急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识.docx
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急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识
急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识
急性心肌梗死(AMI)的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效,充分,持续的再灌注;再灌注的方法包括药物(溶栓)与机械(介入)两大类。
90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够挽救患者生命,特别是对于前壁,伴有束支阻滞,年龄<75岁者获益更大。
90年代中后期,随着介入技术的发展,急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性,03年发表于Lancet的荟萃分析,明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓,因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。
然而,即使在发达国家如美国,也仅25%的患者能够及时接受急诊PCI治疗。
因此,溶栓作为再灌注的重要方式,仍有其方便,及时,易行的价值;况且,PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素:
患者发病时间,梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况,医生经验以及进门-球囊扩张时间(doortoballoontime,D2B)。
对于STEMI,时间就是心肌,时间就是生命,尽可能缩短D2B时间尤为关键。
近期北京的调查显示,STEMI(ST段抬高心肌梗死)患者D2B时间达到指南要求的比例仅有19%[1]。
卫生部公布的首批临床路径,就有针对STEMI的规范化治疗,其规范化的程度,直接关系到人民的健康与生命。
我国是个幅员辽阔,人口众多的国家,各地条件差别较大,如何因地制宜,指导基层广大临床医生提高对STEMI的认识,特别是如何与周围有条件的大医院构成一个有机整体,在患者的危险分层,分类,转运,前后用药,手术过程等方面,为患者提供最优化的服务,缩短D2B的时间,是每个心血管工作者关心的事。
受中国医师协会心血管内科医师分会委托,特草拟此共识以供大家讨论。
一、STEMI患者溶栓的选择
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下,溶栓治疗仍占有重要地位。
CREATE研究(2001-2004年)中国资料显示,STEMI患者中溶栓治疗仍占52.5%[2]。
溶栓的获益取决于开始溶栓的时间,对于发病3h以内的患者,溶栓与直接PCI获益相近。
实施溶栓应做到进门-进针时间(D2N)小于30分钟。
如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗,并且能尽快,即与溶栓相比的相对延误(D2B-D2N)时间能在1小时之内的,直接PCI是最佳选择;尤其对发病大于3小时患者,溶栓与直接PCI比较获益下降明显,并发症迅速增高,应该首选直接PCI或尽快转院行PCI。
但如果估计PCI的相对延误超过1小时,则应该尽快溶栓,尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。
心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差,应首选直接PCI;但如无条件或存在明显延误,则应该考虑溶栓。
对于年龄>75岁的患者,溶栓获益有限,建议首选PCI或转院行PCI,如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话,需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。
心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。
溶栓前,必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症[3],如有发生致命性出血的风险,应当选择PCI而非溶栓治疗。
二、STEMI患者PCI的选择
此类患者的救治,时间就是心肌,时间就是生命。
应鼓励建立以中心医院带动周边医院,辐射120急救系统,绿色通道直通导管室以及远程监测,无线传输等先进方式以尽量缩短D2B时间。
1.直接PCI
对所有发病12h内的STEMI患者直接采用介入方法开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。
与溶栓比较,直接PCI能更有效开通梗死相关血管,严重出血并发症减少,是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。
应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。
尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键,要做到D2B时间小于90分钟。
推荐的直接PCI适合于下列情形:
①有溶栓禁忌症患者;②发病>3小时以上的患者,更趋首选直接PCI。
③心源性休克,年龄<75岁,心肌梗死发病<36h,休克<18小时首选直接PCI。
④年龄>75岁的心源性休克患者,心肌梗死发病<36h,休克<18小时,权衡利弊后可考虑直接PCI。
⑤心肌梗死发病12~24h,仍有缺血证据,或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常,可考虑直接PCI。
值得强调的是,发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者,不鼓励在急性期进行PCI治疗。
直接PCI治疗时,对于血液动力学稳定的患者,不应该干预非梗死相关血管。
2.转运PCI
STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时,如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间(D2B-D2N)预计小于1小时,应尽可能转运到介入中心行直接PCI,而不要就地溶栓。
特别对于发病>3h、年龄>75岁、血液动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。
Dalby等[4]汇总了6个转运相关的研究发现,转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42%(P<0.001),再梗死的发生率降低了68%(P<0.001),中风的发生率降低了56%(P=0.015)。
并且PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5个转运试验中共1468例患者,发生转运死亡仅2例(0.1%),途中发生室颤13例(0.8%),这说明转运是安全可行的。
需要强调的是,转运直接PCI的获益取决于相对延误时间,90分钟内完成转运及PCI,才能使绝大多数患者获益。
转运开始前可给予适当的药物治疗(主要是抗血小板,抗凝治疗)。
3.溶栓后PCI
尽管及时的急诊直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法,但在现实医疗实践中仍由于各种主客观条件限制,没法保证所有患者及时得到PCI治疗,尤其对于偏僻的不发达地区,要保证就诊后90分钟内打通血管在目前条件下有一定的困难。
溶栓的条件及技术要求相对简单,仍是抢救的有效方法。
STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时,如果转运到PCI中心的相对延误过久,无溶栓禁忌症,应考虑就地溶栓。
尤其对于年纪较轻(<65岁),发病时间短(<2小时)的前壁心肌梗死患者,就地溶栓可能较转运PCI更多获益。
有研究指出,对于发病2小时内患者,因PCI延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效,在<65岁的前壁心肌梗死患者的最大可延误时间仅40分钟,而在>65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。
说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。
溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落<50%,临床提示溶栓失败,应尽快行补救PCI。
对于溶栓未成功患者,REACT试验结果提示,中-高危患者明显受益于补救性PCI(优于再次溶栓或保守治疗),包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提示应尽早行补救PCI治疗[5,6]。
临床上常需要判定溶栓后患者是否再通,再通后是否具有再闭塞的风险,这类判断对后续治疗的选择至关重要。
心电图ST段的回落与胸痛症状的缓解对梗死相关动脉再通判断的敏感性,特异性均有限,对那些溶栓治疗后症状不很明显,心电图有所回落的患者,是否进行造影与PCI治疗,什么时候进行造影与PCI治疗,曾有争论。
总体看来,随着药物,器械与技术的发展,溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明显提高。
近期一些研究显示溶栓并非STEMI治疗的终点,溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心,以备必要时行PCI。
这一理念的形成主要来自近年的三项重要的研究。
CARESS,TRANSFER-AMI以及NORDISTEMI等三项研究[7-9]显示在不能开展PCI医院内接受急诊溶栓的高危患者,溶栓后尽快转诊至PCI中心进行直接PCI,比等待再灌注失败后再转诊进行补救PCI获益更多。
TRANSFER-AMI[6]研究共纳入1059例STEMI症状出现后12h内就诊于不能开展PCI处理医院、且有≥1项高危特征、接受急诊溶栓治疗的患者,随机接受药物介入治疗策略(即,溶栓后6h内进行直接PCI转诊,平均溶栓至介入时间2.8小时)或溶栓后标准治疗处理(平均溶栓至介入时间32.5小时),后者包括因60-90min时胸痛持续且ST-段抬高回落<50%或血液动力学不稳而进行的按需补救性PCI治疗。
结果显示,药物介入治疗组的主要终点事件低于标准-治疗组。
CARESS-in-AMI[8]对600例年龄≤75岁、有≥1项高危特征(广泛ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级>2、或左室射血分数≤35%),症状出现后12h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价[3]。
所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。
急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理,而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。
急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短(110vs.180min,P<0.0001)。
急诊PCI组的主要终点(包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点)发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少(4.4%vs.10.7%,P=0.004)(NNT=17)。
两组30天时严重出血(3.4%vs.2.3%,P=0.47))和脑卒中(0.7%vs.1.3%,P=0.50)发生率无显著差异。
这些结果表明,对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗(阿昔单抗、肝素、和ASA)药物预处理的高危STEMI患者,即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好,而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。
NORDISTEMI[9]研究旨在比较偏僻地区溶栓后患者立即长途转运行PCI或等到明确有缺血证据在转运的后果,266例发病6小时之内的STEMI患者,替奈普酶全量溶栓后随机分入上述两种措施,观察1年的复合终点包括死亡,再梗,卒中及新的缺血发作。
结果,立即转运组21%达到终点,缺血转运组27%达到终点,差异不显著;但如果仅比较死亡,再梗与卒中,则前者仅6%而后者达16%(HR:
0.36;95%CI0.16-0.81,P=0.01)。
该研究的立即转运组从溶栓至球囊扩张时间平均163分钟,缺血后再转运组则达3天。
该研究进一步支持溶栓后应常规进行PCI治疗。
需要强调的是,此类患者接受溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久,而并非在等待直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药(即易化PCI),且以上研究中溶栓到介入时间间隔均大于2小时,并非溶栓后即刻行PCI,因此溶栓后PCI不等同于易化PCI,也不等同于早年的立即PCI。
ASSENT-4[10]、FINESSE[11]研究及Keeley等[12]的荟萃分析都已证实,易化PCI并未优于直接PCI且带来更多的并发症,所以易化PCI的策略目前已被否定。
此外,以上研究多用替奈普酶或瑞替普酶,而非尿激酶、链激酶等传统的第一代溶栓药,药物特性,半衰期等的不同,临床疗效大有差异,在具体实践中不可生搬硬套。
重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA作为第二代溶栓药,在我国较为普及,其溶栓后PCI的策略有待进一步证据积累。
4.择期PCI
发病>12h的STEMI患者,如果血液动力学不稳定,应当即刻直接PCI;若血液动力学稳定,可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。
AbbateA等[13]的荟萃分析显示,发病>12h的稳定STEMI患者,行PCI组(12h~60d)较保守治疗组死亡率有所降低(6.3%vs.8.4%,P=0.03),且左室射血分数增加。
但由于目前的RCT研究样本量还较少,对于发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者,不鼓励在急性期进行PCI治疗。
3、STEMI患者处理流程
*有PCI条件:
具备24小时进行PCI的条件及有经验的团
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