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喘病中医诊疗方案
喘病(急、慢性心力衰竭)中医诊疗方案
(2010年修订版)
一、概念
喘病是因久患肺系疾病或他脏病变影响,致肺气上逆,肃降无权,出现气短喘促,呼吸困难,甚则张口抬肩,不能平卧等症。
多见于阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心肺功能不全等。
本方案适用于因心血管疾病、肺部疾病所致的急、慢性心力衰竭。
二、诊断标准
(一)中医诊断标准
1、临床表现特点:
喘促气短,呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀为特征。
2、发病特点:
多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史,每遇外感及劳累
而诱发。
(二)西医诊断标准
目前临床上心力衰竭的诊断主要根据患者心血管病病史、患者心力衰竭的临床表现和必要的辅助检查阳性结果来确定。
心力衰竭诊断的标准
主要标准:
阵发性夜间呼吸困难,颈静脉怒张,肺啰音,心脏扩大,急性肺水肿,第三心音奔马律,静脉压增高>16cmH20。
次要标准:
踝部水肿,夜间咳嗽,活动后呼吸困难,肝肿大,胸腔积液,肺活量降低至最大肺活量的1/3,心动过速>120次/分。
主要或次要标准包括:
治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5kg。
符合二项主要标准,或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心力衰竭。
(附:
常见急、慢性心衰分论诊断标准):
1、急性心力衰竭的诊断标准:
症状:
严重呼吸困难,每分钟呼吸可达30—40次,端坐呼吸,阵发性咳嗽,常咯出泡沫痰,严重者咯出大量粉红色痰,伴烦躁不安,面色灰白,口唇青紫,大汗淋漓。
体征:
两肺内可闻水泡音和哮鸣音,心界增大,心率增快,心尖部第一心音减弱,舒张早期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进,心律失常。
2、慢性心衰诊断标准:
①左心衰诊断标准:
呼吸困难:
左心衰最常见症状。
包括劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难,是因肺部淤血、肺活量减低引起。
病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,咳嗽频繁。
咳嗽、咳痰、咯血,常于夜间发生,坐位时咳嗽可减轻,以咯白色浆液性泡沫状痰为其特点。
若支气管粘膜下扩张的血管破裂,则可引起大咯血。
其它:
可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。
②右心衰诊断标准:
上腹胀满,为右心衰竭早期症状,伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。
颈静脉怒张:
右心衰竭的明显征象。
水肿:
心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重者可波及全身,多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。
紫绀:
右心衰竭者多有不同程度的紫绀。
神经系统症状:
可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状。
心脏体征:
主要为原有心脏病表现。
③全心衰诊断标准:
是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。
当右心衰出现后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者,肺淤血征往往不很严重,左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。
3、心功能不全的程度判断
(1)NYHA心功能分级:
Ⅰ级,日常活动无心衰症状;Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。
(2)6分钟步行试验:
此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用,不但能评定病人的运动耐力,而且可预测患者预后。
根据USCarvedilol研究设定的标准:
6分钟步行距离<150m为重度心衰;150-450m为中重度心衰;>450m为轻度心衰,可作为参考。
4、液体潴留及其严重程度判断:
液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。
短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。
每次随诊应记录体重,注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(肺部啰音,肝脏肿大),检查下肢和骶部水肿,腹部移动性浊音以发现腹水。
三、分证论治
(注:
①主症②兼症③舌脉象)
(一)风寒束肺
①喘急胸闷,咳嗽痰多清稀。
②头痛,鼻塞,无汗,恶寒,或伴发热,口不渴。
③舌苔薄白,脉浮紧。
(二)风热犯肺
①喘促气粗,咳嗽痰黄而粘稠,心胸烦闷。
②口干而渴,发热恶风。
③舌边红,苔薄黄,脉浮数。
(三)痰湿蕴肺
①喘咳胸满闷窒,咳嗽痰多粘腻色白,咯吐不利。
②脘痞腹胀,口腻。
③舌质淡,苔白腻,脉弦滑。
(四)水气凌心
①气喘息涌,痰多呈泡沫状,胸满不能平卧,肢体浮肿,心悸怔忡,尿少肢冷
③舌苔白滑,脉弦细数。
(五)肺脾两虚
①喘息短促无力,语声低微,自汗心悸,面色白光白,神疲乏力
③舌淡苔少,脉弱。
(六)肺肾两虚
①喘促日久,心悸怔忡,动则喘咳,气不接续,胸闷如窒,不能平卧。
②痰多而粘,或心烦不寐,唇甲紫绀。
③舌质紫或舌红苔少,脉微疾或结、代。
四、鉴别诊断
(一)、与气短鉴别:
喘病与气短同为呼吸异常,但喘病是以呼吸困难,张口抬肩,甚至不能平卧为特征;气短亦即少气,呼吸微弱而喘促,或短气不足以息,似喘而无声,尚可平卧。
(二)、与哮病鉴别:
哮指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的疾病,喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种急慢性疾病的一个症状。
一般来说,哮必兼喘,喘未必兼哮。
五、治疗方案
(一)、西医急救处理
治疗原则:
迅速有效地纠正缺氧,减轻心脏前、后负荷,增强心肌收缩力,消除诱因。
根据心衰不同类型选择以下急救措施。
1、鼻导管吸氧或面罩给氧。
2、降低心脏前负荷:
减少静脉向心回流从而降低肺毛细血管液体静压,可减少肺内积聚的液体量,应用方法有以下几种:
①体位:
直坐位,两腿下垂于床边。
②盐酸吗啡注射液5—10mg肌注,3—4小时重复给药。
③快作用强力利尿剂:
呋塞米注射液20—40mg静注。
④血管扩张剂:
首选硝酸甘油注射液10mg加入0.9%N.S50ml以每小时3-5ml微量泵入。
注射用硝普钠12.5mg-25mg加入0.9%N.S50ml以每小时3-5ml微量泵入。
甲磺酸酚妥拉明注射液10mg加入0.9%N.S50ml以每小时3-5ml微量泵入。
以上使用时根据血压调泵速。
3、增强心肌收缩力:
①洋地黄:
50%GS20ml+去乙酰毛花苷0.2—0.4mgiv10-20min推完,必要时2小时后可重复,24小时小于1.2mg。
主要用于心脏负荷减轻后支持心肌,主要适应症是肺水肿由快速型室上性心律失常引起。
②盐酸多巴胺注射液:
0.9%NS50ml+多巴胺60mg以每小时3-5ml微量泵入,根据血压调速。
特别运用于伴有低血压的心源性肺水肿病人。
③盐酸多巴酚丁胺注射液:
0.9%NS40ml+多巴酚丁胺40mg以每小时3-5ml微量泵入,根据血压调速。
增加心输出量,但不增加心率和体循环阻力,故在增加心肌收缩力的同时减少心肌耗氧量,经常应用在急性心梗急性期并发肺水肿时。
4、氨茶碱注射液:
0.9%NS150ml+氨茶碱0.25iv10gtt/min.适合用于心衰时合并慢性肺部疾病,可闻及哮鸣音的患者。
5、降低心肌耗氧量:
酒石酸美托洛尔注射液5ml加入5%G.S500ml或0.9%NS500ml静脉滴注。
(二)中医急救处理
1、风寒束肺、风热犯肺、痰湿蕴肺、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚均伴有心脉瘀阻,可用活血化瘀药物:
丹参川芎嗪注射液10ml(或灯盏细辛注射液20ml、香丹注射液20ml、血塞通注射液500mg)加入5﹪G.S或0.9﹪N.S250ml静滴。
2、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚发展为心阳暴脱可用参附注射液30-60ml加入5%GS或0.9%NS100—250ml静滴。
3、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚偏心气不足可用黄芪注射液30-60ml加入5﹪GS或0.9﹪NS150ml—250ml静滴;偏气阴两虚可用生脉注射液30-60ml加入5﹪GS或0.9﹪NS150ml—250ml静滴。
六、辨证治疗
治疗原则
实喘治肺,治以祛邪利气。
应区别寒、热、痰、气的不同,分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。
虚喘治在肺肾,以肾为主,治以培补摄纳,针对脏腑病机,采用补肾、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。
虚实夹杂,下虚上实者,当分清主次,权衡标本,适当处理。
1.风寒闭肺
治法:
散寒宣肺、降气平喘
方药:
麻黄汤加减
炙甘草10g桂枝20g杏仁(冲)20g炙麻黄10-30g
法半夏20g苏子(冲)20g细辛(后下)10g五味子30g
枳实20g云茯苓30g
2.风热犯肺
治法:
疏风清热,降气平喘
方药:
麻杏石甘汤加味
炙麻黄10-30g杏仁(冲)20g生石膏(先煎)30-60g炒黄芩30g
苏子(冲)20g川贝母(兑服)20g法半夏20g大枣(擘)30g
葶苈子(包煎)20g
3.痰湿蕴肺
治法:
健脾化痰,降气平喘
方药:
①二陈汤合三子养亲汤加减②小青龙汤加减
方①陈皮10g法半夏20g云茯苓30g炙甘草10g
苏子(冲)20g白芥子10g炒白术20g厚朴20g
潞党参30g
方②炙麻黄10-30g细辛(后下)10g白芍药30g桂枝30g
干姜30g五味子30g炙甘草20g法半夏20g
杏仁(冲)20g地龙10g
4.水气凌心
治法:
温阳利水,泻壅平喘
方药:
真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减
黑附子(开水先煎2小时)30-60g云茯苓30g炒白术20g白芍药20g
生姜(切、自备)30g葶苈子(包煎)20g桂枝30g五味子30g细辛(后下)10g
5.肺脾两虚
治法:
培土生金
方药:
金水六君煎加减
熟地黄30g枳实20g陈皮10g法半夏20g
潞党参30g炒白术20g杏仁(冲)20g五味子20g
干姜30g细辛(后下)10g
6.肺肾两虚
治法:
①益肺温肾、涤痰平喘。
②温补脾肾,纳气利水。
方药:
①生脉散合麦味地黄汤加减②苓桂术甘汤加味
方①五味子20g麦门冬30g潞党参30g葶苈子(包煎)30g
云茯苓30g苏 子(冲)20g白芥子10g 降香(后下)5g
肉桂(开水泡兑服)10g丹参20g
方②黑附片(开水先煎2小时)30-60g 桂枝30g 炒白术30g
云茯苓30g 葶苈子(包煎)30g 五味子20g 干姜30g
猪苓20g泽泻20g白豆蔻(后下)20g 大腹皮20g
丹参20g
七、中医特色治疗
(1)体针:
以手厥阴心包经及足太阳膀胱经背俞穴为主。
可选内关、间使、心俞、膈俞等。
有呼吸困难者加天突、膻中;咳嗽者加列缺、鱼际;食欲不振者加中脘、足三里。
用补法。
(2)耳针:
主穴选心、皮质下、神门、内分泌、交感。
配穴选法:
风湿性心脏病者加肾上腺、风湿线;水肿重者加肾、脾;胸闷、气喘甚者加肺、胸。
每次取3-5穴,中等刺激,留针30-60分钟,每日1次。
两耳交替使用。
10次为1个疗程。
(3)艾灸:
取心俞、内关、神门、巨阙。
按艾卷温和灸法操作。
每日1-2次,每次每穴灸15分钟,10次为1疗程。
(4)推拿调养法:
揉内关,掐合谷,揉曲池及三阴交,按胸骨,捏腋前,按神门,分推额前,捏上臂法,挤推背部,按肩胛,分肋,横摩腰。
八、预防护理
1、凡有喘证病史者,平时应节饮食,少食甜粘肥腻之品,以免助湿生痰。
并应戒烟酒,忌辛热动火刺激类食品。
2、气候变化时尤需慎风寒,以免感受外邪而诱发。
3、若因情志致喘者,更应怡情悦志,避免不良刺激。
4、加强运动锻炼、气功锻炼,以固根本。
活动量根据个人体质强弱而定,不宜过度疲劳。
喘证发作时暂停锻炼。
九、疗效评估标准
1.治愈:
喘息及其他症状消失,实验室检查明显好转。
2.好转:
喘息及其他症状好转,实验室检查有改善。
3.未愈:
主症未改善或恶化者。
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