艾滋病梅毒个案卡及填报说明.docx
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艾滋病梅毒个案卡及填报说明.docx
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艾滋病梅毒个案卡及填报说明
表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡(保密)
省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)
一、基本情况
姓名:
身份证号:
.
出生日期:
年月日(如出生日期不详,实足年龄:
岁)
民族:
汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他
文化程度:
文盲/半文盲、小学、初中、高中(含中专、职业高中、技工学校等)
大专或大学、硕士及以上、不详
职业:
学生(研究生、大学、中学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、
农民工、农民、牧民、渔(船)民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详
婚姻状况:
未婚、初婚、再婚、同居、离婚、丧偶
孕产情况:
孕次、产次、现有子女数
现住址(详填):
省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)
户口所在地:
省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)
工作单位:
联系电话(非必填):
孕产妇/婚检妇女属于:
本县区、本市其他县区、本省其他地市外省、港澳台、外籍(国家)
二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期:
婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他
确认艾滋病病毒感染时间:
年月日
本次妊娠前是否已知HIV感染(仅感染孕产妇填写):
否、是:
本次是确认HIV感染后第次妊娠
最可能的艾滋病病毒感染途径:
注射毒品、性传播、采血(浆)、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他
相关危险行为(多选):
与HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他
三、丈夫/性伴情况
姓名:
出生日期:
年月日(如出生日期不详,实足年龄:
岁)
民族:
汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他
文化程度:
文盲/半文盲、小学、初中、高中(含中专、职业高中、技工学校等)
大专或大学、硕士及以上、不详
职业:
学生(研究生、大学、中学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、
农民工、农民、牧民、渔(船)民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详
HIV检测情况:
不详、未检测、检测
HIV检测结果:
不详、阴性、阳性,确认感染的时间:
年月日、不详
最可能的艾滋病病毒感染途径:
注射毒品、异性传播、同性传播、采血(浆)、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他
相关危险行为(多选):
无危险行为、多性伴、嫖娼、同性性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他
四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况
本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期:
婚前检查、人工流产、引产、孕前、孕期、产时、产后
艾滋病检测前咨询情况:
未咨询、咨询;艾滋病检测后咨询情况:
未咨询、咨询
报告单位(盖章):
报告医生:
联系电话:
填报日期:
年月日
备注(非必填):
编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡(保密)
省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)
姓名:
身份证号:
.
一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况
本次妊娠末次月经时间:
年月日,预产期:
年月日,初检孕周:
周
妊娠结局:
分娩、自然流产、人工终止妊娠,终止妊娠孕周:
周、其他
是否失访:
未失访、已失访,失访时期:
孕周或产后周
孕产期异常情况(多选):
未发生、早产、中重度贫血、妊娠高血压疾病、胎膜早破、滞产、产后出血、
妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他
分娩方式:
阴道产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详
分娩时间:
年月日时分,孕周+天,总产程小时分
分娩地点:
市级以上助产机构、县(区)级助产机构、乡(街道)级助产机构、家中、其他
产科操作(多选):
无、侧切、人工破膜、胎吸、产钳、宫内头皮监测、不详、其他
会阴裂伤:
无、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤及以上
分娩胎数:
单胎、双胎、三胎、其他(多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容)
孕产妇结局:
存活、死亡,死亡原因、不详
围产儿转归:
活产、死胎、死产、七天内死亡、不详
围产儿异常情况(多选):
无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他
随访情况:
孕期随访次
二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况:
用药、未用药(跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”)
开始用药时间:
孕期,孕周、产时、产后
孕期:
未用药、用药,药物名称:
++,漏服情况:
未漏服、漏服次
产时:
未用药、用药,药物名称:
++,漏服情况:
未漏服、漏服次
产后:
未用药、用药,药物名称:
++,漏服情况:
未漏服、漏服次
停止用药情况:
未停药、已停药,停药时间:
孕期,孕周、产时、产后天
三、孕产妇复方新诺明用药情况:
用药、未用药(跳至“四、孕产妇相关检测情况”)
开始用药时间:
孕期,孕周、产时、产后
停止用药情况:
未停药、已停药,停药时间:
孕期,孕周、产时、产后天
四、孕产妇相关检测情况:
进行过检测(检测填写结果,未检测用“/”表示)、未进行任何检测(跳至“四、新生婴儿情况”)
相关检测
检测孕周/时间
检测结果
孕周
检测结果
孕周
检测结果
孕晚期孕周/产时
检测结果
产后周
白细胞计数(109/L)
总淋巴细胞计数(109/L)
血小板计数(109/L)
血红蛋白(g/L)
血糖(mmol/L)
谷丙转氨酶(ALT)(u/L)
谷草转氨酶(AST)(u/L)
总胆红素(T.BIL)(μmol/L)
血肌酐(μmol/L)
血尿素氮(mmol/L)
CD4细胞计数(个/mm3)
CD8细胞计数(个/mm3)
病毒载量(拷贝/ml)
.;
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;
梅毒
未检测、检测,检测时间:
孕周
检测方法:
梅毒螺旋体抗原血清学试验(TPPA、TPHA等)、非梅毒螺旋体抗原血清学试验(RPR、TRUST等)、其他
梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
滴度:
未检测、1:
8以下、1:
8~1:
64、1:
64~1:
128、1:
128~1:
256、1:
256以上
其他检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
乙肝
表面抗原(HBsAg)
未检测、检测,检测时间:
孕周检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
e抗原(HBeAg)
未检测、检测,检测时间:
孕周检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
丙肝
HCV-IgG
未检测、检测,检测时间:
孕周检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
HCV-IgM
未检测、检测,检测时间:
孕周检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
五、新生婴儿情况(如有多个活产婴儿,请分别填写婴儿基本情况及用药情况)
姓名:
性别:
男、女出生日期:
年月日
出生体重:
克出生身长:
.厘米随访情况:
随访中、未随访
存活情况:
存活、死亡,死亡原因,死亡时间:
年月日
预防接种情况:
未接种、乙肝疫苗第一针、卡介苗、不详
六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况:
用药、未用药(跳至“报告单位(盖章)处”)
开始用药时间:
年月日,停止用药时间:
年月日
药物名称:
++,漏服情况:
未漏服、漏服次
报告单位(盖章):
报告医生:
联系电话:
填报日期:
年月日
备注(非必填):
孕产妇编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡(保密)
省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)
孕产妇姓名:
身份证号:
.
儿童姓名:
性别:
男、女出生日期:
年月日
民族:
汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他
现住址(详填):
乡(镇、街道)村(门牌号);联系电话(非必填):
随访日期:
年月日儿童月龄:
月随访人姓名:
一、感染妇女情况
(一)随访情况:
随访、未随访、已失访,失访原因
(二)存活情况:
存活、死亡,死亡原因、不详
(三)转介服务:
未提供、提供,转介原因,转介机构
(四)避孕情况:
未避孕、不详
避孕,避孕方法(可多选):
安全套、宫内节育器、口服避孕药、不详、其他
开始应用避孕方法时间:
年月
二、儿童情况
(一)随访情况:
随访、未随访、已失访,失访原因(儿童在满21月龄前不报告失访)
(二)存活情况:
存活、死亡,死亡原因,死亡时间:
年月日
(三)转介服务:
未提供、提供,转介原因1,转介机构1
转介原因2,转介机构2
(四)生长发育:
体重:
不详、.千克,年龄别体重评价:
下中上
身长:
不详、.厘米,年龄别身长评价:
下中上
身长别体重评价:
下中上
(五)喂养方式:
纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他
(六)辅食添加:
未添加、已添加,月龄开始添加
(七)疾病情况(多选):
未发现、病理性黄疸、上呼吸道感染、病理性腹泻、肺炎、贫血、
佝偻病、中重度营养不良、不详、其他
(八)相关症状(多选):
未发现、间歇或持续性发热、持续性咳嗽、皮疹、
全身性淋巴结肿大、口、咽部念珠菌感染、肝脾肿大、不详、
其他
(九)预防接种情况:
卡介苗:
未接种、接种、不详
乙肝疫苗:
未接种、接种,(第1/2/3针)、不详
脊髓灰质炎疫苗:
未接种、接种,(第1/2/3剂)、不详
麻疹疫苗:
未接种、接种、不详
百白破混合制剂:
未接种、接种,(第1/2/3针)、不详
其他:
未接种、接种,、不详
(十)HIV检测:
未检测(跳至(十三)预防应用复方新诺明)
已检测,检测时间:
年月日
(十一)HIV检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详、其他
(十二)HIV检测方法(多选):
DNAPCR或其他早期诊断、抗体筛查、抗体确认试验、不详、
其他
(十三)预防应用复方新诺明:
未应用、应用,开始时间:
年月日
是否停药:
否、是,停止时间:
年月日,
停止原因________________________
(十四)备注(非必填):
报告单位(盖章):
报告医生:
联系电话:
填报日期:
年月日
编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡
省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)
一、基本情况
姓名:
身份证号:
.
出生日期:
年月日(如出生日期不详,实足年龄:
岁)
民族:
汉壮满回苗维吾尔彝土家蒙古藏其他
文化程度:
文盲/半文盲小学初中高中(含中专、职业高中、技工学校等)大专或大学硕士及以上不详
职业:
学生(研究生、大学、中学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人
农民工农民牧民渔(船)民干部职员离退人员家务及待业其他不详
婚姻状况:
未婚初婚再婚同居离婚丧偶
孕产情况:
孕次产次现有子女数
既往不良妊娠结局:
无、自然流产次、死胎次、死产次、早产次、出生缺陷胎、其他
本次妊娠末次月经时间:
年月日;预产期:
年月日;初检孕周:
周
现住址(详细):
省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)
户口所在地:
省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)
工作单位:
联系电话(非必填):
二、孕产妇梅毒感染相关情况
既往是否诊断为梅毒感染:
否是,诊断时间:
年月日、不详
本次诊断梅毒感染时期:
孕期(孕周)产时产后其他_____________
本次诊断梅毒感染时间:
年月日
本次梅毒诊断分期为:
隐性一期二期三期不详
最可能的梅毒感染途径:
性传播血液传播母婴传播不详其他_________________
丈夫/性伴目前的梅毒感染状况:
未检测、未感染、感染、不详(填写“未检测”、“未感染”或“不详”,跳至“三”)
丈夫/性伴的梅毒诊断时间:
年月日、不详
三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据
非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间:
快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)
滴度结果:
1:
,
检测时间:
年月日
甲苯胺红血清不需加热试验(TRUST)
滴度结果:
1:
,
检测时间:
年月日
其他________________________
滴度结果:
1:
,
检测时间:
年月日
梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间:
梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)
检测时间:
年月日
酶联免疫吸附试验(ELISA)
检测时间:
年月日
梅毒快速检测
检测时间:
年月日
其他_______________________
检测时间:
年月日
梅毒螺旋体IgM抗体检测:
未检测检测
检测时间:
年月日
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测:
未检测检测(检测到梅毒螺旋体:
否是)
检测时间:
年月日
报告单位(盖章):
报告医生:
联系电话:
填报日期:
年月日
备注(非必填):
孕产妇编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡
省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)
孕产妇姓名:
身份证号:
联系电话:
现住址(详细):
省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号);
一、孕产妇本次妊娠及分娩情况
妊娠结局:
分娩自然流产(孕周:
周)人工终止妊娠(终止妊娠孕周:
周)其他
是否失访:
未失访已失访(失访时期:
孕周或产后周)
孕产期异常情况(可多选):
未发生胎膜早破产后出血乙肝感染HIV感染其他
本次妊娠的末次月经时间:
年月日
分娩日期:
年月日,分娩孕周周+天
分娩方式:
阴道顺产阴道助产择期剖宫急诊剖宫不详
分娩胎数:
单胎双胎三胎其他
孕产妇结局:
存活死亡,死亡原因不详
围产儿转归:
活产死胎死产七天内死亡不详
围产儿异常情况(可多选):
无早产或低出生体重围产期肺炎新生儿窒息出生缺陷其他
二、孕产妇梅毒药物应用情况:
未用药、用药(选择“未用药”跳至“三”)
第一个疗程
开始时间:
年月日,药物:
普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他
每日用量.(万U/次或g/日),结束疗程时间:
年月日,不详
第二个疗程否、是
开始时间:
年月日,药物:
普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他
每日用量.(万U/次或g/日),结束疗程时间:
年月日,不详
第三个疗程否、是
开始时间:
年月日,药物:
普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他
每日用量.(万U/次或g/日),结束疗程时间:
年月日,不详
三、孕产妇本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测:
未检测、检测
快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)
阴性、阳性,滴度:
1:
,检测时间:
年月日
甲苯胺红血清不需加热试验(TRUST)
阴性、阳性,滴度:
1:
,检测时间:
年月日
其他
阴性、阳性,滴度:
1:
,检测时间:
年月日
四、梅毒感染孕产妇所生新生儿情况
儿童姓名:
性别:
男女出生体重:
克出生身长:
.厘米
(一)存活情况:
存活死亡,死亡原因,死亡时间:
年月日
(二)所生婴儿出生后的梅毒检测方法:
非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测(可多选):
未检测、检测
快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)
阴性、阳性,滴度:
1:
,检测时间:
年月日
甲苯胺红血清不需加热试验(TRUST)
阴性、阳性,滴度:
1:
,检测时间:
年月日
其他________________________
阴性、阳性,滴度:
1:
,检测时间:
年月日
梅毒螺旋体抗原血清学试验检测(可多选):
未检测、检测
梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)
阴性、阳性,检测时间:
年月日
酶联免疫吸附试验(ELISA)
阴性、阳性,检测时间:
年月日
梅毒快速检测
阴性、阳性,检测时间:
年月日
其他________________________
阴性、阳性,检测时间:
年月日
梅毒螺旋体IgM抗体检测:
未检测、检测
检测时间:
年月日
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测:
未检测检测(检测到梅毒螺旋体:
否是)
检测时间:
年月日
(三)相关症状(多选):
未发现水泡-大疱,红斑,丘疹,扁平湿疣鼻炎或喉炎全身性淋巴结肿大
骨髓炎,骨软骨炎及骨膜炎贫血肝脾肿大不详其他
(四)是否接受预防性治疗:
否、是(选“否”,跳至“(五)儿童梅毒感染诊断情况”)
预防性治疗的药物名称:
苄星青霉素G其他;剂量用量.(万U/kg)
预防性治疗开始时间:
年月日距分娩时间:
天小时分
(五)儿童梅毒感染诊断情况:
诊断先天梅毒、继续随访待诊断(选择“继续随访待诊断”,跳至“八”)
(六)新生儿出生后即诊断为先天梅毒的依据是:
(可多选)
出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性,且滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍,梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性;
暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体;
梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。
(七)诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗:
否是
(八)备注(非必填
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