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优化肛肠科诊疗方案
肛肠科诊疗方案
(2012-05-18)
目录
一、混合痔1
二、肛裂5
三、肛瘘7
一、混合痔
混合痔是同一方位的内外痔静脉丛曲张,相互沟通吻合,使内痔部分和外痔部分形成一整体者。
参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”,西医亦称为“混合痔”。
(一)诊断要点
1.便血及肛门部肿物,可有肛门坠胀不适、异物感或疼痛。
2.专科检查见齿线上下同一方位出现肿物。
(二)治疗原则
1.内治
适用于症状较轻、年老体弱或兼有其他严重慢性疾病患者。
(1)风热肠燥:
大便带血、滴血或喷射状出血,血色鲜红,舌质红,苔薄黄,脉数。
治法:
清热凉血祛风。
方药:
凉血地黄汤加减。
(2)湿热下注:
便血色鲜红,量较多,肛内肿物脱出,肛门灼热,重坠不适,舌质红,苔黄腻,脉弦数。
治法:
清热利湿。
方药:
脏连丸加减。
(3)气滞血瘀:
肛门肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚内有血栓形成,肛缘水肿,触痛明显,舌质红,苔白,脉弦涩。
治法:
清热利湿,行气活血。
方药:
止痛如神汤加减。
(4)脾虚气陷:
肛门松弛,痔核脱出不能自行还纳,需用手还纳。
便血色淡,伴头晕、气短、面色少华、神疲、纳少、便溏等,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
治法:
补中益气,升阳举陷。
方药:
补中益气汤加减。
2.外治
适用于混合痔手术前、后及内痔嵌顿。
(1)熏洗法:
以清热凉血,活血消肿的中药(如我科经验方苦劳汤:
苦参、十大功劳、两面针、七叶莲各60g,玄明粉15g,荆芥10g,冰片1g)或高锰酸钾溶液坐浴。
(2)外敷法:
以清热凉血、消肿止痛、去腐生肌的中药膏(痔疮消炎膏、马应龙麝香痔疮膏、肛安软膏、复方角菜酸酯软膏等)外敷。
(3)塞药法:
以消肿、止痛、止血的药栓(麝香痔疮栓、肛泰栓、复方角菜酸酯栓等)塞入肛内。
3.手术
(1)彻底治疗应采取中医手术治疗。
禁忌症:
混合痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病患者;孕妇。
(2)手术采用混合痔外剥内扎术、RPH、PPH、TST等治疗方法,并在每个痔核高位注射消痔灵1~2ml。
(三)治疗效果
1.疗效评价标准
(1)治愈:
症状消失,痔消失。
(2)好转:
症状改善,痔缩小。
(3)未愈:
症状、体征均无改变。
2.疗效评估
近30年来,我科采用中医传统治疗方法,结合目前最先进的医学技术,在中医理论的指导下,使用该方案手术治疗本病的治愈率可达95%以上,使用内治及外治方法总有效率也能达到90%以上。
(四)难点分析
传统混合痔手术一次切口不能大于3个,否则可能引起肛管狭窄;混合痔术后肛缘皮瓣水肿发生率高;肛门手术疼痛剧烈。
创新措施方法:
我科大胆创新,环状痔采用多区域剥扎法治疗,既能一次将混合痔全部切除,减轻病人痛苦,又不会导致肛管狭窄。
对以内痔为主的混合痔,采用PPH配合消痔灵液注射治疗内痔,较单纯PPH治疗远期疗效好。
对单发非环状混合痔采用TST手术,较PPH手术更加微创,疗效相近,并发症更少。
对于术后肛缘皮瓣水肿,采用提高手术操作水平,术中避免过多牵拉,术后发现水肿即用中药(苦劳汤等)坐浴的方法,使得术后肛缘水肿的发生率降低。
在术前预防性使用镇痛镇静药物,术中采用合适的麻醉,精细手术操作,尽可能保护肛管皮肤,减少创面,术后加用长效止痛药物,使肛门手术疼痛明显减轻50%~70%,真正实现无痛肛门手术。
(五)调护
1.注意饮食调和,多喝开水,多食蔬菜,少食辛辣刺激食物。
2.避免久坐久立,进行适当的活动或定时作肛门括约肌运动。
二、肛裂
肛裂是肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者。
西医亦称肛裂。
(一)诊断要点
1.排便时肛门疼痛明显,便后疼痛可加剧,常有便秘及少量便血。
好发于肛门前后正中部位。
2.肛管皮肤浅表纵裂、创缘整齐、基底新鲜、色红、触痛明显、创面富于弹性,为初期肛裂。
3.有反复发作史超过3个月,创缘不规则、增厚、弹性差,溃疡基底陈旧,或有哨兵痔、肛乳头肥大、皮下瘘等,为陈旧期肛裂。
(二)治疗原则
1.内治:
新鲜肛裂可采用保守治疗。
(1)湿热下注:
便血色鲜红,量较多,大便干硬或烂溏,肛门灼痛,重坠不适,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或数。
治法:
清热利湿通便。
方药:
脏连丸加减。
(2)血热肠燥:
大便质干硬,便时肛门疼痛,肛门滴血或手纸染血,腹部胀满,溲黄,舌质红,苔白,脉弦数。
治法:
清热润肠通便。
方药:
麻仁丸加减。
(3)阴虚津亏:
大便干结,数日一行,便时疼痛,点滴下血,裂口深红,口干咽燥,五心烦热,舌红苔少或无苔,脉细数。
治法:
养阴清热润肠。
方药:
增液承气汤加减。
(4)气滞血瘀:
肛门刺痛明显,便时便后尤甚,肛门紧缩,裂口色紫暗,舌紫暗,脉弦或涩。
治法:
理气活血,润肠通便。
方药:
六磨汤加减。
2.外治:
新鲜肛裂或手术后治疗:
每天便后以清热凉血、活血消肿的中药(如我科经验方苦劳汤:
苦参、十大功劳、两面针、七叶莲各60g,玄明粉15g,荆芥10g,冰片1g)或高锰酸钾溶液坐浴,外敷马应龙麝香痔疮膏、肛安软膏或复方角菜酸酯软膏等,予红外线、红光等促进切口愈合。
3.手术:
陈旧性肛裂或保守治疗无效的早期肛裂可考虑手术治疗,采用肛管后正中松解术或侧方松解术。
(三)治疗效果
1.疗效评价标准
(1)治愈:
症状消失,裂口愈合。
(2)好转:
症状改善,裂口或创面缩小。
(3)未愈:
症状无改善,裂口无变化。
2.疗效评估
使用内治及外治法治疗可达到治愈或好转。
使用手术方法可达到治愈。
(四)难点分析
肛门括约肌切除过多,易导致肛门不完全失禁。
措施方法:
在直视下将齿状线下内括约肌及外括约肌皮下部切断,保证不影响齿状线上方的肛管直肠环损伤。
(五)调护
1.养成良好的排便习惯,及时治疗便秘。
2.饮食中应多含蔬菜水果,防止大便干燥,避免粗硬粪便擦伤肛门。
三、肛漏
肛漏是直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管,也称肛瘘(参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”)。
(一)诊断要点
1.有肛痈病史,肛周反复肿痛、流脓或分泌物,可有瘙痒。
2.专科检查可见病灶有外口、管道、内口。
3.分类:
(1)低位单纯性肛漏:
只有一条管道,且位于肛管直肠环以下。
(2)低位复杂性肛漏:
具有两条以上管道,位于肛管直肠环以下。
(3)高位单纯性肛漏:
只有一条管道,穿越肛管直肠环或位于其上。
(4)高位复杂性肛漏:
管道有两条以上,位于肛管直肠环以上。
4.辅助检查:
超声波、CT及磁共振检查可有助于了解瘘管的走向、瘘管数量、内口位置及瘘管与肛门括约肌、肛提肌的关系。
(二)治疗原则
本病辩证可分为湿热下注、正虚邪恋、阴液亏虚三个证型,一般不内服中药治疗。
本病以中医手术治疗为主,关键要正确找到内口,并处理内口。
1.低位肛漏:
一次切开引流术。
复杂性肛漏或弯曲瘘,可缝合部分管道或支管,以防肛门变形。
亦可采用挂线术。
2.高位肛漏:
采用切开挂线术。
复杂性肛漏可缝合部分支管。
3.术后注意换药,防止切口假愈合,并予以去腐生肌的中药(如康复新液)坐浴或膏药(九一丹、拔毒生肌膏等)外敷,予红外线或红光等促进创口愈合。
(三)治疗效果
1.疗效评价标准
(1)治愈:
症状及体征消失,创口愈合。
(2)好转:
症状及体征改善,创口未愈。
(3)未愈:
症状及体征均无变化。
2.疗效评估
肛漏是肛肠科的一个难治性疾病,在治疗前后须分别对瘘管存在情况、症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。
肛漏一次性手术治愈率不高、易复发、愈合时间长。
低位肛漏及高位单纯性肛漏一次性手术治愈率可达90%以上,高位复杂性肛漏一次性手术治愈率在70%左右。
(四)难点分析
复发率较高,易引起肛门失禁。
措施方法:
术时先用美兰将管道染色,再仔细探查内口。
对高位复杂性肛漏,术前做MRI、CT检查明确管道走向,手术采用漏管切除缝合内口改道挂线法治疗。
对于小儿肛漏,不管高、低位,均采用挂线疗法。
(五)调护
1.发现肛痈宜早期治疗,可以防止后遗肛漏。
2.肛漏患者应及早治疗,避免外口堵塞而引起脓液积聚,排泄不畅,引发新的支管。
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