危重患者的护理个体化,专业化;实施护理操作安全、有效。
1.各特殊护理单元认真执行卫生部《重症医学科建设与管
理指南(试行)》、《急诊科建设与管理指南(试行)》、
《医院手术部管理规范(试行)》、“消毒供应中心两规一标”、
《新生儿病室建设与管理指南(试行)》《医疗机构血液透析室管理规范》等相关规定。
2.重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液
净化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元制度完善,及时补充、更新;各项操作有规程,岗位职责明确
3.认真执行规章制度、操作规程
4.有各类突发事件的应急预案,并保证实施。
5.有感染控制的监测结果记录,并有持续改进措施。
6.科室护理质量控制机制完善,定期质控有记录与改进措施
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医院办公会无定期研究护理工作的记录扣2分,主管院长职责不明确扣2分
无完善的护理管理组织不得分,护理垂直管理体系不健全或无计划各扣2分
无相应管理制度、监督或协调机制,不得分;制度陈旧或机制有缺陷各扣2分。
未实行目标管理责任制不得分;执行有缺陷的扣1-2分。
各级护理管理人员岗位职责不明确扣2分。
1.护理管理人员岗位培训达到80%,未达到比例酌情扣分
2.询问护士长及相关人员岗位胜任情况,查阅护士长手册及相关记录,并结合现场情况,有不足酌情扣分
检查各类护士的资质,发现非注册护士独立从事护理工作一票否决。
对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力无明确要求不得分,要求不明确扣1分
普通病房床护比未达到1:
0.4最基本规定要求;每降低0.01酌情扣0.5-1分
各护理单元护士人力的配置无明确的原则与标准不得分,人力配置存在质量与患者安全隐患酌情扣1-3分;
无紧急状态下对护理人力资源调配的预案不得分;无实施记录或资料不齐全,扣1-2分。
无专人分管护士在职培训工作扣1分;各级各类护士的在职培训无计划或不落实酌情扣1-3分;在职培训未达到计划目标或无相应记录各扣1分;
无专科护士培训计划扣1分,相关专业领域护士培训比例未达到培训要求扣1-3分;经培训专科护士未发挥护理骨干作用扣1-2分
检查护理人员薪酬分配方案,不同工同酬不得分,护士流失与薪酬有直接关系酌情扣分。
抽查护理部、科室是否有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的文件或手册,缺1项扣1分;内容陈旧或不完善各扣1分。
1.抽查护士熟悉临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的情况。
护士不熟悉上述内容的每人每项扣0.5分
2.现场询问病人有关护士落实制度的情况。
不规范、未落实的各扣0.5分。
3.现场抽查护士护理技术操作,不符合要求的每人酌情扣0.5-1分。
4.检查制度执行情况,不正确、不落实、扣1-2分。
1.未建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度的不得分;执行有缺陷的扣1分。
2.开展护理查房、护理会诊、护理病例讨论无记录的不得分,记录不完善的扣1分。
1.未建立与实施不良事件报告和管理制度不得分,查看相关记录,无分析或执行有不足扣1-2分。
有护理风险防范措施,无相关管理不得分,执行有缺陷扣1-2分。
有紧急意外情况的应急预案及评价、处理制度。
无相关制度不得分;未执行、未登记或未上报各扣1分。
抢救车无管理卡片、物品不适用酌情扣1-2分
无高危药品、毒麻药品管理规范不得分,毒麻药品未双加锁,高危药品无明显标示、无固定基数或账数不符酌情扣分。
未设置护理质量管理委员会不得分,组成不合理扣1分,
无工作计划、无活动内容扣1分。
无定期的活动和记录,不得分;
未建立不得分达不到规定要求酌情扣1-2分。
达不到规定要求的酌情扣1-2分。
达不到规定要求的酌情扣1-3分。
无质量反馈不得分,可追溯的机制建立不全扣1-2分
达不到规定要求的酌情扣分。
达不到规定要求的酌情扣分。
达不到规定要求的每降低2个百分点扣1分
责任护士分管的病人数量合理,满足病人护理需要。
不能满足临床需要或存在缺陷,扣1-2分。
住院病人均有责任护士分管,抽查责任护士了解自己分管病人的病情、主要治疗、护理要点。
不熟悉各扣0.5分。
病人不知道责任护士的扣0.5分/人。
未落实病人权利与义务告知工作制度的,不得分。
无保护病人隐私措施的每例扣0.5分。
抽查特级护理病人,查看生活护理落实情况,不符合要求酌情扣分
抽查一级护理病人,查看落实护理常规、基础护理与等级护理执行情况,不符合要求酌情扣分。
抽查不同专科病人,措施不落实各扣0.5-1分。
抽查查对制度执行情况,正确实施各项治疗、护理措施有不足酌情扣分
检查术前、特殊用药的健康指导和术后康复训练的措施。
执行不足酌情扣分
根据医嘱结合询问行特殊检查的病人,了解检查前护理准备情况。
未达到要求酌情扣分。
未制定危重病人护理常规的不得分;
危重病人未按护理常规执行危重患者的护理无个体化,专业化酌情扣分;
护理措施不落实,未能及时观察、记录病情变化的酌情扣分。
实施护理操作有安全隐患不得分
抽查相关规定执行情况,如:
重症监护室医院感染控制,全院可复用器械集中由CSSD统一处置;急诊科绿色通道等,执行不力酌情扣分
抽查各单元规章制度,操作规程,无相应制度、操作规程不得分,制度陈旧、不完善扣1-3分
岗位职责不明确,有人员混岗酌情扣分
规章制度、操作常规执行有缺陷酌情扣分。
无各类突发事件的应急预案不得分,预案实施缺乏保证措施,酌情扣分
无检测或未建立监测结果记录不得分;查看现场与相关记录,无质量持续改进酌情扣分。
无护理质量控制机制不得分,无定期质控及记录酌情扣分
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