检查细则及附件.docx

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检查细则及附件

检查细则

项目

标准

标准分

检查方法

扣分标准

实得分

备注

一、组织管理

（20分）

1、院领导分工主管血液管理工作，并将输血科（血库）建设列入议事日程。

4

查阅院办公会等相关记录

无领导分工负责

、无研究输血科（血库）工作相关会议记录各扣2分

2、设有院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的医院临床输血管理委员会。

4

查阅临床输血管理委员会成立文件

未成立不得分

3、临床输血管理委员会定期召开会议，履行其职责。

2

查阅临床管理委员会会议记录

无定期活动扣1分，

未履行职责不得分

4、三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设立独立建制的输血科，未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。

8

查阅成立输血科（血库）文件及相关记录

无实质独立建制不得分

5、开展全院性临床科学、合理、安全用血的教育和培训，并将临床用血纳入医院医疗质量与安全监督内容。

2

查院培训计划及记录；查医疗质量考核标准

一项不符扣1分

项目

标准

标准分

检查方法

扣分标准

实得分

备注

二、建筑设施

（20分）

6、输血科面积不少于200m2，血库面积不少于80m2。

12

实地勘察,查阅建筑设计图纸

面积未达标不得分

7、业务用房符合卫生学要求，并具有双路供电。

2

不符合项扣1分

8、输血科应至少有值班室、储血室、配血室、发血室、办公室、洗涤室及库房，血库至少应有储血室、配血室、发血室和值班室。

各室布局、流程合理。

5

功能室不全扣3分，流程不合理扣2分

9、有消防设施。

1

无不得分

三、人员配置

（20分）

10、输血科主任应具有大学本科以上学历或高级专业技术职称，从事临床医疗或医技工作五年以上。

血库负责人应具有医学大专以上学历或中级以上卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作三年以上。

均有解决疑难输血问题能力。

4

查阅相关文件

一项不符扣2分

11、输血科（血库）技术人员具有医学中专以上学历及初级以上卫生技术职称，并经过临床输血专业知识和操作技能培训。

其中医学检验技术人员比例不低于70%，卫生技术人员高、中、初级职称比例1:

3:

5为宜。

8

不合要求扣0.5分/人；比例不达标扣2分

12、年用血量大于10000单位，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000～10000单位的，应至少配备6人，有条件的应配备临床医学专业人员1名；用血量在5000单位以下的，至少配备4人。

未设置输血（血库）的，应由检验科指定专人负责输血工作。

8

查阅近二年的全血和红细胞用量；查人员聘用任命书

少1人扣1分

项目

标准

标准分

检查方法

扣分标准

实得分

备注

四、设备、试剂与材料（20分）

13、关键设备有惟一性标识、由专人负责并定期维护保养。

关键仪器设备的保养、维护、维修有记录。

强检设备有检定合格标识。

6

现场查看

查阅资料

每缺一项扣2分

14、设备及试剂的生产商和供应商具有国家规定的资质。

4

查阅厂家备案资料

缺有关资料扣2分/件

15、操作人员使用特殊仪器前经技术培训和考核。

2

查阅相关记录

一项不符扣1分

16、设备满足所开展业务需要（所需设备见附件1）。

6

现场查看

查阅设备档案

必备设备缺扣1分/件

17、专用储血设施报警装置完好，并处于开启状态

2

现场查看

不符合要求扣1分/台

五、安全卫生

（10分）

18、工作场所清洁区、半清洁区和污染区分区明确，标识清楚。

2

现场查看

无分区不得分，分区不合理扣1分

19、贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M3合格。

2

查阅近二年的资料

贮血冰箱存放其他物品不得分，其它每项扣1分

20、建立工作人员健康档案，每年对工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测（包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒），患有经血传播疾病的人员不得从事输血科（血库）相关工作。

2

查阅工作人员健康档案

一人不符扣1分

21、工作场所有消毒灭菌和环境温度、湿度控制设施，并持续监控和记录。

2

现场查看

查阅记录

设施不全、无记录各扣1分

22、有医疗废物处理记录。

2

查阅记录

无记录扣2分

项目

标准

标准分

检查方法

扣分标准

实得分

备注

六、业务管理

（70分）

★23、临床所用血液由卫生行政部门指定的采供血机构提供。

是

随机抽查近二年的用血记录20份，追踪血液来源

不符合要求视为检查总评不合格

★24、不得私自调配血液。

否

随机抽查上年入库的20份血液记录，追踪血液去向

25、有年、月、周用血计划，定期向供血单位申报。

2

查阅相关记录

无计划扣2分，有计划但不全扣1分

26、设定有本单位各类血液品种的安全库存量，并库存不少于3天日常急诊用血量。

2

现场查看

不达量扣2分

27、配发血室实行24小时值班制度，有交接班记录。

4

查值班表

查交接记录

未实施不得分，无记录扣2分

28、输血申请单按级逐级审批签字。

4

查阅近二年的内、外科输血申请单各10份

查阅近二年的内、外科住院病历各10份

未实施扣4分；有1份未审批扣1分

29、医患双方签字的输血同意书达100%。

2

未签或要素不全扣1分/份

项目

标准

标准分

检查方法

扣分标准

实得分

备注

30、输血科逐项核对输血申请单、受血者、供血者血样，复检受血者和供血者ABO血型（正反定型）并常规检查患者Rh（D）血型。

4

现场查看

查阅记录

未实行或无记录扣2分；缺项扣1分

31、对交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，作抗体筛选试验。

4

查当年多次输血病例10例，核查抗筛结果

未开展或无记录扣2分；1例未查扣1分

32、配血标本是否3天之内。

血液发出后供血者、受血者血样存于2-6℃冰箱7天。

2

现场提问

现场查看

未执行扣1分

33、严格控制输血适应证（手术病人除外）。

2

查阅近二年内外科输血病案各10份

未严格掌握适应证扣1分/份

34、开展输血前传染病四项检查项目。

2

未检查输血相关的四项传染病扣1分/份

35、有输血反应处理记录。

有专人负责对临床输血不良反应进行调查与处理。

遇到重大输血事故或血液质量问题应及时向医院临床输血管理委员会、供血机构和当地卫生行政部门报告

4

查阅记录

无专人负责扣2分,无记录扣2分

36、对验收合格的血液，应据不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存，并有明显的标识。

经办人要签名和签署入库时间。

4

现场查看

查阅记录

摆放不合要求扣2分，记录不全扣2分

项目

标准

标准分

检查方法

扣分标准

实得分

备注

37、有当日出、入库、血液库存和配发血记录，并有可追溯性。

4

查阅记录

无记录不得分，记录不全扣2分

38、严禁不合格的血液出库，血液发出后不得退回。

2

查阅记录

一项不符扣1分

39、病区取回的血应在规定时间内输用，不得自行贮血。

输血完毕后，应将输血记录单粘贴于病历中。

对有输血反应的病人应填报《输血不良反应回报单》并保存于输血科。

2

现场查看

病区有自行储血和/或输血记录单未粘贴于病历中扣1分

40、由医护人员或接受专项培训人员持取血单和专用容器到输血科取血。

2

现场查看

查阅记录

不符合要求扣1分/项

41、成分输血率大于90%（红细胞），开展自身输血和互助献血。

2

查阅资料

不合要求扣1分/项

42、所开展检测项目能满足临床需要（见附件2）。

采用的方法符合安全输血的要求。

10

查近二年的工作记录

基础工作未开展扣2分/项;采用的方法不符合安全输血的要求扣2分/项

43、有科室人员业务培训、考核档案。

2

查阅资料

一项不符扣1分

项目

标准

标准分

检查方法

扣分标准

实得分

备注

44、参加全国（省级）室间质控评估。

4

查成绩单和/或证书

未参加扣4分，成绩不合格扣1分/次

45、建立健全相应管理制度、岗位职责和操作规程。

（见附件3）

6

查阅资料

缺1项扣1分

七、信息档案管理（20分）

46、输血科（血库）实行计算机信息化管理。

10

实地勘察

未实施扣10分

48、各种登记或记录立卷存档，并有专人保管，输血相关资料保存10年以上。

6

现场查看资料

无专人负责扣2分,未按要求保存扣4分

47、计算机的使用安全并对数据定期进行备份。

4

检查数据

未做到扣4分

八、理论考试

（10分）

49、能较好的掌握输血相关的理论知识和相关的法律、法规条款

10

按检查说明中的人员要求随机抽取人员进行笔试考试。

以参考人员平均分值计算

九、技能考核

（10分）

50、能熟练掌握输血相关的基本操作技能，内容包括血型鉴定、交叉配血和抗体筛选

10

随机抽取输血科（血库）人员进行操作考试。

不合要求扣3分/项

附件1

开展业务所需设备

1、

贮血专用冰箱（4±2℃）（输血科、血库）

11、

快速血浆融化仪（输血科）

2、

贮血专用低温冰箱（-20℃以下）（输血科、血库）

12、

血小板恒温振荡保存箱（输血科）

3、

标本贮存冰箱（输血科、血库）

13、

生物安全柜（输血科）

4、

试剂冰箱（输血科、血库）

14、

血细胞分离机（输血科）

5、

水浴箱（输血科、血库）

15、

酶标仪（输血科）

6、

血型血清学专用离心机（输血科、血库）

16、

血液细胞分析仪（输血科）

7、

普通光学显微镜（输血科、血库）

17、

红细胞洗涤机（输血科）

8、

普通离心机（输血科、血库）

18、

微量振荡器（输血科）

9、

热合机（输血科、血库）

19、

温控离心机（输血科）

10、

采血秤（输血科、血库）

注：

1～11为必备设备。

附件2

应开展检测项目

1、

开展ABO血型正反定型（输血科、血库）

2、

开展RhD定型（输血科、血库）

3、

开展唾液ABH血型物质的测定（输血科）

4、

开展吸收放散试验（输血科）

5、

开展其它血型鉴定（输血科）

6、

不规则血型抗体筛选（输血科、血库）

7、

不规则抗体特异性鉴定（输血科）

8、

血型抗体效价检测（输血科、血库）

9、

交叉配血试验（盐水介质+酶、聚凝胺、抗人球蛋白试验其中一项）

10、

开展新生儿溶血病检查、Coomb’s试验

11、

开展血小板抗体检测

12、

开展白细胞抗体检测

13、

开展白细胞HLA分型

注：

1～9为必开展项目

附件3

应建立的管理制度、岗位职责和操作规程

1、人员培训与技术考核制度

17、抗体效价测定操作规程

2、值班制度

18、ABH血型物质测定操作规程

3、差错事故的登记、报告制度

19、不规则抗体筛选和鉴定操作规程

4、血液质量监控管理制度

20、吸收、放散试验操作规程

5、仪器设备管理制度

21、新生儿溶血病鉴定操作规程

6、试剂与材料管理制度

22、自身输血、输血治疗操作规程

7、库房管理制度

23、输血前传染病因子检测项目操作规程

8、安全与卫生管理制度

24、仪器使用操作规程

9、医疗废物管理制度

25、输血不良反应报告、登记、处理规程

10、血液接收、入库、核查、保存、发放、收回、报废规程

26、差错的识别、报告、调查和处理的规程

11、临床标本采集、运送规程

27、清洁和消毒操作规程。

12、标本接收、处理、保存、外送检测、安全处置规程

28、应急管理预案（急救用血、关键仪器设备、供电、信息系统）

13、检测（实验）报告发放、收回、更改和重新签发规程

29、室内质控、室间质评管理规程。

14、交叉配血操作规程

30、输血文案保存管理规程。

15、（ABO、Rh）血型鉴定操作规程

31、信息管理系统使用、维护管理规程。

16、ABO标准细胞配制操作规程