医疗机构校验申请新表.docx

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医疗机构校验申请新表

，

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

！

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

￥

填表说明

:

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表2-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表2服务对象：

填写要求同4。

6、表2法定代表人：

医疗机构拥有法人地位者：

只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

:

8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：

为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表4康复人员指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表5普通设备按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。

14、表5-6出院者平均住院日计算公式。

出院者占用总床日数

（

出院人数

15、表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

16、表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

@

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。

17、表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

;

表1医疗机构简况

；

医疗机构名称：

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

·

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（5）

主管单位名称：

长垣县卫生局

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员

（1）

医疗机构地址：

电话：

…

传真：

邮政编码：

453400

法

定

代

表

/

人

姓名性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名性别□男□女

出生年月年月

出生年月年月

职务：

职称

职务：

无职称

最高学历:

最高学历

占地

面积m2

建筑

。

面积m2

建筑面积中

业务用房面积m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数:

；

牙科诊椅数:

备注

表2原执业许可证登记事项

项目

登记内容

名称

—

地址

法定代表人

（主要负责人）

所有制形式

;

服务对象

服务方式

注册资金

合计

固定资金

流动资金

诊疗科目

床位（牙椅）

许可证效期

年月日至年月日

<

备注

表3人员情况

职工总数人其中卫生技术人员数人行政后勤人员数

医

生

（

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

。

药剂

人员

主任药剂师

，

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

】

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

、

检验师

检验士

人员

&

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

&

护士

]

放射

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

！

技士

、

工程

技术

人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

《

|

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

$

/

教学

空员

教授

副教授

助理研究员

实习研究员

财会人员

/

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

》

管理人员工人

营养师营养士

]

康复治疗人员助产士

乡村医生

其他人员

#

表4仪器设备情况

名称

数

量

名称

^

数量

大

型

仪

器

#

设

备

（1）伽玛刀

（2）核磁共振成像仪MRI

（3）全身CT

|

（4）头部CT

}

（5）钻-60治疗机

（6）加速器

—

（7）500mAX兴机

~

&

!

~

、

！

仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

`

（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

《

（13）碎石机

大

（3）全身CT

）

（14）彩色多普勒成像仪

型

（4）头部CT

~

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

仪

（5）钴一60治疗机

:

（16）血液透析机

器

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

设

（7）500mAX光机

（

（18）PET

备

（8）800mAX光机

（19）X刀

（9）100mA以上X光机

（20）超高速CT（UFCT）

（10）r一照相机

%

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

~

普

通

设

备

]

&

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

普通设备名称

数量

`

普通设备名称

数量

.

<

&

）

.

上一年度业务工作概况

】

服

务

量

门诊诊疗

人次

急诊诊疗

人次

\

入院人次

出院人数

平均开放

床位数

实际占用

总床日数

实际开放

总床日数

出院者占用总床日数

床位周转

次数

出院者平均住院日

床位使用率（％）

家庭病床（张）

出诊人次

|

;

国家拨款

业务

收入

业务

补助

专项

|

补助

集资

捐款

贷款

其它

收入

来源

（万元）

经常性拨款

专款

）

门诊收

药品费

检查费

手术费

挂号费

~

诊疗费

其他

入分类

（万元）

！

住院收

入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

@

床位费

诊疗费

其他

…

人员开支

药品

购置

设备

购置

【

消耗品购置

维修

大型仪器折旧

其他

支出

基本工资

奖金

。

补贴

离退休人员经费

'

（万元）

】

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

*

应用

口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计

口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理

口后勤管理口财务管理口人事管理口其他

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验登记

:

提交文件、证件

1、《医疗机构校验申请书》（）

2、《医疗机构执业许可证》副本（）

3、医疗机构自查报告（）

4、.医疗机构人员名录（）

医疗机构申

请校验意见

}

法定代理人

年月日

上级主管部

门签署意见

》

年月日

审查（调查核实）人员意见

…

>

（

签字：

年月日

校验结论登记事项

-

年度校验

校验日期：

年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

1.不符合《医疗机构基本标准》

2.评审不合格

3.未参加评审

4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5.）

6.发布非法医疗广告

7.使用未经核准的名称

8.限期改正期间

9.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》

其他条款

-

校验机关（章）

经办人（签名）

主管领导意见：

%

签字：

年月日

局长核批：

签字：

年月日

备注：

$

医疗机构校验归档、公告情况

校验文号

校验日期

办理人签字：

日期：

受理人签字：

日期：

登记文件证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

年月日

（

医疗机构校验公告刊登情况记录

记录人签字：

年月日

…

备

…

注

，

廊坊市医疗机构人员统计表

单位：

序号

姓名

性别

年龄

学历

职称

类别

科室

资格证书号码

注册证书号码

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

（