最新常见肺栓塞评分量表及其应用.docx

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最新常见肺栓塞评分量表及其应用

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常见肺栓塞评分量表及其应用

 摘  要  

关于肺栓塞的各评分量表对肺栓塞早期及时的诊疗对改善其预后发挥了重要的作用，主要综述了国际上常用的肺栓塞评分量表：

Wells评分、Gevena评分、肺栓塞严重程度指数、肺栓塞排除标准等，并简述其临床应用。

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是临床常见且凶险的疾病，早年因其临床症状不典型且缺乏特异性诊断手段而常被忽视，未经治疗的PE病死率可达30%[1]。

近年来，随着医者对PE的重视增加及诊疗技术的进步，PE患者病死率显著降低（2%～7%）[2]，其中PE的多种国际评分对其早期诊断及治疗起到了极为重要的作用。

本文对国际上常见的PE评分的临床应用进行综述。

1　常见的PE评分方法

1.1　Wells评分系列

1.1.1　Wells评分  

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Wells评分最早由加拿大学者Wells等[3]提出，后经临床实践逐步精简成如表1所示评分。

Wells评分评判方式有2种，将疑似急性PE患者分为低、中、高度临床可能和不大可能、很可能2种判断方法，该研究表明，前一种方法低、中、高度患者PE发病率分别为3.6%、20.5%、66.7%。

后一种方法中不大可能和很可能患者PE的发病率分别7.8%、40.7%。

Wells评分所需信息简单易得，但包含主观参数（PE可能性大于其他疾病）限制了其标准化。

尽管如此，Wells评分仍是最广为人知的评分方法。

表1Wells肺栓塞评分法（分）[3]

当患者的Wells评分低于4分时，通常认为该患者发生PE的可能性较小，但仍不能完全排除诊断。

现临床上常用Wells评分与D-二聚体联合判断PE可能性，Lucassen等[4]的一项meta分析显示，当Wells评分<2分且D-二聚体阴性时，PE发生率可低至0.4%，即患者无需行肺动脉CT血管造影（computedtomographypulmonaryangiogram，CTPA）检查或抗凝治疗。

国内一项848例患者参与的大型临床研究表明，当患者Wells评分与D-二聚体均为阴性时，即可排除PE诊断（敏感度可达98.8%）[5]。

近年来，肺与静脉超声扫描在PE的早期诊断中逐渐被人们所重视，Nazerian等[6]学者的研究表明，若将Wells评分表中的下肢深静脉血栓的症状及体征替换为超声检查结果，其准确性将显著提高。

若联合应用肺与静脉超声及Wells评分（以评分≤4分为界值），同时结合D-二聚体检查结果，与未应用超声检查相比，可使23%的患者免于CTPA检查。

简化Wells评分  

为了临床方便临床工作开展，后期有学者提出简化Wells评分（表2）[7]。

简化Wells评分较原版更加细则客观，同时弱化了"PE的可能性大于其他疾病"这一指标的权重，但其临床研究较少。

2017年的一篇meta分析总结，简化Wells评分与原版效能及失败率相当，且联合D-二聚体结果在排除PE诊断上的效果不相上下[8]。

由于原版评分对于临床医师经验及判断要求高，因此当考虑医师经验不足或时间紧张无法准确判断时，简化的Wells评分是优选的。

表2简化Wells评分（分）[7]

1.2　Geneva评分系列

Gevena预后评分

瑞士Geneva大学Wieki等[9]学者于2000年提出Geneva预后评分（表3），旨在临床早期评估PE患者预后，该研究以死亡、90d以内的复发性血栓栓塞或大出血为不良事件，将PE患者分为低风险组和高风险组，低风险组患者发生不良事件的概率为2.2%，而高风险组发生概率为26.1%。

Subramaniam等[10]的一项包含523例的前瞻性研究采用Geneva预后评分评估CTPA确诊的PE患者3个月和12个月预后的预测效果，研究结果显示：

3个月内，低风险组仅有3.4%的患者死亡，高风险组有23.5%的患者死亡（P＝0.01）；12个月内，低风险组有5.7%的患者死亡，而高风险组有47.1%的患者死亡（P<0.0001）。

以上研究均表明Geneva预后评分可对PE患者进行危险分层，尤其是预测PE患者12个月内病死率，可协助医师对PE患者病情进行有效的临床判断。

表3Geneva预后评分（分）[9]

2Geneva评分 

随后以Wiek为首等[11]学者在2001年又提出Geneva评分（表4），该评分主要用来评估患者存在PE的可能性。

其将PE发生可能性分为低危、中危和高危3组，各组PE发病率分别为10%、38%和81%。

Geneva评分标准较Wells评分更为客观，但仅限于未吸氧患者。

而呼吸困难及气促是PE患者最常见的临床表现，医师接诊后多立即给予吸氧，因而限制的Gevena评分的应用。

表4Geneva评分（分）[11]

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改良Geneva评分 

由于Gevena评分存在较大限制，临床难以开展，后期LeGal等[12]学者提出了改良Gevena评分（表5）来评估患者存在PE的可能性，低、中、高危患者PE发病率分别为7.9%～9.0%、27.5%～28.0%、71.7%～73.7%。

该评分剔除了未吸氧时的PaO2及PaCO2，使得新版评分信息更加客观简单，且易于获得，从而方便临床应用。

Bertoletti等[13]学者对改良Geneva评分可否对PE患者进行危险分层及评估预后进行研究。

该研究显示，评分为低、中、高危患者3个月内病死率分别为0%、5.8%、14.3%，表明通过改良Gevena评分可快速筛选出极低不良事件发生可能性的患者，使其从门诊治疗中获益。

表5改良Geneva评分（分）[12]

1.3　肺栓塞排除标准（pulmonaryembolismrule-outcriteria，PERC）

PERC是为了解除对疑诊PE低风险患者的过度诊疗问题而提出的，包括：

年龄<50岁；脉搏<100次/min；SaO2≥95%；无咯血；无应用雌激素类药物；4周内没有因手术或外伤住院；既往没有静脉血栓栓塞病史；无下肢水肿[14]。

该研究招募了8138例患者，其中疑诊PE低风险（≤15%）且PERC阴性者1666例，其中在45d内有15例发生深静脉血栓，及1例死亡，假阴性率为1%。

该研究提示将PERC与其他PE预测评估量表合用，是一种有效的排除诊断策略，应用PERC可使部分患者避免承担行CTPA的经济负担及健康风险[15]。

该研究最早由美国学者举行，后期陆续经多个国家的学者印证其有效性[16,17,18]，该方法不仅适用于成人，且对儿童同样适用[19]。

2015年其被美国医师协会纳入疑诊PE患者评估的指南[20]。

当前最常用的方式为联合Wells评分及PERC对疑诊PE患者进行评估[21]。

但近年来不断有学者对PERC安全性提出质疑，有不同研究表明在PECR阴性的低风险疑诊PE患者中，最后发生PE概率为6.4%～8%[22]，并不能完全排除PE诊断。

且因目前常用疑诊PE低风险患者合并D-二聚体阴性排除PE，也有学者为明确该标准可否替代D-二聚体而进行研究，结果表明PERC安全性比D-二聚体差，并不能代替D-二聚体检查[23]。

但Raja等[24]的研究又表明PERC的安全性不比D-二聚体差，其可减少10%的CTPA及3%的入院率。

针对不同研究结果差异，我们进行简单分析：

PERC最常见的失败可能不是来自其本身，而是医师未能正确应用所有标准。

例如，临床医师有时无法使用最高心率、最低SaO2，或忘记询问患者是否服用雌激素。

因此，对应用PERC而呈现的结果，需要我们灵活理解，并非所有PERC阳性的患者都需要针对PE进一步检查，PERC规则仅提供一组标准来排除PE，并且可能存在其他可能性[25]。

1.4　肺栓塞严重程度指数（pulmonaryembolismseverityindex，PESI）

PESI是2005年由Aujesky等[26]学者提出的评估PE患者预后的量表（表6），其中Ⅰ类30d病死率为0%～1.6%，Ⅱ类为1.7%～3.5%，Ⅲ类为3.2%～7.1%，Ⅳ类为4.0%～11.4%，Ⅴ类为10.0%～24.5%。

简化的肺栓塞严重程度指数（simplifiedpulmonaryembolismseverityindex，sPESI）是Jiménez等[27]学者对原有PESI量表简化而得出的更为简便的量表（表7），与原始PESI相比，sPESI具有相似的预后准确性和临床实用性，并且更易于使用，此外还有研究提出女性患者的sPESI预测效果似乎更好[28]。

2种量表都包含客观，易于识别的因素，可以在患者出现后几分钟内确定，并且不需要实验室或成像评估。

表6肺栓塞严重程度指数（分）

表7简化的肺栓塞严重程度指数（分）

2个量表中都包含了客观生命体征，急诊接诊PE患者时，生命体征数据的采集录用是否选择会影响预后评估，针对这一疑问Rozjabek等[29]学者进行了研究。

他们将急诊确诊的PE患者分为2组，第1组在接诊时采集其生命体征，第2组在接诊24h内采集其最差生命体征（各不同事件体征可组合），结果表明，第1组生命体征确实导致更大比例的患者被归类为低风险，但这些额外的低风险患者都没有在30d内死亡。

该结果提示在急诊工作中，我们无需因担心低估其死亡风险而收集患者最差生命体征。

PESI在PE患者的治疗过程是不断变化的，Moores等[30]学者对304例急性PE且PESI分级为Ⅲ级的患者在入院后48h（入院期间接受正规治疗）重新评估PESI，其中83例（27.3%）患者重新分类为低风险（Ⅰ类和Ⅱ类）。

这些患者的30d病死率为1.2%，而高风险患者的病死率为11.3%。

该研究说明PESI（48h）可筛选出部分最初被认为具有高风险的患者，并使其在门诊环境中安全治疗。

尽管PESI准确地将大约1/3的急性症状性PE患者识别为低风险[31]，但它可能会高估许多人的风险[32]。

虽然PESI在预测病死率方面有显著效果，其预测临床不良事件的能力似乎稍逊一筹。

而且，不论是PESI还是sPESI，从临床角度而言，其评分高低对患者平均住院日影响不大[33]。

Hariharan等[34]对245例PE患者进行研究发现，PESI为阴性（Ⅰ类或Ⅱ类）的患者中14%在确诊5d内发生临床不良事件（再发PE、发生新的心律失常、需要进一步心脏生命支持、需要呼吸支持、需要血管加压剂、接受溶栓治疗、大出血、重返急诊、死亡）。

提示PE患者的风险分层的评估仍需改善。

1.5　其他评分量表

除了以上常用PE相关评分量表外，还有PISA法[35]、Charlotte法[36]、Qanadli指数[37]等，但由于各种原因，未能在临床上广泛应用。

其中由Qanadli等[37]提出的应用CTPA参数计算PE患者栓塞面积的方法，可直观反映出PE严重程度。

Vamsidhar等[38]学者更是认为Qanadli指数是目前临床上评估PE患者预后最准确的方式，其预测准确性甚至好于PESI及肌钙蛋白等指标，但是由于目前CTPA检查结果存在由观察者和被测者产生的不可控的变异性，难以行大型临床研究证实其适用性，且于临床计算不便，导致其临床应用受限。

故在此不做赘述。

2　不同评分法比较

2.1　早期诊断效果比较

Gruettner等[39]比较了Wells评分及Geneva评分对于急诊疑诊PE患者预测效果，结果表明两者曲线下面积（0.68比0.64）及与PE诊断的相关性OR值（1.38比1.24）比较，差异均无统计学意义，即二者对急诊疑诊PE患者预测效果相当。

但是针对Wells评分与改良Geneva评分却有不同结果，多项研究均提示Wells评分较改良Geneva评分对疑诊PE患者具有更好的预测效果[40,41]，且Wells评分对于住院和急诊患者均有适用性，而改良Gevena评分仅适用于急诊[42]。

对于重症患者，Wells评分和改良Geneva评分并不是PE的可靠预测指标，Girardi等[43]学者筛选出138例PE疑诊的ICU患者，分别行Wells评分、改良Geneva评分及CTPA检查。

研究结果表明，最终确诊及未确诊PE的患者改良Geneva评分的平均分比较，差异无统计学意义，而Wells评分低度临床可能患者中，有26.8%的患者确诊PE，其中有2例甚至为肺动脉主干栓塞。

因此2种评分可能在急诊应用价值更高。

而对于疑诊PE患者的排除诊断，Lucassen等[4]研究后表示上述常见评分方法的低风险结果联合D-二聚体阴性均可安全排除PE。

综上所述，虽然Geneva评分系列的量表指标更加客观，但其与Wells评分相比，其预测准确性似乎不占优势，而Wells评分应用范围甚至更广泛。

前文提到，简化Wells评分与Wells评分效果相当，因此急诊工作中或可首先选择简化Wells评分结合PERC快速对疑诊PE患者评估，明确患者PE可能性及是否需要行进一步检查。

但要注意，Wells评分并非百无禁忌，有研究发现，针对某些骨科创伤或手术的疑诊PE患者，最终PE组与非PE组Wells评分比较，差异无统计学意义[44,45]。

提示我们需要研究一种新型评分以评估这类患者的PE发生风险。

2.2　预后效果评估比较

根据Jimenez等[46]的研究，PESI对PE患者的预后评估效果优于Gevena预后评分。

但由于其需要的数据繁杂，且计算时间长，故不常被应用。

相较而言，改良Gevena评分及Geneva预后评分简单易行，更加方便临床医师操作。

但在有条件的情况下，仍建议应用PESI。

sPESI最初提出时便被认为其评估预后效果与原版不相上下，而随后一篇包含21项研究的meta分析更是证实了这种观点[47]，通过数据分析显示PESI具有预测急性PE患者短期死亡和不良结局事件的能力，sPESI预测急性PE患者预后方面与其具有相似的准确性，且更简单方便，易于使用，我国一项临床研究也证实此观点[48]。

因此，急诊接诊PE患者时，我们或可选择sPESI快速评估患者预后，这对于选择治疗场所、治疗方法尤为重要。

治疗过程中可再次进行预后评估，以明确病情变化，从而更精确的评估预后。

3　展望

临床上与PE相关的评分量表多种多样，并有大量相关研究，通过查阅文献可知所有的评分方法都并非完美，选择合适的评分量表可迅速对PE的早期诊断及预后产生判断，以简化诊疗流程，降低医疗费用。

因此，临床医师应通过结合自身业务水平及接诊情况，合理选择评分量表，制定符合当前环境的PE诊疗策略，可进一步提高PE诊治水平。