医疗质量考核方案1.docx

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医疗质量考核方案1

医疗护理质量考核方案

（临床科室）

医务处

2008年1月

临床科室医疗质量总体考核标准（总表）

考核项目

总分值

考核方法

科室自查

100

科室自查及时性；每月5至10日上报科室自查表，每迟交一天扣20分，超过15日此项目不得分。

科室自查完整性，按各科所订自查制度核对自查表，每缺一项扣10分。

规章制度

300

以行业和部门规章制度的要求为考核内容，每月抽查2次，以2次检查的均值为最终分数，具体每项考核内容分值及评价标准详见《临床科室规章制度评分细则》，检查项目为非病历内容。

运行病历

100

考核运行病历终反映出的医疗质量、医疗安全的不足。

考核标准详见《运行病历检查标准》。

医患纠纷

100

由医务处及护理部人员评定，考核标准详见《医疗纠纷评价标准》。

参考评价

100

病人满意度调查表回收率低于20%扣30分，针对调查表中反馈的意见和合理化建议，科室有无整改措施和落实情况。

科室间协作不力，相互推诿，均扣20分

提出表扬及执行特殊医疗任务等其他奖励，比例20分。

附件1临床科室考核自查建议

考核项目

考核内容

以各科制定的诊疗操作常规及规范程序为考核标准

收住院指征

手术或有创操作的适应征及术式选择适宜性

常规检查的及时性、完备性

特殊检查的使用标准

手术或有创操作的并发症及处理

不良反应报告和处理的及时性补救措施的有效性

知情同意书的医生记录、签字和以病人签字

及时收住转科病人（特别是急症和ICC病人），保证院内病人流传与渠道，畅通

根据行业和部门的规章制度，考核科室执行情况

值班、交接班制度：

不脱岗、准时交接班并有记录

查房制度：

住院医查房、主治医查房、科主任查房

会诊制度：

常规会诊、急重症会诊

讨论培训制度：

术前病例讨论、疑难重症病例讨论、死亡病例讨论、业务培训

核审报告制度：

新技术项目审批、有创检查、治疗项目资格准入、重大手术报告

附件2-1医务处临床科室规章制度考核细则

考核项目

考核内容

考核方法

所占分数

检查人员

以行业和部门的规章制度，考核科室执行情况

值班、交接班制度

值班不得擅自离岗，必须离开时向值班护士说明去向，医务处或夜总值班进行不定期抽查。

每人次扣5分

30

病房设立专用交接班记录本，对重点病人进行记录。

每漏记一次，扣5分

30

查房制度

住院医每天查房2次、主治医每天1次、副主任医师每周至少1次，每缺一次扣5分，采取直接询问病人及抽查病历进行检查

80

会诊制度

科室需建立会诊登记本，登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等，医务处定期检查。

无登记本不得分

10

常规会诊应在48小时内完成，延误者，每次扣5分

40

急重症会诊被邀人员须在20分钟内到位，延误者，每次扣10分

讨论病例制度

死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、术前病例讨论应有记录，并在规定时间内进行，违规者，每次扣5分

30

重大抢救及特殊病例报告制度

重大抢救及特殊病例在口头或电话报告的同时，应填写书面报告单在24小时内上报医务处，延误者，每次扣5分；若隐瞒不报，则全扣。

40

核审报告制度

新技术项目的开展需遵守医院有关规定，医务处依备文件核查，每次违规扣5分

40

附件2-2医务处临床科室规章制度质控评分工作表

项目

考核依据

第1次检查

第2次检查

总评分

考核内容、方法

考核指标

满分

时间

时间

检查记录

扣分

检查记录

扣分

科室当月规章制度质控总体评价

300

以行业和部门的规章制度，考核科室执行情况

值班、交班制度

值班不得擅自离岗，必须离开时，向值班护士说明去向，医务处或夜总值班进行不定期抽查。

每人次扣5分。

30

病房设立专用交接班记录本，对重点病人进行记录。

每漏记一次，扣5分

30

查房制度

住院医每天查房2次、主治医每天1次、副主任医师每周至少1次，每缺一次扣5分，采取直接询问病人及抽查病历进行检查

80

会诊制度

科室需建立会诊登记本，登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等，医务处定期检查。

无登记本不得分

10

常规会诊应在48小时内完成，延误者，每次扣5分

40

急重症会诊被邀人员须在20分钟内到位，延误者，每次扣10分

讨论病例制度

死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、术前病例讨论应有记录，并在规定时间内进行，违规者，每次扣5分

30

重大抢救及特殊病例报告制度

重大抢救及特殊病例在口头或电话报告的同时，应填写书面报告单在24小时内上报医务处，延误者，每次扣5分

40

核审报告制度

新技术项目的开展需遵守医院有关规定，医务处依备文件核查，每次违规扣5分

40

医疗保险制度

见医保规定

40

备注

领导审批意见

各科室查调登记

查调内容

查调人

查调时间

查调内容

查调人

查调时间

附件3医务处运行病历检查标准

一、运行病历的检查内容

除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。

内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统住院抽查手术后的病历。

二、病历中存在重大缺陷的判定

1.未在规定时间内完成入院记录；

2.未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；

3.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；

4.未在规定时间内完成手术记录；

5.缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；

6.输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；

7.有明显涂改。

三、入院记录（20分）

要求：

入院24小时内由住院医师完成入院记录。

包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。

扣分标准：

未在患者入院24小时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分

未按规定书写再次或多次入院记录-1分

患者一般项目填写不全-0.2分/项

缺主诉-3分

主诉描写有明显缺陷-1分

缺现病史-5分

主诉与现病史明显不符-2分

缺既往史-2分

缺个人史-2分

缺月经婚育史-2分

缺家族史-2分

缺体格检查-5分

表格病历体格检查记录有漏项-0.2分/项

需写专科情况的病历缺专科情况-3分

缺辅助检查（无标题或内容）-2分

缺入院诊断-3分

缺住院医师签名-3分

四、病程记录（40分）

要求：

1.首次病程记录应当在患者入院当日完成。

2.日常病程记录要求：

对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。

3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

4.上级医师日常查房记录要求：

对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。

对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

5.手术相关记录：

手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术者或上级医师查房记录。

扣分标准：

未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。

-10分

首次病程记录缺某一部分-2分/部分

首次病程记录某一部分书写由缺陷-1分/部分

未按规定书写日常病程记录-1分/次

由抢救医嘱缺抢救记录-2分/次

抢救记录有缺陷-1分/部分

缺交（接）班记录-3分/次

交（接）班记录有缺陷-1分/处

未在规定时限内完成交（接）班记录-2分/次

缺转出（入）记录-3分/次

转出（入）记录有缺陷-1分/处

未在规定时限内完成转处（入）记录-2分/次

缺阶段小结-3分/次

阶段小结有缺陷-2分/次

缺会诊记录单-2分/次

会诊记录有缺陷-1分/处

缺特殊检查（治疗）的操作记录-5分

特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷-2分/处

缺上级医师首次查房记录-5分

首次查房记录未在48小时内完成-2分

首次查房记录有缺陷-1分/处

危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-5分

未按规定书写日常查房记录-2分/次

择期手术缺术前讨论-3分

缺术前第一手术者查看病人的记录-2分

缺术前麻醉师查看病人的记录-2分

缺麻醉记录单-5分

麻醉记录有缺陷-1分/处

未在规定时间内完成手术记录-10分

缺术后当天的病程记录-3分

缺术后连续3天的病程记录（每一天）-1分

缺术后3天内上级医师查看病人的记录-2分

病程记录缺医师签名-1分/次

五、辅助检查5分

要求：

病人住院超过小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前9项检查结果。

扣分标准：

住院48小时缺常规化验结果-1分

有医嘱但缺辅助检查报告单-1分/次

病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单-1分

已输血病历中缺输血前相关检查结果-1分/项

检查报告单粘贴不规范或缺标记-1分/处

六、有创检查（治疗）、手术同意书10分

要求：

有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认的有创检查（治疗）、手术同意书。

扣分标准：

缺有创检查（治疗）同意书或有创检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认。

-10分

缺手术同意书或手术同意书缺患者（近亲属）签名确认。

-10分

输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认。

-10分

有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项-2分/项

有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名-2分/次

使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书-2分/次

放弃抢救、检查、治疗等缺患者（近亲属）意见及签名-3分

知情同意书（手术同意书）类书写内容有缺陷-1分/处

七、病历书写基本要求25分

要求：

字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名；各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。

扣分标准：

有明显涂改-10分

仅有书写者印刷体姓名而无手写签名-2分/处

字迹潦草难认或有3处以上错别字-2分

修改处缺修改日期或修改人签名-1分/处

正常修改明显影响病历整洁-1分

签名潦草不能辨认-1分/处

病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）-0.2分/项

用非蓝黑墨水或碳笔书写-1分

附件4医务处及护理部医疗纠纷评价标准

项目

项目分值

细化标准

扣分标准

投诉

20

累计投诉3次

3

累计投诉4次

5

累计投诉5次以上的（包括5次）

10

投诉服务态度累计3次以上的（包括3次）

10

投诉医疗差错、告知不全、未签字2次以上的（包括2次）

10

院内协商

30

确有问题进行赔偿的（赔偿额在10万元以上的）

30

确有问题进行赔偿的（赔偿额在5万元以上10万元以下的，包括5万元）

20

确有问题进行赔偿的（赔偿额1万元以上5万元以下的，包括5万元）

15

确有问题进行赔偿的（赔偿额1万元以下的，包括1万元）

10

科内认为没有问题，但患者不满情绪严重进行安慰性补偿的

2

医疗事故鉴定

20

鉴定结果是事故的，院方负主要责任或全部责任的

20

鉴定结果是事故的，院方负次要责任的

15

鉴定结果是事故的，院方负轻微责任的

10

鉴定结果不是事故的，但存在不足或医疗过失的

5

鉴定结果不是事故，也无不足，但月进行医疗事故鉴定2例以上

2

法院诉讼

30

赔偿10万元以上的

30

赔偿在5万元以上10万元以下的（包括10万元）

20

赔偿在1万元以上5万元以下的（包括5万元）

15

法院判决赔偿在1万元以下的（包括1万元）

10

附件5住院病人满意度调查表

尊敬的患者：

我们的宗旨是为您提供最好的医疗服务；我们的目的是为了改进工作，更好地为您服务。

请您填好此表，并在出院时投入医疗质量监控中心意见箱。

我们会派专人负责开取信箱。

谢谢合作，并祝早日康复！

您入住的是科病房；

经治的住院医师是__________________________；

经治的主治医师是__________________________；

您的责任护士是____________________________。

祝您康复出院！

请您根据住院期间的亲身感受，填上您对下列调查项目的真实看法。

10为满意，0为不满意，请在相应空格内划“√”，并请您出院时投入意见箱。

谢谢合作！

调查项目

满意————————→不满意

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

1.住院医师是否每工作日查房2次

2.主治医师是否每工作日查房1次

3.对经治医生的信任度

4.对经治医生医疗技术的满意度

5.对经治医生服务态度的满意度

6.对护士护理技术的满意度

7.对护士服务态度的满意度

8.对主管护士的满意度

9.对科室护士长的满意度

10.对住院科室的总体满意度

欢迎留下您的具体意见建议：

（1）你最满意的医生、护士是：

（2）你最不满意的医生、护士是：

（3）其它意见建议：

为提高医疗质量，加大考核的力度，将科室奖金的10%作为考核后奖金发放。

医疗质量考核总分700分，科室自查100分、规章制度300分、运行病历分100分、医患纠纷100分、参考评价100分。

护理质量考核300分。

总共1000分。

扣发奖金单独管理，可作为年度奖励使用。

若考核分数在950-1000之间，考核奖金全额发放，年度总评仍在此范围，将给予奖励；

若考核分数在900-950之间，考核奖金仅发放95%；

若考核分数在850-900之间，考核奖金仅发放90%；

若考核分数在800-850之间，考核奖金仅发放85%；

若考核分数在700-800之间，考核奖金仅发放80%；

若考核分数在600-700之间，考核奖金仅发放70%；

若考核奖金在500-600之间，考核奖金仅发放60%；

若考核奖金低于500，考核奖金将全部扣发。