危重患者护理常规.docx
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危重患者护理常规
危重患者护理常规
危重患者一般护理常规;1。
按原发疾病护理常规护理;2、心理护理:
详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器;3、迎接安置患者,了解病情;4、按病情取卧位,查瞧患者皮肤;5、遵医嘱给予饮食;6。
遵医嘱给予患者心电监护,接多功能监护仪连续监;7。
患者入室时测体温1次,以后每日测体温6次;8、遵医嘱监测血糖等,及时;9.视患者病情予以鼻导管给氧,
危重患者一般护理常规
1。
按原发疾病护理常规护理。
2。
心理护理:
详细访谈,介绍抢救室环境、各种仪器得作用,以减少患者得恐惧感,清除心理负面影响,使患者在良好得心理状态下接受治疗。
3。
迎接安置患者,了解病情。
手术患者则需了解术中情况,填写危重患者护理记录单、患者家属告知单、物品交接单、
4。
按病情取卧位,查瞧患者皮肤。
置于气垫床,翻身、拍背每2h进行1次,昏迷患者进行肢体活动每日3一6次,床上擦浴每日1一2次,会阴擦洗每日2次,口腔护理每日2-3次、
5、遵医嘱给予饮食。
6。
遵医嘱给予患者重症监护,接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱与度等,视病情设定监测时间及报警上下限。
严密观察患者病情变化,每1h记录生命体征1次,抢救患者随时记录。
观察意识、瞳孔变化。
保持各种引流管通畅,观察引流物得色、量及性状。
准确记录24h出入量,发现异常及时报告医师并配合处理、做好护理记录,表格书写要清晰,描写正确,登记及时。
7.患者入监护室时测体温1次,以后每日测体温6次,体温不升或高热患者进行体温连续监测。
体温不升者注意保暖,高热者按其护理常规护理、
8、遵医嘱监测血糖、尿相对密度(尿比重)等,及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。
9。
视患者病情予以鼻导管给氧,必要时面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸,并根据病情调节氧浓度及流量,记录给氧方式及时间。
鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰,必要时予以雾化吸人或气道滴药。
10、保持各管道通畅,视患者病情调节输液滴速,必要时使用输液泵控制滴速。
11.休克、昏迷、气管切开患者分别按其护理常规进行护理、
12.做好晨晚间护理,必要时洗头,每日更换床单,每2h翻身1次。
13。
熟悉常用仪器,按正规操作,注意保养。
14.皮肤得观察及护理:
(1)观察皮肤,及时发现皮疹、静脉炎、浮肿、脱水、压痕、黄染、末梢循环衰竭等现象、
(2)保持全身各部位皮肤清洁,对贴胶布部位得皮肤要随时擦净,揭取胶布时应轻柔,防止损伤皮肤。
(3)重症患者定时翻身,变换体位,床垫应平整、无碎屑,预防压疮发生、
呼吸困难护理常规
1。
按呼吸系统疾病一般护理常规护理。
2.维持气道通畅:
指导患者做深呼吸,鼓励与帮助患者进行有效得咳嗽、咳痰。
3、进行雾化吸入,湿润呼吸道及稀释痰液,必要时吸痰,及时清除呼吸道分泌物。
4、遵医嘱给予消炎、化痰、平喘药,严重呼吸困难患者要做好机械通气得准备。
5.氧疗:
根据呼吸困难得程度,给予不同得氧疗方法与浓度,必要时遵医嘱加用呼吸用药与(或)使用人工呼吸机辅助呼吸,严密观察用氧前后患者得病情变化。
6.病情观察:
分析各项监护参数,观察缺氧改善情况,及时调整。
注意观察患者神志、发绀程度、生命体征得变化,必要时记录出入液量。
7。
饮食护理:
给予易消化得食物,预防便秘发生。
严重呼吸困难患者给予流质或半流质饮食,给予充足得热量,维持水、电解质平衡。
8。
心理护理:
及时为患者提供支持与帮助,解除患者得焦虑与恐惧情绪。
教会患者相关疾病得自我保健知识。
窒息护理常规
1、尽快查找病因,保持呼吸道通畅。
2、病情监测。
监测体温、呼吸、脉搏、血压、血气分析、神志、瞳孔等,持续心电监护,若患者出现胸闷、烦躁、发绀等立即抢救。
3、迅速建立静脉通道,并根据病情调整输液速度、
4、做好气管插管或气管切开得准备。
5。
给予心理护理、
6。
预防并发症。
积极防治低氧血症、酸碱平衡失调、肺不张、肺水肿、肺部感染、急性呼吸衰竭、心肺骤停等并发症得发生。
心脏骤停护理常规
1.按重症监护与原发疾病一般护理常规护理。
2。
迅速敏捷得配合抢救:
如胸外心脏按压,体外除颤,口对口人工呼吸,气管插管或气管切开,留置胃管、中心静脉管及导尿管等。
3。
确保两组静脉输液通路畅通,其中一组为上肢,用微泵调节输液速度、及时、准确使用抢救药物,避免升压药或刺激性药物外渗,酌情测量中心静脉压或行动脉内压力监测。
4。
密切观察患者病情变化(包括意识、瞳孔、生命体征等)准确记录每小时出入量,测尿量、尿糖、尿相对密度每小时1次。
5.在患者心脏按压得同时,头部置冰帽,全身大动脉处置冰袋持续降温并连
续进行体温监测,必要时采用降温毯降温,使肛温维持在320左右,以减少氧耗,减轻脑水肿。
使用冰敷降温时每30分钟观察并变换部位1次,以防冻伤。
6、加强呼吸及呼吸道管理。
⑴保持气道通畅,定时湿化,气道滴生理盐水每小时1次,每次1-2ml;雾化吸入每日3次;随时抽吸气道及口腔分泌物,防止呼吸道阻塞,必要时行气管切开。
⑵密切观察呼吸得节律、频率及深度。
⑶正确使用呼吸机,并按其监护常规操作。
7.遵医嘱补液、脱水、调节体内酸碱平衡及静脉营养。
8、昏迷患者按其护理常规护理。
休克护理常规
1、按原发疾病一般护理常规护理。
2。
患者取休克体位(头部抬高100~200,下肢抬高200~300),保持环境安静,避免不必要得搬动、
3、严密观察患者生命体征及面色、意识、瞳孔等变化,准确记录24小时出入量,必要时测每小时尿量、相对密度,酌情监测中心静脉压,预防肾衰竭。
4、建立两条静脉输液通路,并注明一条为升压药通路,根据血压调节升压药滴速,必要时用微泵控制速度,防止药物外渗。
5。
高流量吸氧、保持呼吸道通畅,患者呼吸困难时,配合医师为患者做好气管插管、气管切开或辅助呼吸、
6、对一般休克患者应注意保暖;感染性休克患者有高热时,应予物理降温、
7。
对重症休克患者,应注意有无柏油样大便、皮下出血等DIC征象发生。
8。
遵医嘱监测血气分析与血清电解质。
9.加强基础护理、禁食期间,口腔护理每日2次。
10、积极配合治疗原发病。
昏迷护理常规
1.按原发疾病一般护理常规护理、
2。
患者平卧,头偏向一侧,取下活动性义齿。
3.遵医嘱给予鼻饲。
4。
加强患者呼吸道管理:
观察呼吸变化,保持呼吸道通畅:
及时抽吸口腔、呼吸道内分泌物,舌根后坠者用舌钳拉出,必要时放置口咽通气道、气管切开者按其护理常规护理、
5.预防患者自伤:
勤剪指甲,抽搐时置开口器或牙垫于两臼齿之间,躁动时使用护栏或约束用具。
6、备齐抢救药物与设备,随时配合抢救。
7.遵医嘱记录24小时出入水量。
8、预防压疮发生:
卧气垫床;保持床单干燥、平整;保持全身皮肤清洁,床上擦浴每日2次;翻身、拍背每2小时1次,并按摩受压处(长期受压处下置气圈或软垫)、
9、口腔护理每日2~3次,酌情选用漱口液。
口唇干裂者涂润滑油膏。
张口呼吸者以湿盐水纱布覆盖口鼻,两眼不能闭合者每班涂四环素眼膏,并盖湿盐水纱布。
10.观察患者大便性状、颜色及量。
3日未解大便者,遵医嘱进行通便处理、
11、留置导尿管者,每日用0。
5%络合碘棉球消毒尿道口2次,夹闭得导尿管,每2~4小时放尿1次,尿袋定期更换、
12、保暖或降温时,慎防烫伤或冻伤、
13。
患者肢体被动运动每日3~4次。
急腹症护理常规
急腹症又称急性腹痛。
广义得急腹症包括外科、内科、妇产科、神经科以及全身性疾病所导致得腹痛;而狭义得急腹症特指外科急腹症,即需要手术治疗得腹腔内非创伤性急性病变,就是许多种急性病变得集中表现、
1.观察病情
(1)详细观察腹痛部位、疼痛时间、性质、影响因素、伴随症状、既往史、女性患者得月经史。
(2)严密观察患者意识、血压、体温、脉搏、呼吸等。
根据病情不同,每15~30分钟记录1次。
1、按心内科一般护理常规护理;2.病情监测;3.吸氧,保持呼吸道通畅;4、随时做好抢救工作,严密观察病情变化;5、止痛药物得应用;6、扩血管,升压;7、血管收缩剂得应用;8。
休息;9.遵医嘱严格控制输液速度,避免患者出现肺水肿;10。
做好口腔护理,预防肺部感染;11。
生活护理;失血性休克监护常规;1、严密观察生命体征;2。
保持呼吸道通畅并合理用氧;
1.按心内科一般护理常规护理。
2、病情监测。
护士应紧急对患者进行心电、呼吸、血压监护,积极配合医师进行抢救。
尽可能行深静脉穿刺术,以便于抢救时监测中心静脉压。
3、吸氧,保持呼吸道通畅。
采用开放面罩,给予较高流量得氧气吸入。
当发生呼吸衰竭时,应立即行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。
4。
随时做好抢救工作,严密观察病情变化。
注意意识情况,有无皮肤湿冷、花斑、发绀;及时了解心律、心率体温、呼吸、血压、瞳孔及CAP、PCWP得变化;留置尿管,严密观察尿量,准确记录出入量;注意电解质情况,做好护理记录。
5、止痛药物得应用。
大面积心梗得患者应用不啡、哌替啶等药物后,应注意观察患者得血压变化;并将患者取侧卧位,避免患者呕吐时窒息、
6.扩血管,升压。
遵医嘱使用升压药及血管扩张剂,以提高血压及改变循环状况。
7、血管收缩剂得应用。
若无条件做深静脉穿刺,应特别注意大剂量得收缩血管药物对患者血管影响,避免皮肤坏死。
8.休息。
绝对卧床休息,保持安静与注意保暖,避免受寒。
按时翻身,加强皮肤护理,防止褥疮、
9.遵医嘱严格控制输液速度,避免患者出现肺水肿。
10.做好口腔护理,预防肺部感染、
11。
生活护理、早期营养评估,早期营养支持。
多器官功能衰竭护理常规
1.按重症监护一般护理常规护理。
2。
患者绝对卧床休息,根据病情取卧位、患者烦躁不安时,应采取保护性措施。
3.给予患者高营养、易消化得清淡流质或半流质饮食,有消化道出血者静脉补充高营养。
4。
严密观察患者生命体征得变化,准确记录24小时出入水量,肾衰竭者每小时记录尿量及尿相对密度,密切观察有无呼吸、心跳骤停。
呼吸衰竭严重者,做好气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸等相应护理。
5.对患者及时抽血做床旁血气分析及有关生化检查等。
6、遵医嘱及时使用各种急救药品,并注意其疗效与不良反应、使用血管活性药时,要严格掌握输液速度,必要时用微泵控制。
7。
积极配合原发病得治疗,实施必要得对症处理。
急性心力衰竭护理常规
急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低,导致组织器官灌注不足与急性淤血综合征。
急性左心衰竭在临床上较为常见,多表现为
急性肺水肿,属严重得急危重症,病人表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达30~40次/分,端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰,极度烦躁不安、大汗,听诊双肺满布湿哕音,心率≥110次/分。
抢救就是否及时合理与预后密切相关。
1、体位:
取坐位,双腿下垂,减少静脉回流,减轻心脏前负荷。
2、吸氧:
高流量鼻导管或面罩吸氧,6~8L/分,并予以30%~50%乙醇湿化吸人。
严重肺水肿病人可行气道正压通气或行气管插管机械通气。
3。
迅速开放两条静脉通路,遵医嘱用药,观察疗效及不良反应。
(1)不啡:
不啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。
肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。
(2)速效利尿药:
应严格记录出入液量。
(3)血管扩张药:
可选用硝普钠、硝酸甘油,防止低血压发生,维持收缩压在100mmHg左右。
硝普钠应现配现用,避光滴注(最好使用微量泵或输液泵控制速度)。
(4)洋地黄类药物:
静脉注射时需要稀释,推注速度宜缓慢。
(5)氨茶碱:
对解除支气管痉挛特别有效、
4。
保持呼吸道通畅:
观察病人咳嗽、咳痰情况,协助病人排痰、
5.病情监测:
严密监测血压、呼吸频率与深度、血氧饱与度、心率、心电图,检查电解质、血气分析等,对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标得变化,记录出入量。
6.心理护理:
抢救时保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使病人产生信任、安全感、
7.做好基础护理与日常护理。
急性肺水肿护理常规
急性肺水肿就是由于肺毛细血管压急剧升高,体液漏至肺间质与肺泡所致,多见于急性左心功能不全患者。
患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色灰白、发绀、皮肤湿冷、大汗淋漓并频繁咳嗽,咳粉红色泡沫样痰。
听诊双肺满布湿性哕音与哮鸣音。
1.紧急处理
(1)体位:
立即协助患者取端坐位,双下肢下垂,以减少回心血量。
(2)给氧:
给予高流量鼻导管吸氧,必要时给予面罩呼吸机持续加压给氧,使肺泡内压增加,方面可以使气体交换加强,另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。
2.建立静脉通道,遵医嘱准确及时给予镇静、强心、利尿、血管扩张药。
(1)镇静:
静脉缓慢注射不啡5~10mg,不仅可以使患者镇静,减少躁动所带来得额外得心脏负担,同时也具有小血管舒张得功能而减轻心脏得负荷、必要时间隔15分钟可重复2~3次。
老年患者可酌情减量或改为皮下注射。
(2)快速利尿:
呋塞米(速尿)20~40mg静脉推注,于2分钟内推完,10分钟内起效,可持续3~4小时,4小时后可重复1次。
除利尿作用外,本药还有静脉扩张作用,有利于肺水肿缓解。
(3)扩张血管:
应用硝酸甘油或硝普钠缓慢静脉滴注,最好用输液泵控制滴数,严密监测血压变化,防止低血压得发生,用硝普钠应现配现用,避光滴注。
(4)强心:
毛花苷C(西地兰)0.2~0.4mg稀释后缓慢静脉推注。
3、四肢轮流结扎止血降低前负荷:
应用血压计袖带,充气压应低于舒张压10mmHg(lmmHg=0。
133kPa),以保证动脉血通过而又能阻止静脉血回流,每隔15~20分钟放松一侧肢体,轮流加压。
4、密切观察患者面色、神志、心率(律)、血压、尿量等变化并记录。
5.心理护理与健康教育:
指导患者深呼吸,放松身心,稳定患者情绪、告知患者绝对卧床休息,禁食、禁烟、禁酒,保证充足睡眠与休息,指导患者与家属不得随意调节输液速度。
出血性脑血管病护理常规
1.按神经科一般护理常规、颅内高压护理常规护理。
2.癫痫患者按癫痫护理常规护理。
3、患者绝对卧床休息,头部垫高150
~300,以减轻脑水肿、减少不必要得搬动,各种护理操作如翻身、吸痰、插胃管等应动作轻柔,以免患者受刺激后躁动,加重出血。
翻身时头部不易过伸、过屈或过度扭转,以免影响脑得血液供应、
4。
遵医嘱给予饮食,无吞咽困难者可进食流质饮食,;5.保持患者呼吸道通畅,头偏向一侧,防止口腔分泌;6、合并高热者头部置冰袋冷敷,以减轻脑水肿,减少;7。
严密观察患者病情变化,及时发现与处理脑疝与消;8、注意做好心理护理,避免情绪波动与不良刺激,预;癫痫持续状态护理常规;癫痫持续状态就是指癫痫抽搐频繁发作,持续时间超过3;1、紧急处理;
(1)防护措施;①将病人
—
4。
遵医嘱给予饮食,无吞咽困难者可进食流质饮食,并发消化道出血或有呕吐者暂禁食;每日液体入量不宜超过2000ml;食盐摄入量每日5g左右,以免加重脑水肿;应用脱水剂者,注意有无低血钾、
5.保持患者呼吸道通畅,头偏向一侧,防止口腔分泌物及呕吐物误吸引起吸入性肺炎或窒息,重症者常规给予吸氧;有呼吸道梗阻者,尽早做好气管切开准备,并备呼吸机。
6.合并高热者头部置冰袋冷敷,以减轻脑水肿,减少脑得耗氧量与代谢率,减轻高热对中枢神经得损害。
7。
严密观察患者病情变化,及时发现与处理脑疝与消化道出血。
如发现患者剧烈头痛、呕吐,突发意识障碍或意识障碍程度加深及瞳孔不等大时,提示将发生脑疝,应立即报告医师,积极做好降压处理;如发现患者躁动不安、脉搏增快、血压下降、脉压减小、上腹部不适等,可能有消化道出血,应遵医嘱立即给与镇静、止血处理,并密切注意患者生命体征变化,记录呕吐物及大便得颜色、性状、量等。
8、注意做好心理护理,避免情绪波动与不良刺激,预防再出血。
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