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褥疮的防治与护理
浅谈褥疮的预防与护理
【摘要】目的:
通过了解褥疮发生的原因及诱因,易发人群,总结褥疮的防治方法,减少褥疮发生率,减轻患者痛苦。
方法:
阅读大量相关资料,联系临床实践,吸取先进经验。
结果:
褥疮的发生与患者年龄、营养状况及所患疾病,局部皮肤清洁及创口处理,医疗环境舒适程度,护理质量有极大关系,尤其是护理质量。
结论:
褥疮的护理应以预防为主,治疗为辅,未病先防,已病防止恶化,忌单一护理局部褥疮,忌单一护理方法。
【关键词】褥疮危害发生原因预防护理
从目前来看褥疮的预防和护理在护理领域仍是难题,在全球范围来看发病率与15年前相比没有下降趋势,它不仅降低病人的生活质量而且巨大的消耗医药资源,也反映医院医疗护理质量的高低。
近年国际国内对褥疮概念、病因病理、预防、与力学的关系都进行了探讨,在我国也有了对褥疮科学的系统和严谨的护理体系。
虽然褥疮的发生率、预防、营养支持仍是我国护理领域有待进一步探讨和研究的重要问题。
褥疮是临床常见的并发症。
加拿大一项研究调查显示,在综合性医院褥疮的发生率是15.1%,而中华护理杂志报道:
曾对344例护理不良事件的调查中发现,褥疮的高发率位居第二。
褥疮的高发人群是年老体弱、神经系统损伤、脊髓损伤等无自主行为能力或疾病影响不能改变体位的患者。
随着病家自我保护意识的增强,褥疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据,也就是说可能引发护患纠纷,而预防发生也就成为褥疮护理工作的重点。
我科通过有效的预防护理,褥疮发生率自2006年的1.2%下降到2009年的0.5%,从而降低了护患纠纷的发生,为创建和谐就医环境尽一份
-1-
力。
现将护理体会与临床护理人员共勉。
一、褥疮的概念及病理学
1、褥疮的概念
1.1美国的NPUAP(国家褥疮咨询委员会)在2007年2月的会议上对褥疮下的定义:
褥疮(pressuresores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤,通常发生在骨突出处,是压力的损伤结果,或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。
1.2我国护理学沿用的褥疮概念褥疮是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
2、褥疮的病理学
褥疮的病理实质是:
受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死。
一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集,形成微血栓而影响组织血供,导致组织缺氧。
褥疮是由于皮肤和皮下组织长时间受压,血液循环不良,以致受压局部缺血而溃烂甚至坏死,多见于昏迷、尿失禁、营养缺乏、长期卧床等不能自主翻身的重病患者。
好发部位为经常受压的骨隆突出处,如肩胛骨突处、骶尾骨处、股骨大粗隆处、坐骨结节部、足跟或枕后部等。
在我科,晚期肿瘤的患者,尤其是肺癌的患者,因不能侧卧、不能自主翻身,再加上循环系统的障碍,双下肢浮肿严重,长期半卧位或端坐位状态,因而在骶尾骨处、踝处是最易发生褥疮的。
3、褥疮的危害
增加病人痛苦,降低病人生活质量;增加经济负担;影响病情,严重时可继发感染而引起脓毒败血症,危及生命。
发生褥疮的老年人比无褥疮的老年人死亡率增加4倍,如褥疮不愈合,死亡率增加6倍。
二、易发生褥疮的高危人群
1、老年人:
皮肤血运差,组织修复能力减弱,活动能力下降,感觉迟钝。
2、肥胖者:
体重过重,活动能力下降,易出汗。
3、营养不良病人:
负氮平衡,组织修复能力差,骨突处缺少保护。
4、昏迷、瘫痪及感觉障碍病人:
不能自主变换体位。
5、水肿病人:
皮肤弹性差,对损伤因素的抵抗能力下降。
6、疼痛病人:
为避免疼痛常采取强迫体位。
7、矫形器具固定病人:
翻身等活动受限,局部组织受压。
8、大小便失禁病人:
皮肤经常受潮湿污秽的刺激。
9、高热病人:
出汗多,活动能力下降,能量消耗多。
10、使用镇静剂病人:
感觉和活动能力下降。
三、褥疮易发生的部位
我们经常见到的褥疮多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。
如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎体隆重突处、髋部、骶尾部、膝关节内外侧z内外踝,足跟部等处。
俯卧时还可发生于髂前上棘、肋缘突出部、膝部等处,易发部位与病人卧位有关。
这是由于不同卧位时人体承受重量的部位不同,故不同卧位时褥疮的易发部位亦有所不同。
平卧位:
枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足根部、外踝部、足趾处
侧卧位:
耳廓、肩部、肘部、髋部、膝关节内外侧、足根部、内外踝
俯卧位:
髂前上棘、肋缘突出部、膝部、足趾部、肩部或肘部、颊部和耳、女性乳房、男性生殖器
四、褥疮发生的原因
1、外在原因
造成褥疮发生的三个主要物理力:
造成褥疮发生的三个主要物理力:
1.1垂直压力
使用石膏绷带、夹板不当→使用石膏绷带、夹板不当→血循障碍久卧而不改变体位
1.2摩擦力
主要来自床单、轮椅表面的逆行阻力主要来自床单
1.3剪切力
两层组织相邻表面间的滑行,两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对移位所致,性的相对移位所致,是摩擦力和压相加而成褥疮的发生,褥疮的发生,作用所致通常是2---3通常是2---3种力联合
2.内在原因:
(1)活动障碍;
(2)失去知觉;
(3)反应性充血衰竭;
(4)严重营养不良;
(5)精神紧张。
两种原因同时存在时,褥疮就可能发生。
五、褥疮的预防
减压是预防褥疮的关键,定时翻身是经济而有效的减压措施之一,此传统方法对大多数病人适用,也可使用气垫床、减压垫,对于身体极度消瘦的患者,可以在骨隆突出处预防性的使用水胶体敷料或泡沫贴:
免除不良刺激:
勤清洗皮肤、勤更换及做好排便功能训练。
保持局部干燥清洁;免除摩擦力和剪
切力:
如使用足跟保护垫,半卧位和座位时间每次控制在30分钟内;改善营养:
摄入优质蛋白,补充足够的维生素C、A、和锌医学,教育网搜集整理;病房的处理:
病房要保持通风,清洁,用消毒水湿式拖地1~2次/d,空气消毒1次/d,lh/次。
医学,教育网搜集整理患者病床单元:
床铺要柔软、清洁、床垫上加气垫、床、保持平紧、舒适。
1、建立舒适的环境
病房要经常开窗通风,保持空气新鲜,并且应保持安静,避免噪音。
2、勤翻身
翻身可以解除局部压迫,是预防褥疮最为有效、关键的措施每1—2小时翻身一次,发现皮肤变红,则应每小时翻身一次,左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行,并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位,可起到局部悬空、减轻压力作用
3、避免身体局部长期受压
应鼓励和协助卧床病人经常更换体位,侧卧位倾斜30度是预防褥疮最理想的体位,这样可以消除骶骨部位的局部压力。
一般每2~3h翻身1次,最长不超过4h,必要时每小时翻身1次。
帮助翻身时不要拖、拉、推,以免损伤皮肤。
在易受压部位,骨骼突出处可垫水垫、气圈、海绵垫或软枕等。
[1]
4、正确实施按摩
平卧时,将手放入臀下,掌心向下向上均可充分感受皮肤温度和受压力情况,并上按摩皮肤5分钟,每20分钟重复一次。
左、右侧卧时,侧身要侧到位,半平半侧(斜侧)应用软枕支撑腰背部,对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心,两侧由轻→重→轻按摩5—10分钟;发
现皮肤变红,则不宜进行皮肤按摩,可悬空压红部位,一般解除压力30—40分钟后皮肤颜色可恢复正常。
皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤
5、定期检查、按摩受压部位
每日早晚用温水擦浴或按摩1次,若发现受压部位皮肤发红,翻身后用红花酒精(红花15g,75%酒精500ml浸泡1周)倾倒于手掌中少许,用手掌的大鱼际部位向心性进行按摩局部皮肤10~15min。
也可以仅用70%酒精或白酒、痱子粉按摩。
对酒精过敏者,用热毛巾敷后涂润滑剂按摩[2]。
6、床褥、床单的要求
床褥要透气,软硬适中、吸水性好,可用气垫床(卵窝形为佳)、高密度海绵床垫,床单应为纯棉,另外在床单上可铺一条纯棉浴巾,便于更换。
床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物;气垫床充气软硬要适度,过度充气反而可使皮肤受压增加。
为病人更换床单时应防止拖、拉、拽,以防损坏皮肤。
7、保持皮肤清洁
可以用温水擦浴,每天1—2次,擦洗时不可用刺激性强的清洁剂,不可用力擦拭,以防损伤皮肤。
对易出汗的腋窝、腹肌沟部位,可用小毛巾随时擦拭。
为防止皮肤损伤可在局部扑“强生”婴儿护臀粉或痱子粉。
病人衣服、铺位应保持柔软平整、无皱折,床单应清洁、干燥、无渣屑。
如是大、小便失禁的病人,特别要注意皮肤的保护和床单的干燥,尽量减轻局部皮肤的刺激,不要使用脱瓷的便器,以防擦伤或擦破皮肤。
定时用温水擦身或用热水进行局部按摩,大小便后应及时冲洗并擦干,可涂油或用痱子粉等吸潮并减少摩擦,夏天需慎用[3]。
8、限制病人使用坐椅
病人长时间使用坐椅容易产生褥疮,所以要限制使用坐椅。
如果必须使用坐椅时,要准备合适的腰垫防止脊柱后突与坐椅压迫,产生褥疮。
[4]
9、增加病人营养
对体质虚弱的患者给予高蛋白、高维生素、易消化的食物,多吃蔬菜、水果。
不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。
此外医护人员应增强责任心,做到勤整理.勤翻身.勤观察。
六、褥疮的护理
褥疮一旦产生,护理起来非常的麻烦,病人也非常的痛苦,我们要将对病人造成的痛苦的因素降到零,故我们要防患于未然,时刻警惕着褥疮的出现,预防褥疮的关键在于消除诱发因素,护士在工作种因做到“七勤”:
勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。
我们医院外科有颅骨牵引1例女48岁全髋置换1例男78岁骨盆骨折7例平均年龄在59岁,三男四女颅脑损伤拌胸椎骨折腿部开放性损伤1例,半身瘫痪1例这些都是褥疮的高危人群。
为了预防褥疮我们采取了一定的护理措施,其中褥疮又分为以下四期淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期、坏死期,每期的护理又各不相同。
1、褥疮四期
1.1、初发期(淤血红润期)
局部皮肤由于受压而出现红、肿现象,此时可用45%酒精倒于手心做局部按摩10min,身上出现水泡时,未破的小水泡用滑石粉包扎,以减少摩擦,防止破裂,使其自行吸收。
多活动。
清醒患者,嘱自主活动,昏迷患者或被动体位患者,可做被动肢体运动;护理人员以及家属应该了解正确的翻身方法,切勿拖拉.避免导致皮肤受损,应勤翻身,选择合适卧位,必要时铺气垫床或者骨突处置小垫,缓解骨突处位置所承受的压力;保持皮肤清洁。
每天用温水擦拭皮肤,对于大小便失禁者应对排泄物以及汗液的衣服及时更换,避免潮湿。
给卧床患者及时补充高热量.高蛋白的食物,对于不能进食者,可以用鼻饲或静脉营养;护理人员应帮助患者按摩骨突处,切勿在出现红斑处按摩;当出现红斑时,护理人员增强责任心,严格交接班,按时翻身.按时整理.按时清洁.按时按摩。
1.2、第二期(炎性浸润期)
红肿不退,使受压皮肤变为紫色,并有水疱形成和表皮破损,这时可用棉签蘸1%龙胆紫涂擦患处表面,使局部干燥,并注意避免继续受压;大水泡可用酒精消毒后,用注射器抽出泡内液体,然后涂以0.02%呋喃西林溶液。
若水泡已破,可涂2%红汞或用新鲜鸡蛋内膜平整紧贴于创面,并用消毒纱布覆盖。
如鸡蛋内膜下有气泡,应以消毒棉球轻轻挤压,使之排出,再用消毒纱布盖上,1~2天更换1次,直到创面愈合为止。
鸡蛋内膜有防止水分及热量散失、避免细菌感染、利于上皮生长的作用。
(1)红斑处出现渗血.渗液,这时除了红斑期护理外,应多暴露受压部位,局部用碘伏消毒或用红外线照射20-30分钟每日二至三次,灯距30-50厘米,注意观察患者反应不舒服时,有烧灼感时,及时停止。
(2)如果出现水泡时,应用碘伏消毒,生理盐水清洗后,用无菌针头抽吸水泡,将水泡弄破,再用碘伏消毒无菌纱布包扎,再做好常规基础护理。
1.3、第三期(溃疡期)
表皮水泡破损而引起局部感染并呈现袋层坏死症状,可用1:
5000的高锰酸钾溶液冲洗,然后擦干创面和周围的皮肤。
在家中可用60瓦白炽灯泡的台灯照射长褥疮的部位,白炽灯发出的红外线对褥疮有很好的治疗作用。
照射距离约30cm,烘烤时灯泡距离创面不能过近,避免受伤,也不宜过远,减低烘烤效果照射,距离以促进创面干燥愈合为标准。
每日1~2次,每次10~15min。
照射时应随时观察局部情况,以防止烫伤。
长期不愈合创面,可在创面上敷一层白砂糖,然后垫上消毒纱布,用整块胶布封闭创面,每隔3~7天更换敷料1次。
借助糖的高渗作用,杀灭细菌,并可使创面消肿,能改善局部循环,增加局部营养,促进创面愈合。
(1)对创面坏死组织的清除,用碘伏对创面进行消毒,然后用消毒后的剪刀将创面坏死组织清理干净,对创面的渗出液进行引流,然后用生理盐水洗净。
(2)每2小时翻身一次是主流,动作轻柔,避免托.拉.推以免损伤皮肤,骨骼部位应加用海绵或橡皮圈,温水擦身或热水进行局部按摩,以促进局部血液循环。
及时排泄.及时清洗.及时更换,保持床面清洁。
细致检查,加强营养。
1.4、第四期(坏死期)
坏死期时的创面呈黑色,并伴有恶臭,甚者可深达骨质或关节面,应尽量在医生指导下护理。
2、注意事项
除此之外,在日常生活中我们要按照这样的方法去护理,以保证患者的身心健康。
2.1、定时翻身
避免局部受压鼓励和帮助患者经常更换卧位,向他们交代翻身的注意事项,特别是全髋置换的患者翻身时要注意,要讲究技巧,不可乱来。
建立翻身记录卡。
对易发生的患者要垫海绵垫褥,三马气垫褥等,或在身体空隙处垫软枕,海绵垫等。
2.2、正确使用石膏、绷带、夹板
随时观察局部状况及指甲的颜色,温度的变化,仔细听取患者反映,适当调整松紧,衬垫应平整,柔软。
2.3、避免不正确的力
协助患者翻身,更换床单、衣服时须将患者抬离床面,切忌拖拉推,保持床单清洁平整,无碎屑。
知道患者及家属正确的使用便盆:
使用时,抬高臀部,不可硬拉硬塞。
不可使用掉瓷或裂损的便器,以防擦伤皮肤
2.4、保持患者皮肤和床单清洁
干燥是预防褥疮的重要措施。
对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,因及时洗净,擦干,局部皮肤涂凡士林软膏;不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上;保持床单,被服清洁,干燥,平整,无皱褶,无渣屑。
2.5、皮肤护理
(1)对于长期卧床的患者,每日进行全范围关节运动,维持关节活动性和肌肉张力,促进肢体的血液循环。
(2)经常翻身、检查、按摩受压部位
2.6、局部按摩
红花酒精用手掌大小鱼际肌处紧贴皮肤,压力均匀的按向心方向按摩,由轻到重,再由重到轻,每次按摩三到五分钟。
2.7、饮食护理
对易发生褥疮的患者,在病情允许的情况下鼓励患者进食高蛋白,高维生素,高纤维饮食,对不能进食的患者,通过鼻饲饮食或者静脉补充。
2.8、健康教育
请病人、家属或照顾者共同参与,形式多样化,教育内容主要有:
褥疮形成原因、危险因素。
全身营养的重要性及营养计划的执行。
皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点。
卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。
指导家属经常帮助患者翻身,擦洗。
指导家属正确的使用便盆。
指导家属正确的按摩。
指导家属正确的使用软枕,海绵垫。
指导家属真确的进行生活护理,如勤剪指甲。
勤擦洗。
勤更换等。
健康教育宜反复强化,促使病人及家属理解,取得配合,方能达到预防褥疮的目的。
结论
以上是我对褥疮护理的几点经验之谈,希望与大家共勉。
总之,正确认识褥疮的高危因素非常重要。
在护理工作中应对患者作出正确评估,制定合理的护理计划,采取全身与局部相结合的综合治疗护理策略。
加强基础护理的同时,重视心理护理,尽早解除患者的痛苦
对于长期卧床患者要减少褥疮并发症,预防是关键,护理人员或家属要做到六勤:
勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤按摩。
褥疮虽然比较难以
治愈,但并不是不治之症,大家一定要树立信心,积极面对,只有坚持治疗,细心护理,才能取得很好的治疗效果。
参考文献:
[1]李星,万虹.不宜翻身患者应用水垫预防褥疮.护理研究,2005,19(5b):
910.
[2]刘秋梅,舒秀敏,李刚,等.红花芍药直流电离子导入预防褥疮的临床效果观察.护理学杂志,2001,16(4):
197-198.
[3]陈维英.基础护理学,第3版.南京:
江苏科学技术出版社,1997,95-99.
[4]李立安.外用西药治褥疮.健康报,2005,8,3,第5版.
[5]何虹遐.褥疮的护理进展.中国中医药资讯,2011,3(6):
239.
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