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考核统计
在架病历抽查情况记录
2010年10月7日
普遍存在的二个问题:
1、医嘱内药名书写不规范,比如:
0.9%NS,10%GS,“菌必治”的“菌”字写成一个草头下面一个口。
2、涂改现象严重,无论是医嘱单还是入院记录,几乎每一位医生都或重或轻存在涂改。
详细记录:
医生姓名
科室
病人姓名
病历号
存在的问题
处罚
王章华
外科
徐翠云
101816
入院记录中专科情况记叙矛盾:
“左肾区叩击痛(+),左肾(-),T12压缩性骨折专科情况中未对双下肢情况描述。
-10.00元
周湘红
外科
张力
101897
9月24日、26日临时医嘱涂改
-10.00元
李俊才
外科
张春华
101977
长期医嘱涂改
-10.00元
李茂
内科
黄春香
101973
入院记录中现病史涂改多处,现病史矛盾。
要求重写。
-10.00元
记录人:
李石友2010.10.07
2010年10月13日
本日在架病历抽查小结:
1、病历涂改现象已经有了根本上的好转,只有极个别轻微涂改现象。
2、医嘱内药名书写仍然普遍不规范。
3、医生书写病历时,缺乏严谨的逻辑思维,对检验结果中出现的异常值不分析、不判断,极个别病历甚至在入院记录中出现主诉与第一、二、三、四诊断均不符的情况。
4、外科病历中,“术后首次病程记录”均写为“术后小结”:
详细记录:
医生姓名
科室
病人姓名
病历号
存在的问题
处罚
宋青松
内科
付洁玉
101968
入院记录的现病史中,主诉与第一诊断不符,责成医生重写
-10.00
李俊才
外科
李新华
102030
患者10.09入院,其10.09~10.12的长期医嘱、临时医嘱无执业医师签名
-10.00
记录人:
李石友2010.10.13
2011年3月医疗质量管理抽查统计及点评
2011年3月在架病历抽查缺陷统计(内科)
管床医生
科室
抽查时间
入院时间
病历号
缺陷点评
处罚
江辉
共计罚款20元
内科
2011.3.6
2011.2.27
110455
主诉25个字,诊断缺“侏儒症”
—10元
内科
2011.3.12
2011.3.6
110516
主诉“阵发性干咳一周”与第一诊断“喘息型慢性支气管炎”不符
—10元
内科
2011.3.18
2011.3.12
110571
诊断“糖尿病”,现病史中“大小便无异常”似有矛盾,未针对小便具体情况予以描述
内科
2011.3.25
2011.3.11
110560
无明显不规范
刘宏
共计罚款10元
内科
2011.3.6
2011.3.6
110512
1、主诉“左下肢疼痛1月,头晕、视物旋转1周”与第一诊断“眩晕症”不符;
2、无执业医师签名;
—10元
内科
2011.3.12
2.011.3.9
110542
无明显不规范
内科
2011.3.18
2011.3.17
110609
无执业医师签名
内科
2011.3.25
2011.3.20
110653
无执业医师签名
李茂
共计罚款40元
内科
2011.3.6
2011.2.25
110439
医嘱无执业医师签名
内科
2011.3.12
2011.3.6
110514
1、主诉“恶心、嗳气、咳嗽、咽干、头晕15天”与现病史“患者于15天前不慎受凉后出现咳嗽、咽干、伴有恶心、嗳气1天,呕心、无心悸、气促等症状”既矛盾又混乱;2、慢性胃炎的诊断无任何依据
—20元
内科
2011.3.18
2011.3.16
110607
1、主诉“头晕、恶心、呕吐7小时”欠妥;2、“慢性胃炎急性发作”的诊断,无任何依据,且慢性胃炎与急性胃炎是两种不同的病理改变,最新版《内科学》中,无“慢性胃炎急性发作”之记录;3、无执业医师签名。
—20元
内科
2011.3.25
2011.3.16
110607
体格检查中描述重复
宋青松
共计罚款60元
内科
2011.3.30
2011.3.29
110738
1、无执业医师签名;2、呕血未记录呕血量;3、既往史“有渐进性消瘦”而无时间记录;4、体格检查有“颈V怒张”而无相关疾病的病史及诊断。
内科
2011.3.12
2011.2.24
110419
1、胸、肺体格检查顺序颠倒,“似呈桶状胸”描述不规范,有“冠心病、心功能Ⅲ级”的诊断,但心脏四诊不全,5-11日,7天内无病志。
—20元
内科
2011.3.18
2011.3.17
110622
1、无执业医师签名;2、体格检查中,缺四肢、脊柱、肛门生殖器检查
—10元
内科
2011.3.25
2011.3.23
110683
1、体格检查中体温未填;2、涂改2处;3、“全身皮肤巩膜黄染”,但检验结果胆红素正常;体查顺序颠倒,“颈V稍怒张”?
4、无执业医师签名
—30元
张燕
共计罚款10元
内科
2011.3.18
2011.3.16
110604
1、无执业医师签名;2、未完成医患谈话记录
—10元
2011年3月在架病历抽查缺陷统计(外科)
管床医生
科室
抽查时间
入院时间
病历号
缺陷点评
处罚
陈成
共计罚款30元
扣科主任10元
外科
2011.3.6
2011.2.22
110401
1、无执业医师签名;2、现病史中“有昏迷史,昏迷时间4-5min”,而无相关诊断,虽有“无逆行性记忆遗忘”的描述,但体格检查中无头颅有无外伤的描述;有“全身多处软组织伤”的诊断,但体查中未见相关描述;3、无专科情况
—20元
外科
2011.3.14
2011.3.8
110530
1、无执业医师签名;2、缺医患谈话记录
—10元
外科
2011.3.24
2011.3.18
110623
1、无执业医师签名;2、“左斜疝”诊断名称不规范;3、2011.3.19手术,24日手术记录上主刀未签字(扣科主任10元)。
—10元
李俊才
共计罚款10元
外科
2011.3.6
2011.3.1
110464
无执业医师签名
外科
2011.3.14
2011.3.12
110578
入院医患谈话记录无患者(或近亲属)签名
—10元
外科
2011.3.24
2011.3.22
110658
无执业医师签名
汪志勇
外科
2011.3.24
2011.3.21
110657
无明显不规范
2011年3月门诊医疗质量抽查缺陷统计
医生
科室
抽查时间
处方缺陷处数
缺陷原因
抽查时间
门诊输液病人无病历次数
处罚
熊华武
门诊
2011.3.3,3.14,3.18,3.25
13
涂改3,前记无诊断6,内容不规范4
程艳平
2011.3.3,3.14,3.18,3.25
0
秦彩霞
2011.3.3,3.14,3.18,3.25
1
涂改1
—10元
蒋慧
2011.3.3,3.14,3.18,3.25
3
涂改2,内容不规范1
—20元
丁祖杰
2011.3.3,3.14,3.18,3.25
4
涂改1,内容不规范3
张明亮
2011.3.3,3.14,3.18,3.25
12
涂改7,内容不规范5
张宏仁
2011.3.3,3.14,3.18,3.25
7
内容不规范7
说明:
1、本月门诊病历检查,虽有缺陷,但鉴于制度实施伊始,不予处罚,从下月开始,按制度实施;2、50岁以上医师,暂时不予处罚,过渡期暂时
说明:
无执业医师签名的情况,本月未予处罚,从下月开始,该项一律按照有关规定处理。
宏仁医院医务科
2011年3月30日
2011年4月医疗质量管理抽查统计及点评
2011年4月在架病历抽查缺陷统计(内科)
管床医生
科室
抽查时间
入院时间
病历号
缺陷点评
处罚
江辉
内科
2011.4.9
2011.4.3
110798
无明显缺陷
内科
2011.4.15
2011.4.10
110862
无明显缺陷
内科
2011.4.22
2011.4.18
110948
无明显缺陷
刘宏
共计罚款10元
内科
2011.4.9
2011.4.2
110773
无明显缺陷
内科
2011.4.15
2011.4.12
110883
1、主诉“反复胸闷、气促、心悸15年,加重1月”,第一诊断“肺心病”,无明显关联;2、病历资料中未见“肺心病”发展演变的病史;3、“肺心病”是急性还是慢性?
—10元
内科
2011.4.22
2011.4.19
110977
无明显缺陷
李茂
共计罚款20元
内科
2011.4.9
2011.4.5
110816
1、“腹痛,呈放射至全腹钝痛”?
2、呕吐无次数记录
—10元
内科
2011.4.15
2011.4.13
110899
主诉“背部疼痛2年,伴咽干、咳嗽4天”,与第一诊断“腰椎退行性变”不符
—10元
内科
2011.4.22
2011.4.17
110946
无明显缺陷
宋青松
共计罚款20元
内科
2011.4.9
2011.4.6
110825
该病历缺陷较多,已责令重写
—20元
内科
2011.4.15
2011.4.11
110419
无明显缺陷
内科
2011.4.22
2011.4.20
111012
无明显缺陷
张燕
内科
2011.4.9
2011.4.7
110839
无明显缺陷
内科
2011.4.22
2011.4.20
110909
无明显缺陷
王章华
共计罚款50元
内科
2011.4.9
2011.4.8
110843
未及时完成入院记录、医患谈话记录
—20元
内科
2011.4.15
2011.4.14
110912
无明显缺陷
内科
2011.4.22
2011.4.19
110984
入院第四天,未完成入院记录、入院医患谈话记录、入院连续3次病程记录(欠2次)
—30元
2011年4月在架病历抽查缺陷统计(外科)
管床医生
科室
抽查时间
入院时间
病历号
缺陷点评
处罚
陈成
外科
2011.4.8
2011.3.30
110747
无明显缺陷
外科
2011.4.14
抽查时该医生无在床病人
外科
2011.4.22
2011.4.22
110623
无明显缺陷
李俊才
共计罚款10元
外科
2011.4.8
2011.4.4
110812
未及时书写手术记录及术后首程
—10元
外科
2011.4.14
2011.3.28
110716
无明显缺陷
外科
2011.4.22
2011.4.19
110891
无明显缺陷
汪志勇
共计罚款10元
外科
2011.4.8
2011.4.6
110828
无明显缺陷
外科
2011.4.14
2011.4.12
110882
手术记录及术后首程未及时完成
—10元
外科
2011.4.22
2011.4.21
111030
无明显缺陷
2011年4月门诊医疗质量抽查缺陷统计
医生
科室
抽查时间
处方缺陷处数
缺陷原因
抽查时间
门诊输液病人无病历次数
处罚
熊华武
门诊
2011.4.8
2011.4.14
2011.4.21
程艳平
秦彩霞
丁祖杰
张明亮
张宏仁
说明:
1、本月门诊处方抽查中,所查处方基本规范,未见明显缺陷;2、本月对输液大厅输液病人的门诊病历逐个检查,所有病人均有门诊病历,其中以秦彩霞医师的门诊病历较规范;
宏仁医院医务科
2011年5月3日
2011年5月医疗质量管理抽查统计及点评
2011年5月在架病历抽查缺陷统计(内科)
管床医生
科室
抽查时间
入院时间
病历号
缺陷点评
处罚
江辉
共计罚款10元
内科
2011.5.6
2011.5.2
111160
无明显缺陷
内科
2011.5.13
2011.5.10
111270
入院医患谈话记录无患者签名
—10元
内科
2011.5.20
2011.5.13
111298
无明显缺陷
刘宏
共计罚款30元
内科
2011.5.6
2011.5.3
111170
1、主诉“腰痛、头晕、头昏3月”中的头晕、头昏与第一诊断“腰椎间盘膨出并突出”无关,由于主诉有繁赘内容,故难以产生第一诊断;2、现病史未围绕主诉描述,而赘述与主诉无关的阴性症状;
—10元
内科
2011.1.13
2011.5.7
111238
1、主诉“全身多处关节疼痛10年”难以产生第一诊断“类风湿性关节炎”,按照其现病史描述,主诉应以“全身多处关节疼痛,伴晨僵10年”更贴切;2、现病史中对“类风湿性关节炎”的特点描述欠缺,“晨僵”有其症状描述,但未使用医学术语;3、与疾病诊断无关的阴性症状罗列太多,而有无关节畸形、有无红肿痛热等对本病有重要参考价值的内容则基本无描述;
—10元
内科
2011.5.20
2011.5.18
111350
1、入院第一诊断“右下腹疼痛查因”,按照其第一诊断描述,本病应为外科疾病;2、既往史与个人史记录矛盾:
既往史有“酒精性肝硬化”病史,个人史则“无特殊不良嗜好”。
—10元
李茂
共计罚款10元
内科
2011.5.6
2011.5.1
111157
病历顺序错乱
内科
2011.5.13
2011.5.8
111242
1、病历顺序错乱2、慢性支气管炎又是“急性发作”?
(有二次病历顺序错乱了!
)
—10元
内科
2011.5.20
2011.5.12
111277
体格检查不准确或过于简单
宋青松
共计罚款30元
内科
2011.5.6
2011.5.5
111206
现病史涂改一处
—10元
内科
2011.5.13
2011.5.10
111260
欠病志2个
—10元
内科
2011.5.20
2011.5.19
111012
2011.5.19.9:
20入院,5.20.16:
00未完成入院记录
—10元
覃倩
共计罚款
10元
内科
2011.5.6
2011.5.3
11168
无明显缺陷
内科
2011.5.13
2011.5.9
110909
无明显缺陷
内科
2011.5.20
2011.18
111355
欠一个病志(科主任查房记录)
—10元
王章华
共计罚款10元
内科
2011.5.6
无在架病历
内科
2011.5.13
无在架病历
内科
2011.5.20
2011.5.17
111335
入院医患谈话记录无患者签名
—10元
2011年5月在架病历抽查缺陷统计(外科)
管床医生
科室
抽查时间
入院时间
病历号
缺陷点评
处罚
陈成
共计罚款
30元
扣主刀医师周子斌10元
外科
2011.5.9
2011.5.8
111247
无明显缺陷
外科
2011.5.13
2011.5.10
1、未完成医患谈话记录;2、欠病志2个
—20元
外科
2011.5.20
2011.5.17
111334
1、诊断“慢性结石性胆囊炎急性发作”,主诉“突发右上腹部疼痛1周”,现病史亦为一周的腹痛史,既往史“既往体健”——主诉、现病史、既往史与诊断矛盾;2、手术记录主刀医师未签字(周子斌)
—10元
李俊才
共计罚款30元
外科
2011.5.9
2011.5.6
111220
无明显缺陷
外科
2011.5.14
2011.5.14
111307
主诉及伴随症状无时间
—10元
外科
2011.5.20
2011.5.16
111332
1、未完成医患谈话记录;2、欠病志2个
—20元
汪志勇
外科
2011.5.9
2011.5.7
111240
无明显缺陷
外科
2011.5.14
2011.5.12
111279
无明显缺陷
外科
2011.5.20
2011.5.19
111366
无明显缺陷
2011年5月门诊医疗质量抽查缺陷统计
医生
科室
抽查时间
处方缺陷处数
缺陷原因
抽查时间
门诊输液病人无病历次数
处罚
熊华武
门诊
2011.5.5,处方时间:
5.3
2011.5.13,处方时间:
5.11
2011.5.20,处方时间:
5.18
程艳平
门诊
秦彩霞
门诊
丁祖杰
门诊
张明亮
门诊
张宏仁
门诊
说明:
1、本月门诊处方抽查中,所查处方基本规范;2、本月抽查输液大厅输液病人的门诊病历,输液病人均有门诊病历。
宏仁医院医务科
2011年6月1日
2011年6月医疗质量管理抽查统计及点评
2011年6月在架病历抽查缺陷统计(内科)
管床医生
科室
抽查时间
入院时间
病历号
缺陷点评
处罚
江辉
共计罚款10元
内科
2011.6.3
2011.5.30
111500
诊断:
“胃溃疡治疗后”,诊断名称不规范
—10元
内科
2011.6.11
2011.6.5
111575
无明显缺陷
内科
2011.6.20
2011.6.15
111722
无明显缺陷
刘宏
共计罚款10元
内科
2011.6.3
2011.5.30
111502
首次病程记录放在入院记录之前(病历顺序错误)
—10元
内科
2011.6.11
2011.6.7
111593
无明显缺陷
内科
2011.6.20
2011.6.19
111792
无明显缺陷
李茂
共计罚款10元
内科
2011.6.3
2011.6.1
111525
1、首次病程记录放在入院记录之前(病历顺序错误);2、入院第一诊断“脑梗塞?
”,主诉“头晕、头痛1月”,现病史“无尿频、尿急、尿痛等症状”,阴性症状的描述与主诉及诊断的鉴别完全无关
—10元
内科
2011.6.11
2011.6.6
111587
无明显缺陷
内科
2011.6.20
2011.6.20
111798
无明显缺陷
宋青松
共计罚款10元
内科
2011.6.3
2011.5.29
111497
无明显缺陷
内科
2011.6.11
2011.6.9
111627
无明显缺陷
内科
2011.6.20
2011.6.15
111576
入院诊断“胸痛”:
不可以症状作为诊断名称
—10元
覃倩
共计罚款
10元
内科
2011.6.3
2011.6.1
111523
首次病程记录放在入院记录之前(病历顺序错误)
—10元
内科
2011.6.11
2011.6.7
111599
无明显缺陷
内科
2011.6.20
2011.6.17
111772
无明显缺陷
张燕
内科
2011.6.3
2011.6.3
111545
无明显缺陷
内科
2011.6.11
无在架病历
内科
2011.6.20
2011.6.19
111788
无明显缺陷
2011年6月在架病历抽查缺陷统计(外科)
管床医生
科室
抽查时间
入院时间
病历号
缺陷点评
处罚
陈成
共计罚款
70元
外科
2011.6.3
2011.5.29
111493
入院医患谈话记录,患者亲属签名未注明关系
外科
2011.6.11
2011.6.8
111621
无首次病程记录、入院记录,欠病志2个,未完成入院医患谈话记录,辅助检查资料未粘贴,除医嘱、未粘贴的化验单、护理记录外,无任何医疗文书。
—60元
外科
2011.6.20
2011.6.16
111732
未完成入院医患谈话记录
—10元
李俊才
共计罚款40元
外科
2011.6.3
2011.5.26
111447
1、入院记录(内科覃倩)未将“左髌骨骨折内固定术后”列入入院诊断;2、转科记录(覃倩)未注明转科时间、记录时间;3、接收记录未注明接收时间;4、术前小结、术后首程、术后病志均缺如;5、转科后无医患谈话记录;6、未见手术记录。
—30元
外科
2011.6.11
2011.6.9
111632
1、术后第三天未见手术记录;2、DR报告单无执业医师签名(周欣欣)
—10元
外科
2011.6.20
2011.6.14
111715
无明显缺陷
汪志勇
(张晴)
外科
2011.6.3
2011.5.31
111240
无明显缺陷
外科
2011.6.11
2011.6.10
111646
无明显缺陷
外科
2011.6.20
2011.6.13
111703
无明显缺陷
王章华
共计罚款10元
外科
2011.6.3
无在架病历
外科
2011.6.11
无在架病历
外科
2011.6.20
2011.6.16
111735
入院医患谈话记录未完成
—10元
2011年6月门诊医疗质量抽查缺陷统计
医生
科室
抽查时间
处方缺陷处数
缺陷原因
抽查时间
门诊输液病人无病历次数
处罚
杨通彪
门诊
2011.6.2,处方时间:
6.1
2011.6.11,处方时间:
6.9
2011.6.20,处方时间:
6.18
本月共计抽查处方231张,不合格处方9张,合格率为99.7%。
门诊病历抽查时间与处方抽查同
熊华武
门诊
1(田开华、手指外伤)
—10元
程艳平
门诊
秦彩霞
门诊
丁祖杰
门诊
张明亮
门诊
1
处方涂改1处
1(陈超、17
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