中医内科学脾胃疾病.docx

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中医内科学脾胃疾病

第三章脾胃系病证

脾主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢，司二便，开窍于口，其华在唇，在志为思，其液为涎。

胃与脾同属中焦，主受纳腐熟水谷，主通降，以和降为顺，与脾相为表里，共有“后天之本”之称，五脏六腑，四肢百骸皆赖以所养。

脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、统摄等功能的异常。

脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺；胃有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴液充足，有助于腐熟水谷和通降胃气。

若脾的运化水谷精微功能减退，则机体吸收消化功能失常，以致出现便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变，运化水湿功能失调，产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症；若胃受纳腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因中气不能运行，而发生口臭、胃痛、痞满及大便秘结，若胃气失降而上逆，可致嗳气、恶心、呕吐、呃逆等证。

脾胃与肝肾关系最为密切，脾虚化源不足，五脏之精少而肾失所营；肾阳虚衰则脾失温煦，运化失职而致泄泻；肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄，肝郁气滞易犯脾胃，引起胃痛、腹痛等。

依据脾胃的生理功能和病机变化特点，我们将胃痛（吐酸、嘈杂）、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈（反胃）、泄泻、便秘等归属为脾胃病证。

上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。

此外，脾胃为人体重要脏腑，气血、津液、湿痰饮等方面的病证多与之有关，如便血有因脾失统摄所致，脾失转输，水津敷布失常，水湿停聚，可致痰饮或水肿等，但从编排、讲授角度着眼，分别将其归属气血津液及肾的病证等。

至于脾虚生痰、上渍于肺之咳嗽，脾胃气虚、血之化源不足、心失所养之心悸，脾气虚弱、运化失职、水湿停聚之臌胀等病证，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。

第一节胃痛

胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：

“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。

”《内经》首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：

“木郁之发，民病胃脘当心而痛。

”《灵枢·经脉》说：

“脾，足太阴之脉，……入腹属脾络胃，……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。

”还提出寒邪、伤食致病说，如《素问·举痛论篇》：

“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。

”《素问·痹论》：

“饮食自倍，肠胃乃伤。

”唐宋以前文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈。

如《伤寒论·辩太阳病脉证并治》说：

“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕，大陷胸汤主之。

”这里的心下痛指的是胃脘痛。

又如《外台秘要·心痛方》说：

“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚。

谓之胃心痛也。

”这里说的心痛也是指胃脘痛。

宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如《三因极一病证方论·九痛叙论》曰：

“夫心痛者，在方论有九痛。

内经则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。

”直至金元时代《兰室秘藏·二十二》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。

此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：

“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?

曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?

”《医学正传·胃脘痛》说：

“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。

”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。

”《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：

“夫通者不痛，理也。

但通之之法，各有不同。

调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。

”为后世辨治胃痛奠定了基础。

现代西医学指的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本篇进行辨证论治，同时结合辨病处理。

病因病机

胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等方面，致胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

一、病因：

1.外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛。

如《素问·举痛论篇》说：

“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。

”

2.饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。

五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。

如《医学正传·胃脘痛》说：

“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，……故胃脘疼痛”。

3.情志不畅忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。

如《沈氏尊生书·胃痛》所说：

“胃痛，邪干胃脘病也。

……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。

”气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀，如《临证指南医案·胃脘痛》说：

“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。

4.素体脾虚脾胃为仓廪之官，主受纳何运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。

二、病机

胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。

上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。

胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切，还与肾有关。

肝与胃是木土乘克的关系。

若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。

肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。

脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。

若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。

脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，致阴虚胃痛。

阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀；或阴虚不荣，脉失濡养，可致血瘀胃痛。

肾为胃之关，脾胃之运化腐熟赖肾阳之温煦。

肾阳不足，脾失于温煦，脾胃虚寒，胃失温养，亦可致虚寒胃痛。

胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。

胃痛的病理因素主要有气滞、食积、血瘀。

其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

胃痛的病理变化比较复杂，病机可以演变，产生变证。

胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，致便血、呕血。

大量出血，可致气随血脱，危及生命。

若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，导致腑气不通，腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。

若胃痛日入，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成癥积。

诊查要点

一、诊断依据

1.以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。

2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。

3.发病特点：

以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。

二、病证鉴别

胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。

1.真心痛是心经病变所引起的心痛证。

真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥论》曰：

“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”其病变部位、疼痛程度与特征、伴症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。

2.胁痛是以胁部疼痛为主证，可伴发热恶寒、或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。

肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。

两者具有明显的区别。

3.腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证。

两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。

但胃处腹中，与肠相连因而在个别特殊病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

4.肠痈肠痈病变初起，多表现为突发性胃脘部疼痛，随着病情的变化，很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主，且痛处拒按，腹皮佝紧，右腿屈曲不伸，转侧牵引则疼痛加剧，多可伴有恶寒、发热等症。

胃痛患者始终局限于胃脘，一般无发热。

三、相关检查

电子或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病、胃粘膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断；幽门螺杆菌（Hp）检测可查是否为Hp感染；胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断；腹部透视可与肠梗阻、穿孔作鉴别诊断；血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别；心酶谱、肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病、心绞痛、心肌梗塞作鉴别诊断。

辨证论治

一、辨证要点

应辨虚实寒热、在气在血，还应辨兼夹证。

实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。

胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急近，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。

一般初病在气，久病在血。

在气者，有气滞、气虚之分。

其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华舌淡脉弱等。

在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。

胃痛见寒凝、气滞、食停、湿热、血瘀、气虚、阳虚、阴虚等证，但各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。

二、治疗原则

治疗以理气和胃止痛为主，再须审证求因，辨证施治。

邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。

虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法。

要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。

属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。

根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。

三、证治分类

1.寒邪客胃证

胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

证机概要：

寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞。

治法：

温胃散寒，行气止痛。

代表方：

良附丸加味。

本方温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证。

常用药：

高良姜、吴茱萸温胃散寒，香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。

如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒，或内服生姜、胡椒汤以散寒止痛；若兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐者，是为寒挟食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

2.饮食伤胃证

胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：

饮食滞停，胃气阻塞。

治法：

消食导滞，和胃止痛。

代表方：

保和丸加减。

本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证。

常用药：

神曲、山楂、莱菔子消食导滞，茯苓、半夏、陈皮和胃化湿，连翘散结清热。

若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。

3.肝气犯胃证

胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

证机概要：

肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

治法：

疏肝解郁，理所止痛。

代表方：

柴胡疏肝散加减。

本方具有疏肝理气的作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。

常用药：

柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。

如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆；泛酸者加乌贼内、煅瓦楞子中和胃酸；痛势急迫，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之征，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连以疏肝泄热和胃。

4.脾胃湿热证

胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。

证机概要：

湿热蕴结，胃气阻滞。

治法：

清化湿热，理气和胃。

代表方：

清中汤加减。

本方具有清利中焦湿热的作用，适用于治疗痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛。

常用药：

黄连、栀子清热燥湿，制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾，陈皮、甘草理气和中。

湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；伴恶心呕吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆；大便秘结不通者，可加大黄（后下）通下导滞；气滞腹胀者加厚朴、枳实以理气消胀；纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。

5.瘀血停胃证

胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

证机概要：

瘀停胃络，脉络壅滞。

治法：

化瘀通络，理气和胃。

代表方：

失笑散合丹参饮加减。

前方活血化瘀，后方化瘀止痛；两方合用加强活血化瘀作用，适宜治疗胃痛如针刺或痛有定处之证。

常用药：

蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛；檀香、砂仁行气和胃。

若胃痛甚者可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；若四肢不温，舌淡脉弱者当为气虚无以行血，加党参、黄芪等以益气活血；便黑可加三七、白芨化瘀止血，出血不止应参考血证有关内容辨证论治；若口干咽燥，舌光无苔，脉细为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。

6.胃阴不足证

胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

证机概要：

胃阴不足，胃失濡养。

治法：

养阴益胃，和中止痛。

代表方：

一贯煎合芍药甘草汤加减。

前方养阴益胃，后方缓急止痛，两方使用滋阴而不腻，止痛又不伤阴，适用于隐隐作痛、咽干口燥、舌红少津的胃痛。

常用药：

沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归养血活血，川楝子理气止痛；芍药、甘草缓急止痛。

若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；大便干燥难解，宜加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。

7.脾胃虚寒证

胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

证机概要：

脾胃虚寒，失于温养。

治法：

温中健脾，和胃止痛。

代表方：

黄芪建中汤加减。

本方有温中散寒，和胃止痛作用，适用于喜温喜按之胃脘隐痛。

常用药：

黄芪补中益气，桂枝、生姜温脾散寒；芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛。

泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；泛酸，可去饴糖，加黄连炒吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐肢冷可加理中丸以温中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；无泛吐清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤以健脾益气和胃止痛。

预防调护

本病发病，多与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄；患者要注意有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食、饥饱不匀；胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡饮食易消化的食物为宜；忌粗糙多纤维饮食，尽量避免食用浓茶、咖啡、烟酒和辛辣等诱发因素，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。

同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。

结语

胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。

起病之初多为单一病因，病变比较单纯。

日久常多种病因相互作用，病情复杂。

胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏腑有关。

发生胃痛的病因较多，病机演变亦较复杂。

但胃气失和阻滞，胃失和降是胃痛的主要病机。

胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。

寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒，胃阴不足多为虚证。

且虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂；可因气滞而血瘀，或瘀血阻遏气机而气滞。

胃痛日久可发生吐血便血、呕吐、反胃、癥瘕积聚等变证，可参照有关章节进行辨证治疗。

临证备要

这里主要谈谈慢性胃痛的治疗方法。

1.调肝理气，遣方的通用之法

肝疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：

一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾（胃）不和。

一般来说，治疗前者以疏肝为主，后者则以敛肝为主。

然而，肝气本身复杂，气郁日久可化之为亢，气旺日久又可耗之成郁，两者可互相转化。

所以，从肝论治胃痛不能单纯敛肝，而应调肝之用。

临床上常常可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。

疏敛并用的组方原则，体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用。

肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所谓：

“治肝可以安胃”。

当然，并不是所有胃痛都是肝疏泄异常所引起，素体脾胃虚弱，或饮食劳累损伤脾胃，中焦运化失职，气机壅滞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁”。

况且调肝之品多属于辛散理气药，理气药可行气止痛，或降气消胀，最适用于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心者。

正所谓有“治胃病不理气非其治也”之说。

2.活血祛瘀，遣方的要着之法

慢性胃痛的发病主要是情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中气机阻滞。

然而，“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀。

故胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络。

所以说，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入络”、“胃病久发，必有聚瘀”。

从症候辨证看，病人胃痛固定、持续、时而刺痛，或有包块，舌质暗红或瘀斑，瘀点等。

但不少病人并无此症候特点，而是通过纤维胃镜可见到胃粘膜的凹凸不平、溃疡、出血点、息肉及胃粘膜活检示胃粘膜不典型增生或肠腺化生，极个别还可发展成胃癌。

此属于胃络瘀阻所致，治疗应重视活血祛瘀药的运用。

常用药有：

郁金、延胡、田七、莪术、川红花、赤芍等，在运用活血祛瘀法组方时，要根据辨证配合其他治法方药。

瘀热者，配用赤芍、茜根等以凉血活血；瘀毒者，配用半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；气虚者，配用北芪、党参等以益气行血；阴虚者，配用沙参、麦冬等以养阴畅血。

3.清解郁热，遣方的变通之法

慢性胃痛中以溃疡病和慢性胃炎占绝大多数。

但溃疡的“疡”和炎症为“炎”是否一定就属于中医的热证而从痈从热论治呢？

未必尽然，因为慢性胃痛者多为病程迁延日久，或反复发作，致脾胃受损，出现面色萎黄，胃胀纳呆，腹胀便溏，体倦乏力，舌淡脉弱等脾胃气虚症状，即使消化性溃疡或慢性胃炎在活动期，也不一定表现出中医的热象。

所以，本病与热并不一定有必然的联系。

但是，当病人出现口干口苦，舌苔变黄之时，此不必热象俱悉，亦属郁热。

治疗可适当选用清热药，如蒲公英、黄芩、黄连、柴胡等。

但不能一概用清热之品，且要适可而止，因为这种热多在脾胃虚弱（气虚或阴虚），气滞血瘀的基础上产生，过用苦寒势必损伤脾胃，弊大于利。

健脾养胃，遣方的固本之法

慢性胃痛病程长，病情绵。

从起病原因看，本病多在脾胃虚弱的基础上而发。

从虚实辨证看，虚多于实，因实致虚，虚证贯穿于全过程。

所以，治疗本病要补虚以固本。

慢性胃痛的虚证主要有脾气虚弱和胃阴不足，前者主症为食后饱胀，口淡乏力，舌淡脉弱，以虚寒象为主；后者主证为胃脘灼痛，口干欲饮，舌红脉细，以虚热象为主。

根据《内经》“虚则补之”原则，常用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参；用叶天士的甘凉润燥法以养阴益胃，方用沙参麦门冬汤加减，常用沙参、麦冬、石斛等养阴又不过于滋腻有碍脾胃之品。

临床上我们常常可发现患者可同时存在脾气虚弱和胃阴不足，具有气阴两虚之候。

治疗上可益气养阴，健脾养胃并举。

脾气得升，胃得润降，清升浊降，出入有序，胃则安和。

第二节痞满

痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。

按部位痞满可分为胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。

本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。

痞满病名最早见于《内经》，称之为“否”、“否塞”和“否膈”等，如《素问·五常政大论》说：

“备化之纪，······其病否”、“卑监之，······其病留满痞塞。

”当时对痞满病因病机初步认识为饮食不节，起居不适和寒气为患等，例如《素问·太阴阳明论》说：

“饮食不节，起居不时者，阴受之。

阴受之则入五脏，入五脏则填满闭塞。

”《素问·异法方宜论》说：

“脏寒长满病。

”《素问·至真要大论》说：

“太阳之复，厥气上行，······心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。

”真正把本病名概念确切地提出的是张仲景，他在《伤寒论》中明析：

“满而不痛者，此为痞。

”而且还说：

“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。

但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。

”这既作出类证鉴别，也创诸泻心汤，一直为后世医家所效法。

隋·巢元方《诸病源候论·诸痞候》则结合病位病机对病名要领作出定义：

“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之否”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。

”金元时代，朱震亨《丹溪心法·痞》则简明之：

“痞者与否同，不通泰也。

”且作了与胀满的鉴别“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。

”至明清时期，张介宾在《景岳全书·痞满》中更明确地指出：

“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。

盖满则近胀，而痞则不必胀也。

”并指出：

“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无邪无滞而痞者，虚痞也。

有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。

实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。

”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。

胃痞的临床表现与西医内科学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，这些疾病若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。

病因病机

感受外邪、内伤饮食、情志失调等可引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满。

一、病因

1.感受外邪外感六淫之邪，邪盛入里，或误下伤正，邪气乘虚内侵，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。

如《伤寒论》曰：

“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

”

2.内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。

如《伤寒论》云：

“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。

久则致脾胃气虚，纳运失职，中焦气机不利，致阳气虚之痞满；若热病后期阴伤未复，或过食辛辣香燥之品，或呕吐不止，可导致胃阴不足，濡养失职，升降失司亦成阴虚之痞满。

3.情志失调抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。

如《景岳全书·痞满》言：

“怒气暴伤，肝气未平而痞。

”

二、病机

脾胃同居中焦。

脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。

脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。

肝主疏泄，调节脾胃气机。

肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。

上述病因出现，均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满；平素痰湿内盛，湿邪困脾，或饮食不节，恣食生冷，损伤脾胃，或忧思伤脾，均可使脾失健运，水湿不化，聚湿