等级医院检查须知.docx

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等级医院检查须知

等级医院检查须知

你了解的患者安全目标是什么？

严格执行查对制度，正确识别患者

特殊情况下有效沟通，如口头遗嘱的执行规定，正确执行医嘱

严格执行手术安全核对

严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

提高用药的安全性

危机值报告制度

防范和减少跌倒事件的发生

主动报告医疗不良事件

鼓励患者参与医疗安全

住院患者唯一标识是什么？

我院住院患者唯一标识是住院号（住院号与姓名、省份证号、医保卡、兴农和医疗卡匹配）

给病人输液、发口服药、输血等环节核对要注意什么？

核对药物信息和输血时要实行双人核对，严格三查七对，操作前查、操作中查、操作后查。

识别病人要有两种方式，如，姓名和住院号、姓名和床号等，核对病人信息是要反问病人（或家属）叫什么，切忌以床号作为核对病人的唯一信息。

有疑问要及时核实后执行。

给药时要查对哪些内容？

必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确的患者。

三查：

给药前、给药中、给药后。

七对：

姓名、病历号（床号）、药名、剂量、浓度、时间、用药方法。

配置前检查药品的质量：

有无变质、变色、浑浊、絮状、及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。

配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。

药物使用前查：

a确认身份（两种识别方式）：

b询问有无过敏史；

c核对过敏试验结果；

d对患者／家属提出疑问须澄清后方可执行。

e按规范核对后给药；

f抢救时的口头医嘱，执行者须复读一遍，无误后方可执行，空安坡经两人核对后方可丢弃。

输血的流程能叙述吗？

答：

（回答内容见我院护理部输血操作规程），要强调双人核对和双签名（包括交叉单和医嘱单上）。

医嘱单现病历请双签名。

哪些血液质量是不符合要求的？

血液中有凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒，未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、血细胞呈紫红色等等不得输入。

输血时要核对哪些内容？

接受血库送来的血液时

须检查血袋上的采血日期、有效期，血／血制品有无血凝块／溶血、分层、变色、气泡，血袋有无破损及封口是否严密。

血袋上受血者或供血者是否与交叉配血单上的信息相符。

有以上任何情况下不正常之一，应立即将血液退回血库。

输血前必须经二人核对，核对无误后在血交叉单上签执行者和协助者的全名。

交叉配血单上受血者的姓名、病历号是否与住院首页相符。

交叉配血单上受血者的姓名、病历号、血型是否与血袋上的标签相符。

交叉配血单上受血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血袋上的标签相符。

交叉配血单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血型相符。

交叉配血单上受血者和供血者的血型是否相符。

交叉配血结果

有以上任何疑问之一，不得执行输血，立即与血库联系。

常见输血反应有哪些？

一旦发生你是怎么做的？

（1）溶血反应、过敏反应、非溶血性发热反应、输血相关性疾病、枸橼酸盐中毒、肺微栓塞、含铁血黄素症、高血钾症。

循环负荷过重等。

（2）常见输血反应的临床表现：

生命体征的变化，恶心、烦躁、胸痛、腰痛、血红蛋白尿、皮疹、皮肤瘙痒等立即停止输血，评估患者。

（3）紧急处理见我院输血反应的预案。

A立即停止输血，评估患者，安慰病人。

B立即通知医生。

发热病人能否继续输血需要医嘱决定。

C更换新的输注管道，遵医嘱输入其他液体，保持静脉通路通畅。

D根据患者反应采取相应措施，保持剩余血和输血器。

必要时留取患者血样，送往血库，以备检查，分析原因。

E填写输血不良反应报表（输血回执单）

F加强巡视，记录病情动态变化。

发生输液反应后你如何应对？

（见输液反应应急预案）：

立即停止原有输液，保留静脉通道，更换其他液体和输液器。

立即通知主管医生或值班医生按医嘱给药，必要时配合医生抢救。

安慰病人，密切观察记录病人的生命体征及处理抢救过程。

保留换下的液体和输液器送相关部门检测。

汇报院感科、护理部分析必要时整改。

妥善与家属或病人沟通。

你院病人科室之间是如何转接的？

我院已建立起科室间（急症、病房、手术（麻醉）等）的患者转接制度，包括患者身份识别与登记制度，转接过程中的生命支持，完善传接流程，设立患者转运记录单（包括危重和一般患者）、手术患者接送交接单，有标准的交接程序与记录文件。

你院行医嘱有什么规定

首先护士确认医嘱的合法性和有效性（有执业医师证书医生开具的医嘱，麻醉类和一类精神病药还必须有此类药物处方权的医生开具），遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行单。

执行者应根据执行但内容严格执行“三查七对”。

除抢救病人外，一般不执行口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。

并督促医生6小时内补开医嘱。

对有疑问的医嘱问清后再执行。

护士每班要插队医嘱，执行电子医嘱每天总对，未取消三联单的科室每周总对一次，做好查对记录。

口头医嘱有什么规定？

关于口头医嘱医院有明确制度，除抢救病人以外，一般不执行口头医嘱，抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并督促医生6小时内补开医嘱。

如何允许护士听取口头医嘱是应记下你听到的、复述你所写的，确认口头医术信息无误在执行。

空安瓿经二人核对后方可丢弃。

麻醉药、一类精神药等特殊药物是如何管理的？

（1）对麻醉药品和一类精神药品实行三级管理。

有严格的管理和登记制度，实行定量、专柜加锁存放、专人保管，每班清点双签名，使用后及时在使用记录上签字并登记残余量和残余量处理方法（一般在另一个人监督下流水冲走），空安瓿送药剂科凭职业医生有该药处方权的医生电子和纸质专用处方领取补齐备用量。

（2）危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜加锁储藏，专人保管，使用符合要求。

高浓度电解质管理有什么要求？

病区一般没有必要备高浓度电解质。

不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及浓度超过0.9%的氯化钠等），以上药物必须单独存放，标志醒目明晰，防止发生给药差错。

护理单元药物管理有什么要求（具体见病区药品管理制度）

答：

关键句：

药品账册齐全，备用药由药剂科批准备册，特殊药物分管院长批准。

各种药物定量、定点分类放置，标识清楚。

高危药品有醒目标识，精、毒、剧、麻、危险药品有管理和登记制度。

对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

贵重药品加锁专人保管，严格交接班。

定期执行药品自查和护理部药剂科联合检查。

多余药要及时清退、近效期6个月内药及时更换。

药物先进先出，有避光要求的避光保存，需冷藏药物放冰箱2-8度。

你院如何进行压疮高危评估，或采用什么标准进行评估？

（参照护士应知应会回答）

影响压疮发生的因素有哪些？

预防压疮的护理措施有哪些？

答：

外源性因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等，内源性因素有：

感觉缺失、营养不良、合并症如糖尿病。

衰老皮肤等

压疮护理措施：

见应知应会手册，要熟记。

坠床、跌倒的预防措施有哪些？

详见应知应会手册

你科预防病人坠床跌倒又哪些措施？

答：

（1）在环境和设施上，我科有防止病人坠床跌倒的各种设施如走廊的扶手、带护栏的床具，病床刹车完好、有提醒病人、医护人员的各种标识，厕所有扶手、有报警设备。

（2）病室和走廊、厕所地面保持干燥，拖地的拖把不能太湿，地面有水迹时及时檫干，病床周围、走廊上不放障碍物。

（3）有供行动不便的病人使用平车、轮椅，护士和护工正确使用轮椅或平车。

最重要的是健康教育落实。

护士接受相关培训，对每个名人进行相关教育。

（4）床头柜放病人健侧肢体一侧，呼叫红灯放在病人能随意拿到的位置。

及时回应病人呼求，及时给以帮助。

（5）根据各科具体情况自己添加

病人发生坠床你如何处理

答：

一旦发现病人坠床跌倒，首先要评估病人，如果没有异常将病人搀扶到床上休息并测生命体征，安慰病人。

如果有异常症状如骨折要先处理固定后再搬动病人，如果非常严重如心跳停止就地抢救。

遵医嘱外出x线、ct检查，按医嘱执行其他药物医嘱或护理措施，详细记录病人发生坠床跌倒的时间、地点、处置过程，上报科护士长，事后科室在护士长的主持下详细分析事件在发生的原因和提出整改措施并执行。

通过不良事件上报系统上报护理部，如果教训深刻，护理部在全院护士长会议上进行整改意见的传达。

你觉得夜间最需要关注病人什么安全问题？

答：

病情变化、是否有坠床的危险，床栏是否拉起，病人的卧姿是否正确，有没有走失或自杀倾向，关注病人的情绪变化，有无异常言行举止等等。

护理不良事件如何上报？

答：

我院提倡护理安全（不良）事件和隐患的主动报告制度，一旦发生护理不良事件，护士主动向上级报告事件发生的时间、地点、过程、对病人产生的后果和处理等，护士长组织科内护士讨论，分析原因，提出持续改进措施，防止类似事件再次发生。

上报途径院内网不良事件报告系统。

预防护理不良事件发生你院有什么制度（或你院怎么做的）？

答：

安全目标论证（十大安全目标，设立10个标杆科室，每科室一项，以点带面，全院推广，逐步落实患者安全目标）、有护理安全管理相关制度、有护理不良事件（已发生的不良事件）和风险事件（安全隐患）报告制度、还有护理不良事件处理流程、有各种流程、操作规程和应急预案供护士学习和运用。

如果你个人发生了护理不良事件，如何处理？

答：

一旦发生护理不良事件，如果事件正在进行，应立即停止事件继续，同时评估不良事件对病人产生的后果，如果可能产生不良后果，应立即报告主管医生、护士长、科主任。

严重时护士长要立即报告护理部，同时要妥善处理病人，尽量减少不良事件对病人产生的后果。

如果对病人没有直接的影响，也应报告护士长，事后分析不良事件产生的原因，提出整改措施，并且上报护理部及不良事件报告系统。

你了解的标准预防是什么？

（1）认为患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜；如此既能防止血源性疾病传播，也能防止非血源性疾病传播。

（2）既强调防止疾病从患者传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至患者和从患者传至医务人员再传至患者，因此既保护医务人员，又保护患者即双向防护。

（3）其隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径（接触、空气、微粒、常规工具和虫媒5种，后两种在西方国家已不复存在）而建立的，因此其隔离系统包括3种，即接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

标准预防的主要内容？

（1）医务人员在接触患者的血液、体液、分泌液、排泄物及其污染物品时，不论是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：

摘除手套后。

接触两患者之间。

可能污染环境或传染其他患者时。

（2）医务人员接触患者的上述物质及其污染物品时、接触患者黏膜和非完整皮肤前均应带手套；同一患者需既接触清洁部位又接触污染部位时应跟换手套。

（3）与普遍预防相同，在上述物质有可能发生喷溅时，应戴手套、口罩，应穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服污染。

（4）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染他患者、医务人员、探视者及物品，防止微原微生物在其他患者、医务人员、探视者与环境间的传播。

重复使用的医疗器械设备在用于下一患者前应进行清洁和适当的消毒。

（5）医务人员在进行各项医操作、清洁及环境表面（包括患者床及床旁仪器）的消毒时，应严格遵守各项操作规程。

（6）污染的床单及时处理，防止接触患者的皮肤与黏膜，以防止微生物的传播。

（7）锐器仪器和针头应小心处理，以防刺伤。

操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不是手。

针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其他操作。

一次性应用的注射器、针头、刀片和其他锐利物品应置于适当的防刺穿的容器内，该仪器尽可能地被置在工作处；需重复使用的尖锐器械也应置于耐穿刺的容器内以便运输至再处理部门。

（8）容器、复苏袋或其他呼吸装置应置于需复苏操作处。

（9）污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。

你是如何巡视观察你分管的病人的

根据分级护理要求特级护理病人密切观察病情变化，一级护理至少每小时巡视一次，两级护理两小时巡视一次。

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同时根据病人的病情和照护需要、用药情况可以随时观察病情变化、用药反应。

满足病人的其他护理要求。

什么是你科的重点环节和薄弱时段？

（可以讲医院公共的加上自己科室的）？

护理部界定的重点环节和薄弱环节以下高危环节、高危操作、高危人群、薄弱时段。

一、高危环节

危重病人转运————见危重病人转运制度；

手术病人的转运交接————手术室／麻醉科与病房／ICU交接程序与规范及交接单

危急值接获处理————见危机值报告制度

气管插管和非计划性拔管————管道护理之气管插管的护理要求和管道脱落应急预案和处理流程。

二、高危操作

输血————见输血操作流程和输血反应应急

病人的约束————见病人约束具使用制度

三、高危患者

老年患者————见老年患者的管理

昏迷患者————见意识障碍患者的管理

有自杀倾向和其他情感障碍的患者————见有自杀倾向患者应急处理预案

使用免疫抑制剂的患者————见管理制度

传染病患者————见医院相应管理制度

四、薄弱时段

法定节假日、周休日————见护士长总值班制度

夜间护理时段————见夜班督导工作制度

新毕业护士独立当班1-2年——护士单独夜班上岗资格管理制度（恩泽集团发放）

危重病人集中入院——见护理人员调配制度和应急预案

五、针对以上人群、操作和环节、时段，护理部制定相应规章制度，保证护理安全

你院如何进行手术病人的交接的？

病房护士核对术前患者各项准备，填写手术患者接送交接班。

（1）病房护士把患者病历和术前用药交给护理员，病情稳定患者由护理员护送患者送至术前准备室；危重患者由护士/医生护送。

（2）病房护士或医生与术前准备室护士进行交接，包括：

●患者姓名、住院号、床号、拟手术名称；

●术前患者交接班

●术前用药

●心理状态

（3）急诊手术患者由患者的主管医生/护士送至手术室门口并与麻醉医生进行交接，麻醉医生核对患者姓名、住院号、床号、术前用药、术前准备情况等，并直接把患者推入手术室。

你是如何对病人进行疼痛管理的？

答：

对手术病人和晚期癌症等疼痛病人进行评估：

疼痛性质、部位、程度、持续时间及发生频率；疼痛对功能活动及睡眠、休息的影响；疼痛引起的生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安等；患者对疼痛的认知反应如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等；疼痛治疗相关并发症；患者对疼痛治疗的反应。

采用恰当的评估工具评估患者：

●0-10分数评分法；（我院常用）

●视觉模拟评分法；

●脸谱法；

●疼痛描述法。

治疗护理措施：

●认知行为疗法包括：

放松法、想象法、患者教育；

●通过不同途径麻醉药或非麻醉性止痛药；

●持续静脉输入法

●患者自控泵（PCA）

●提供舒适措施包括体位、按压切口、给以安静的休息环境。

你是如何理解保护患者的隐私的？

病人的隐私为病人不希望社会外界知道的一种个人客观情事，隐私权是病人的一种基本人格权利，护士在各项护理过程中，应保障患者的隐私不受非法泄露，尊重患者的隐私权。

具体有：

●护士在进行暴露性的护理操作中，应使用床帘或屏风等物品遮挡避免暴露患者的隐私处。

●不得随意议论和泄露患者的病情及不愿他人指导的隐情等。

●除患者或患者委托人外，其他人员不得对患者的病案进行查阅或复印。

●执法机构需院方提供患者资料按相关规定执行

●未能确证询问者的身份，禁止电话中透露患者任何信息。

你了解你院护理部是如何进行质量控制的么？

●为了保证临床护理质量，护理部实行纵向两级护理质控管理组织（护理部质量控制委员会和科室质量管理小组）和横向专项护理改进小组，根据法律法规和上级主管部门的要求制定各项护理质量控制标准，每年制定计划，进行护理质量目标等检查。

●通过护理部质量控制委员会成员进行护理质量季度查、科护士长每月随机查、质控小组季度单项查、科室质控员单项自查和护士长每周、每月重点自查等检查。

●对发现的问题通过护理部质控会议和科室质量分析会进行讨论，提出整改意见和具体措施，对整改的措施进行效果评价，持续护理质量改进，如进行品管圈活动和CQI改进项目，必要时修订规章制度、优化流程。

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等级医院护士相关内容解读

（1类指标：

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

1

依法执业

无执照护士不得独立上班，所有归档记录必须双签名

《护士条例》

抽查护理记录单查护士签名

111类指标

一、医院服务管理

{四}改进住院流程

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

17

加强出院患者健康教育和随

了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰（如饮食、生活习惯等）

《人性化关怀服务制度》

询问护士及患者

《患者权利和义务》

查体、治疗等处置时的身体遮蔽询问和交代病情是，要周围环境和人员不可随意谈论和泄露患者的病情和隐私等

《保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰》

访预约管理

二、患者安全目标

（一）严格执行查对制度

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

29

对就诊患者实施唯一标识管理

使用住院号作为患者身份识别

腕带的信息;姓名、性别、年龄、住院号

《患者身份识别制度》

询问护士、患者

在就诊活动中，严格执行查对制度，核对患者身份

标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序

《查对制度》

《患者膳食管理制度》

询问护士、患者

有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名；使用2种患者身份识别方法：

姓名、床号（住院号）

31

健全病人转接记录制度，完善关键流程

知晓急症、手术、ICU、复苏室、病房之间的转运交接流程

掌握交接记录单的转接登记内容（身份识别与登记）：

《转科病人交接记录单》《手术病人交接记录单》《急诊病人转运记录单》

1《.患者转运交接制度》

询问护士、患者

2《.手术室/麻醉科与病房/ICU交接程序与规范》

3《.新生儿产房转新生儿室交接程序与规范》《病房与产房交接程序与规范》

4.《急诊与手术室/ICU/病房交接程序与规范》

（二）严格执行医嘱

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

33

在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱

二人查对

不得擅自更改或取消医嘱

临时医嘱要在临时医嘱单上执行时间和签名

《医嘱管理制度》

询问护士、患者

34

规范执行特殊情况下的口头医嘱

护士在抢救病人时，对医生下达的口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查：

事后及时补记

模拟考核1名护士

（三）严格执行手术安全核查

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

NO

检查方法

35

手术患者、手术部位的标识

根据手术方式核对手术标记的部位

手术部位核对制度

36

有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程

手术室护士与手术医师、麻醉医师在手术麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前三房共同实施“三步安全核查”，正确记录并签名

《围手术期管理制度》

询问相关医护人员

准备切开皮肤前，巡回护士与手术医师、麻醉医师再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级

《手术风险评估制度》

（四）严格执行手卫生规定

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

39

“六部法”洗手的宣教与实施

“六步法”洗手

手卫生管理制度和操作规范

现场考核护士一名

（五）规范特殊药物的管理

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

40

特殊药品的使用与管理

麻醉药品“五专”：

专柜、专锁、专册、专方、专人

《麻醉药品和精神药品管理制度》

询问相关医护人员

病区内不能存放高浓度电解质

《病区药房管理制度》

知晓科室内高危药品的标识

41

在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者确认

护士按时发药，确保服药到口

配制药物时注意药物配伍禁忌

《药物配制检查制度》

护着出现输液反应后的应急处理流程

《输液反应救护程序》

（六）临床“危急值”管理

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

42

建立并实施“危急值”管理制度

明确本科室“危急值”项目、范围、制度和程序

《危急值报告制度》

询问护士1名

43

“危急值”接获管理

接获“危急值”，记录病人姓名、住院号、检验结果、报告者的姓名与电话和报告时间，并复述给报告者，确认后立即告知主管医师和责任护士，积极处理并及时记录

《接收试验室“危急值”报告制度》

询问相关医护人员

（七）患者意外事件防范管理

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

45

跌倒、坠床及其他意外事件的预防、报告、处理

对跌倒、坠床的风险进行及时评估及记录（新病人、每天、特殊用药后、病情保护时、高危患者）具体措施：

床栏、地面防滑标识、床尾高危标识做好患者及家属相关内容的教育

备《案例记录》

《坠床/跌倒风险管理制度》

查看护理记录

询问护士、患者

《跌倒/坠床告知书》

《护理不良事件报告制度》

46

跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理

能说出跌倒、坠床等意外事件报告制度+案例记录

处理流程：

妥善安置评估紧急处理报告执行医嘱观察病情记录

《坠床/跌倒风险管理制度》

《护理不良事件报告制度》

（八）患者压疮防范管理

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

47

压疮的防范措施

采用Bradenscale评分表或Wateriowscaie评分表

评估发现已经发生压疮和/或Bradenscale≤12分或Waterlowscale≥20分的患者，24小时内科室填写《压疮／高危压疮病人申请表》→护理部

《压疮管理制度》《护理不良事件报告制度》

查看护理记录

询问护士、患者

48

压疮的报告与处理

病人住院期间新发压疮，应24小时内填写《院内发生压疮报告表》上报护理部

《护理不良事件报告制度》

（九）医疗安全（不良）事件报告管理

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

49

建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度

倡导“无惩罚报告”

上报内容：

各类导管脱落、跌倒、压疮、给药错误、意外事件、近似错误

上报途径：

护理信息管理系统

上报时间：

强制性及非强制性报告事件的内容等，详见院内网不良事件报告系统

《不良事件报告制度》

《护理风险事件报告制度》

《护理不良事件报告制度》

询问相关医护人员

（十）鼓励患者参与医疗安全

NO

评审内容

要求掌握内容

掌握的制度

检查方法

51

制定患者及家属参与医疗安全管理的措施

向患者家属说明病情、治疗等相关信息

《人性化关怀服务制度》

询问患者

52

鼓励患者主动参与医疗安全活动

鼓励患者主动提供自己身份识别、用药等信息

《患者权利和义务》

四、护理管理与质量持续改进