慢性病管理工作.docx
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慢性病管理工作
慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案
为建立健全符合我镇社会开展水平的慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施,减少主要安康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,贯彻落实好?
根本公共卫生效劳规?
及上级有关部门要求,结合我镇实际情况,特制定本方案:
一、居民安康档案管理
1、摸清辖区居民总户数和总人口数。
2、为辖区居民建立安康档案,在20XX年建档率30%的根底上,今年要求完成80%,力争100%。
3、通过建档,掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数,并实行分类指导和管理。
4、按照规化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人安康管理
1、摸清辖区65岁以上老年人基数,各卫生所要登记、造册、保存基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进展一次安康体检,并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进展一次免费血糖化验,并做好记录。
4、通过入户调查,建立安康档案,要求开展村建档率到达95%以上,力争100%,并到达规化管理。
二、高血压病患者安康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度,及时筛查和发现高血压病人,要求35岁以上人群首诊测血压比例到达95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册,实行分类管理,要求开展村建档率均要到达95%以上,力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次,特殊患者根据病情及时随访,做好随访记录并及时更新档案容,不得缺项漏项。
5、认真学习效劳规,掌握慢病患者的安康指导、行为干预等安康知识,合理对患者进展干预指导。
6、按照规化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者安康管理
1、摸清和掌握辖区2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册,实行分类管理,并上报、汇总要求开展村建档率均要到达95%以上,力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次,特殊患者根据病情及时随访,做好随访记录并及时更新档案容,不得缺项漏项。
5、按照规化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、重性精神病患者安康管理
1、摸清和掌握辖区重性精神病患者的基数,并登记造册上报汇总。
2、通过入户调查,建立安康档案,要求开展村建档率到达95%以上,力争100%。
3、对重性精神病患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次,特殊患者根据病情及时随访,做好随访记录并及时更新档案容,不得缺项漏项。
5、按照规化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
慢性病管理工作方案
随着经济的开展,生活式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,重影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心那么在基层基层,慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段,基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。
为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主〞的道路。
根据上级慢性病防治相关文件的要求,特制定今年慢性病管理工作方案。
一、工作目标
1、建立慢病根底信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。
2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心,村卫生室为根底,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强安康教育和安康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的安康意识。
6、建立规化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民安康档案,基层效劳人口基线调查率到达90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案,应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。
三、实施方案
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并规化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史,进展必要的体格检查和实验室检查,根据?
高血压防治基层实用规?
的要求进展临床评估,实行分级管理和随访,并填写?
基层高血压患者管理卡?
。
对高血压患者采用药物治疗案和非药物治疗案。
当患者出现?
高血压防治基层实用规?
中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室〔站〕继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理方案,对高血压患者进展自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗案,判断患者需要的管理类别进展随访和管理,并填写?
基层糖尿病患者管理卡?
。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室〔站〕继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理方案,对糖尿病患者进展自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预
对高危人群采取群体和个体安康指导相结合的法,开展安康教育以改变不良的生活式,通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与安康式的指导,定期测量血压,血糖。
基层一般人群的安康促进
根据基层人群的安康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡安康的生活式,鼓励基层人群改变不良的生活式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和安康生活式讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照?
高血压防治基层实用规?
、?
中国高血压防治指南?
、?
中国糖尿病防治指南?
对村卫生室医生进展培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规治疗情况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区的村卫生室〔站〕督导和考核,考核意见及时反响到被检单位,以便及时改良工作。
2、各村卫生室〔站〕要制定部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。
3、慢性病管理工作方案
20XX年是我中心公共卫生效劳规化管理再上新台阶的开头年,任重道远,慢性病防治重心在社区,社区预防是最有效的手段,以“防治结合,预防为主〞,根据慢性病防治要求,结合社区实际情况,制定今年工作方案。
一.工作目标
1.落实管理工作制度,将慢病管理工作责任落实到人;
2.加大社区医务人员慢病防治知识培训;
3.利用居民安康档案和组织居民安康体检等多种形式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高早诊率和早治率;
4.加强随访管理,提高管理率,使规管理率大于等于80%;
5.加强安康教育和安康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病防治知识,提高管理人群血压血糖控制率,使控制率大于等于50%,减少或延缓并发症发生,提高生活质量;
6.做好各种活动记录和归档情况,建立规化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。
高危人群干预慢性病筛查。
二.实施方案
建立慢病网格化管理系统和工作制度,对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
〔一〕高血压、糖尿病的管理:
1.检出:
利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等式发现高血圧、糖尿病患者;
2.登记:
将检出的患者建管理卡录入信息管理平台,进展系统化管理;
3、随访管理和转诊:
对检出的患者详细搜集病史进展必要的体格检查和实验室检查,按要求进展临床评估,实行分级管理和随访登记。
对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗案,当患者出现?
高血压、糖尿病防治基层使用规?
中规定情形时及时转诊上级综合性医院,待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理方案,对高血压、糖尿病患者进展自我管理技术支持。
〔二〕安康指导和干预:
1.对高危人群采取群体和个体安康指导相结合,开展安康教育以改变不良的生活式,通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给予安康式的指导,定期测血压、血糖;
2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活式讲座、义诊等活动;
3.在社区开展免费测血压、血糖。
三、督导与考核:
1.各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率;
2.各团队高血压、糖尿病规管理率;
3.各团队高血压、糖尿病控制率;
4.社区医务人员对慢性病管理规和相关知识掌握程度;
5.社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
6.工作制度〔什么制度?
〕和实施情况;
7.各种活动的记录和归档情况。
4、社区慢病管理工作方案
为进一步做好慢病安康管理效劳工程工作,进步慢病的管理率和规管理率,更好地保障人民群众的身体安康,根据?
根本公共卫生效劳管理规?
结合我中心的实际情况,特制定20XX年慢病工作方案。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上,规化管理率达80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小组并规展开自我管理活动覆盖率达30%以上;门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%,慢病监测报告率达95%以上,纳进管理的高血压和糖尿病患者安康体检率达95%以上,高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者800余名;
2、对最少700名以上的患者进展规化管理,其血压控制率≥60%;
3、发现并最少登记高危人群100名;
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%;
5、高危人群的干预有记录及效果评价;
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%;
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者240名;
2、最少对其中200名糖尿病患者进展规化管理,血糖控制率达60%;
3、发现并登记高危人群30名,每一年最少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进展安康教育有记录和效果评价;
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要容和工作任务
1、高危人群发现和干预:
进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度,门诊测血压覆盖率100%,测血压登记率达100%,测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上;以社区、村卫生室为单位,完成辖区慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作,及时发现高血压和糖尿病患者,早管理、早控制。
2、患者管理:
高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上,建卡率100%;随访效劳以门诊随访为主,进户随访为辅,认真做好已建档慢病患者的常规管理,每一年提供很多于4次随访效劳,随访效劳信息真实;继续展开慢病患者自我管理活动,稳固20XX年慢病自我管理活动成果,规展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上,自我管理活动信息利用率100%,进步管理质量;对纳进管理的高血压和糖尿病患者进展1次较全面的安康体检,可与65以上老年人安康体检或随访效劳相结合;做好慢病患者系统化、规化、动态化管理,规化管理率达85%以上,血压和血糖控制率达30%以上。
社区慢病管理工作方案:
1、社区卫生效劳站应设兼职人员负责慢性病管理工作,有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果,建立社区站慢病统计学资料,制定年度工作方案和工作总结。
3、按要求免费为居民建立安康档案,对于慢性病人实行分类管理,定期入户访视,并有详细的记录。
有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生效劳站有进展防治慢性病的宣传场所,应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生效劳站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座;针对不同人群开展行为危险因素干预活动;要有详细的记录;定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生效劳站应开设慢性病咨询热线。
7、社区应有体育锻炼场所,针对不同居民制定相应的体育锻炼方案,组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录,并按要求统计上报。
5、慢性病管理工作方案
为了落实市、县防病工作会议精神,扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。
根据县慢性病管理工作方案,联系我镇实际情况,特制定本方案:
〔一〕、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规完整的档案资料,建档率和规管理率达95%以上,有效随访率达85%。
3.辖区35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
〔二〕具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查,不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。
规服药率要达98%以上。
并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查,出现副反响及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压,35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖,做好居民的期性体检〔一年一次或二年一次〕。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数,有规完整的病历档案和名册登记〔高血压发现登记率达5%,糖尿病达2%〕,规管理和随访率均达95%以上。
每季、半年、年终的评估中等各项工作指标,血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估,均应到达要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群〔常住人口〕的根本情况并有花名册,安康档案等资料齐全,开展老人期性体检工作,有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视,并有记录。
8、按照慢性病防治要求,及时、准确、完整、规地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表,按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要,积极开展相应的慢病防治,安康宣教育及安康促进工作。
教育之通病是教用脑的人不用手,不教用手的人用脑,所以一无所能。
教育革命的对策是手脑联盟,结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。
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