病史问诊要点.docx
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病史问诊要点.docx
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病史问诊要点
腹痛(年龄),部位(转移性有下腹),放射部位,性质(持续疼痛阵发性加剧)
伴随症状:
恶心呕吐,发热,皮肤黄染,尿色加深
胆囊炎:
主诉:
右上腹痛+伴发热+黄疸+时间
现病史:
诱因(油腻进食,饱餐,
①腹痛的部位(右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式
②发热:
体温多少,是否持续发热,有无寒战
③消化道:
恶心、呕吐、便秘、腹泻
黄疸、瘙痒
诊治经过(到什么医院,做过什么检查),追问病史(你以前有过类似的症状,是否做过B超,有无胆结石,有没有感染)
诊断:
急性胆囊炎
1.中年女性,肥胖,既往胆囊炎或胆结石史,右上腹痛3天伴黄疸或发热3天
2.查体(记得问老师要查体纸条):
巩膜有无黄染,肝区叩痛,Murphys症(只写阳性体征)
3.辅助检查:
B超
4.实验室检查白细胞增高,肝酶升高,
鉴别诊断:
1.溃疡穿孔:
无溃疡史,无上腹规律性疼痛。
查体不见腹膜刺激征。
立位平片可资鉴别。
2.肝右叶脓肿:
寒战高热史,肝区叩击痛。
3.右下胸膜炎:
无咳嗽咳痰,跟呼吸体位无关,胸片可明确诊断
治疗:
1.一般治疗:
休息,禁食,胃肠减压,营养支持,水电解质酸碱平衡紊乱
2.药物:
解痉止痛,消炎利胆
抗生素(三代头孢,甲硝唑,消胆胺)
3.检测生命体征
4.必要时手术
阑尾炎:
主诉:
转移性右下腹痛(有的病人一开始只摸脐周,你除了这痛还有别的地方痛吗)+时间
现病史:
诱因:
路边餐馆吃饭
腹痛:
始于上腹,移向脐部,转移局限在右下腹。
加重时间
胃肠道症状:
恶心呕吐(胃内容物),腹泻(水样,胡洋,啥颜色,有无脓血),有无里急后重
全身症状:
发热(度数,天数),寒战,黄疸(门静脉炎)
阴性症状:
否认(停经阴道流血史,停止排便排气,泌尿结石史,否认溃疡病史)
诊治经过:
服药后不能缓解
诊断依据:
1.男性,54岁,急性起病,转移性右下腹痛5天。
2.阳性体征:
发热,腹部固定压痛,反跳痛。
3.实验室检查:
白细胞增高
诊断:
急性阑尾炎(有无化脓性)
鉴别诊断:
1.溃疡穿孔:
无溃疡史,无规律腹痛史。
查体未见
2.右侧输尿管结石:
阵发性绞痛,放射痛,血尿,输尿管压痛。
KUB。
3.肠梗阻:
痛、吐、胀、闭。
脐周胀痛,阵发性加剧,可闻几肠鸣音。
4.异位妊娠:
停经,腹痛,肿块,休克,晕厥。
查B-hcg,B超鉴别。
5.急性胃肠炎:
吃不洁食物史,水样便。
恶心呕吐腹泻。
无右下腹固定压痛,反跳痛。
B超鉴别。
治疗:
1.卧床休息,胃肠减压,禁食
2.抗感染治疗
3.开腹探查,阑尾切除术
肠梗阻:
主诉:
急性腹痛+天数
现病史:
腹痛(急性,时间,部位(全腹痛,右下腹明显,性质:
阵发性绞痛,缓解或者加剧的因素)
呕吐(次数,性质:
位置:
高位:
食物或者胃液,低位:
粪块),
腹胀
停止肛门排便排气排便,尿少,无发热,伴有肠鸣音,
追问病史:
要问腹部手术史,便秘
发病以来:
吃过东西吗大便排过吗
诊断:
急性肠梗阻,机械\绞窄,高位\地位,完全性\不完全性,什么原因)
诊断依据:
1.中年男性,腹部手术史
2.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进
3.腹胀,呕吐;停止排便与排气
片:
腹透有多个液平面
鉴别诊断:
1.急性胃肠炎:
恶心,腹泻呕吐、不洁饮食史,粪便常规。
无腹泻所以排除。
2.麻痹性肠梗阻:
有无呕吐史,肠鸣音减弱或者消失。
3.输尿管结石:
腹痛呕吐,但是持续时间不会太长,进一步尿常规鉴别。
治疗:
1,完善检查(尿常规沉渣镜检,B超,血酸碱度和电解质)
2.卧床休息,胃肠减压,禁食
3.抗感染治疗
4.输液纠酸,脱水
5.手术治疗
心绞痛:
主诉:
反复胸痛2月加重1周
现病史:
诱因(体力劳动,情绪激动),胸骨体中段或上段痛,放射至左肩,左臂内侧,压榨样疼痛持续时间休息缓解还是药物(硝酸甘油)缓解怎么加重的(频率增加,持续时间增加,)。
伴随症状:
心悸,皮肤冷,或出汗。
诊治经过。
追问病史(高血压多少年,最高多少,吃药了吗,怎么吃药,一天服药几次,控制到多少,效果怎么样。
糖尿病问法同前)
诊断:
冠心病心绞痛
老年男性。
有高血压冠心病病史或冠心病危险因素(高血脂,吸烟,糖尿病)
鉴别诊断:
AMI:
可有休克,晕厥,ECG
胃食管返流:
反酸史。
胃镜确诊
肺炎:
有呼吸道感染,有咳嗽咳痰,胸闷,胸痛。
用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得到阳性结果。
胸膜炎:
有随着呼吸节律的疼痛,咳嗽胸痛。
疼痛不是在心前区。
PE:
下肢深静脉血栓史,骨折史,长期卧床史。
进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。
咯血。
CTA
诊疗:
1.一般治疗:
休息
2.动态监测
3.药物:
抗凝抗血小板,硝酸酯制剂
5.外科手术治疗
上消化道出血
主诉:
呕血和(或)黑粪
现病史:
主要症状:
患者(突发呕血)呕出咖啡渣样物或鲜血,大约50~1000ml
黑粪症,柏油样,大约一天几次或一周几次(频率)
伴随症状:
(休克表现)头昏,心慌,乏力,面色苍白,四肢湿冷,烦躁不安
(按病因)
.胃十二指肠溃疡:
节律性腹痛几年,可为进食和抗酸药
缓解,呕吐前常有恶心,腹部稍胀,上腹部轻压痛,便
血前后可有心悸,眼前发黑,乏力,全身疲软,晕厥。
.门静脉高压:
全身症状(疲乏,嗜睡,厌食)消化道症
状(腹痛腹泻)出血倾向(牙龈,鼻腔出血,皮肤
紫癜,女性月经过多)内分泌紊乱(乳房发育,闭经不
孕)腹水,腹胀
c.出血性胃炎:
呕血,黑便
d.胃癌:
上腹痛,不能被进食和服用制酸剂缓解,早饱感,
纳差,厌食,体重减少,转移症状,副癌综合征
e.胆道出血:
胆绞痛,向右肩胛部和背部放射,尿色加深,
陶土样大便,巩膜黄染,呕血黑便
诊治经过
追问病史:
溃疡病史,服用非甾体类药物史,肝炎病史,血吸虫病史,手术史
一般情况:
体重,二便,睡眠,胃口,精神
诊断:
病史+临表+体征+胃镜,实验室检查
鉴别诊断:
各原因互相鉴别
治疗原则:
1)一般治疗:
卧床休息,保持呼吸道通畅,禁食
2)严密监测患者生命体征
3)积极补充血容量,血色素低于70g/L输血
4)止血:
药物:
生长抑素;三腔二囊管;内镜;外科手术
糖尿病
主诉:
三多一少+时间
现病史:
40岁后发生,多饮、多食、多尿、体重减轻。
(三多多到多少,瘦了多少斤)。
皮肤(外阴)瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖。
感染性并发症:
疖、痈
足藓
肾盂肾炎、膀胱炎(女性)
慢性并发症:
1.大血管病变:
动脉粥样硬化:
冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉
硬化
2.微血管病变:
糖尿病肾病:
血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿
3.糖尿病性视网膜病变:
视物模糊,失明。
青光眼、白内障。
4.糖尿病心肌病:
心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死
5.神经系统:
中枢:
神志改变、脑卒中、老年痴呆
周围:
对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减弱和瘫痪。
自主神经病变:
瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等
6.糖尿病足:
足部溃疡、感染、坏疽
7.其他:
皮肤病变
伴随疾病:
肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT活T2DM等同时发生
家族史:
重点问问
诊断:
2型糖尿病。
并发症
鉴别诊断:
I型糖尿病:
青年发生,早期酮症酸中毒,有抗胰岛细胞抗体
甲亢:
交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显着下降。
查血清总甲状腺素T3T4TSH总抗体,I131、TSH受体抗体,甲状腺放射性核素等。
治疗:
1.一般治疗:
饮食,运动,减肥
2.口服降糖药物:
3.胰岛素:
4.防治酮症和高渗性昏迷
子宫肌瘤:
主诉:
月经增多伴经期延长5年,加重3月
现病史:
患者既往月经规则,周期28天,经期3-4天,量中等,无痛经。
15年前生育一胎,平产,产后无明显月经变化。
5年前无明显诱因下出现经期延长,渐至每次7-8天,周期无明显改变,经量逐渐增多,冲,伴血块,每次行经需用卫生巾30余片,经量多时有头晕、乏力等情况。
期间曾至外院就诊,查体发现子宫增大,检查有中度贫血(Hb83g/L),曾用药物止血及纠正贫血,但经量无减少,自行饮食补血、增加营养。
近3月来经量较以往更多,行经10天左右,每次行经需用卫生巾40余片,且头晕更明显,活动时有气促等情况,再至门诊就诊。
患者发病以来精神欠,饮食正常,近3月来小便次数增多,大便正常,夜眠可,体重无明显减轻。
问诊顺序:
持续时间,病情演变(逐渐加重),经量(几片卫生巾,有无头晕心悸甚至晕厥,),经期(延长),周期,痛经(排除内异症),末次月经(排除早孕)。
有无能自己摸到的包块有无压迫症状(尿频尿急若有需要排除尿路感染。
有无肛门坠涨有无便秘)白带有无增多不孕、反复流产史。
诊治经过(检查诊断(注意问相关检查结果)治疗疗效)发病以来的一般情况。
生了几个顺产早产流产
诊断:
子宫肌瘤,贫血
诊断依据:
岁女性,月经增多,经期延长,贫血
2.盆腔:
子宫包块,质硬,活动
超,
鉴别诊断:
1.先兆流产:
停经,早孕反应,腹痛,阴道不规则流血。
子宫随孕周相应增大变软。
尿β-hCG,B超可资鉴别
2.(局限性)子宫腺肌病:
继发性渐进性痛经,子宫通常不超过3个月妊娠子宫,经前经后大小有变化。
B超可资鉴别。
3.卵巢肿瘤:
B超,肿瘤标志物(AFP,CA125,性激素)可资鉴别。
治疗:
1.随访观察(仅适用于近绝经期妇女)
或米非司酮。
3.必要时手术
儿童肺炎:
主诉:
发热、咳嗽+时间
现病史:
诱因(细菌感染,劳累免疫力下降),发热(时间、规律、热型、是否退热、是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效)咳嗽(时间、频率是单声音还是连续咳嗽,有没有痰,痰的性质,咳不咳的出来、音色、量多少)、气促(在发热和咳嗽之后出现)全身伴随:
食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。
重症肺炎:
并发循环(呼吸加快,心跳加快,烦操不安,发绀,颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿,眼睑或者双下肢水肿)神经系统(烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、,呼吸不整)消化系统(食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DIC(血压下降、四肢凉,皮肤出血)。
鉴别:
有没有喘、有没有吃东西呛住。
有无外院诊治经过:
服用什么药物,怎么用药,用药后是否好转。
鉴别诊断:
1.哮喘:
有反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。
夜间和晨间较为剧烈。
有过敏体质,肺功能检查和激发舒张实验鉴别。
2.异物呛咳:
有异物吸入史,突然发生,有肺不张和肺气肿。
诊断:
肺炎
诊断依据:
病史:
发热1周
咳嗽逐渐加剧
用头孢克洛无效
体格检查:
肺部听诊:
右上肺呼吸音稍低,叩稍浊音,未闻及湿罗音。
辅助检查:
胸片:
右上肺片状渗出阴影
血支原体抗体:
IgM(+)
治疗:
一般治疗和护理:
空气流通,温度和湿度适宜。
丰富的营养,进食困难,肠外营养。
变换体位。
注意隔离防止交叉感染。
1.抗感染治疗:
敏感的抗生素
2.对症治疗:
(1)氧疗
(2)清楚鼻腔的分泌物和痰液
(3)腹胀的治疗:
低钾补充钾盐,肠麻痹时胃肠减压
(4)降温:
物理降温
3.合并症治疗:
新生儿黄疸:
问年龄
主诉:
黄疸+时间
现病史:
什么时候发现的,从哪个身体部位开始发生的,黄疸持续时间,是否退而复现
伴随症状:
是否伴发热,呕吐,尿色加深,肝脾大,皮肤苍白,指甲毛发无光泽,淋巴结肿大(溶血)是否伴有食欲减退,出血倾向,感染,腹泻,腹胀,尿色深(婴儿肝炎综合症)粪便颜色变浅(阻塞性黄疸)
追问病史:
是否足月出生,是否有早产,胎膜早破,是否是第一胎,父母的血型,母亲是否流过产,输过血,(新生儿溶血)是否母乳喂养,母亲怀孕时是否有宫内感染,患儿生后是否有感染,是否有家族肝病史,患儿是否有先天畸形(先天性胆道闭锁,先天性胆管内扩张),是否服用过药物(磺胺,水杨酸),哺乳期母亲是否服用药物
病程进展:
出现抽搐,角弓反张,肌张力降低,发热,反应低下(胆红素脑病)贫血,黄疸加重,发热,寒战,呕吐,脾大(溶血危象)严重贫血症状,充血性心力衰竭症状:
呼吸快速,表浅,哭声低弱,浮肿,颜面部青紫
已经做过的检查和治疗,用药情况,名称,剂量,给药方法,时间,治疗效果,有无不良反应
孩子发病以来的一般情况,睡眠,大小便,精神状态,食欲
个人史:
1.胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否;生产方式;出生时体重。
有无窒息、产伤,Apgar评分。
儿母妊娠期健康情况,
2.喂养史人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
3.发育史:
新生儿略
既往史:
1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病:
麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2.过敏史药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史其主要表现。
3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史
1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3.家庭环境家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。
鉴别诊断:
新生儿溶血:
母亲有过流产、死胎、输血史,或兄姐患过新生儿溶血病者,母婴血型不合,尤其母为O型者;新生儿先天性水肿,面色苍白,生后数小时至36小时内出现黄疸,呈进行性加重,呼吸急促,心跳增快,肝脾肿大;黄疸严重者可出现嗜睡、尖叫、反应差、角弓反张、惊厥等核黄疸症状;血像:
轻到重度贫血,血红蛋白〈145g/L,重型者有核红细胞〉10%,网织红细胞增加;胆红素〉205.2umol/L(〉12mg/dl),以未结合胆红素为主;母婴血型不合,抗人球蛋白试验或三项试验(改良直接法、抗体释放法、游离抗体试验)阳性可确诊
婴儿肝炎综合症:
婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和增高
母乳性黄疸:
母乳所致黄疸一般在生后4~5天出现皮肤、粘膜黄染,无其他异常,黄疸逐渐加重,生后10~15天中未结合胆红素可达171~513umol/l(10~30mg/dl)。
如继续哺乳,升高的胆红素可持续4~10天,然后缓慢下降,3~12周恢复正常水平,黄疸完全消退。
若停止哺乳,于48小时内血清胆红素可明显下降。
治疗:
1.新生儿溶血:
光照疗法:
蓝光
药物治疗:
苯巴比妥(肝酶诱导剂)
供给白蛋白,防止胆红素脑病
纠正代酸
换血疗法
其他:
防止低血糖,低体温,纠正缺氧,贫血,水肿和心力衰竭
2.婴儿肝炎:
利胆退黄:
苯巴比妥
护肝,改善肝功能
其他:
纠正低蛋白血症,抗凝,抗感染
外科手术:
胆汁分流,肝移植
3。
母乳性黄疸:
支持疗法:
注意保暖,增加热量、营养,预防感染;
鼓励乳母多次少量喂奶,增加患儿大便次数。
严重者给以保肝、酶诱导剂等药物治疗
宫外孕
主诉:
停经50天,阴道流血15天,腹痛一周
β-hCG(+),未治疗(因为是外院诊治的,所以这个10天不包含在主诉时间里)。
7天前阴道流血增多来我院就诊,左下腹隐痛,不伴放射,持续不缓解,自己不能扪及腹块。
无尿频尿急尿痛,无肛门坠胀里急后重感,无头晕心悸冷汗晕厥休克(有无内出血的伴随症状)。
无寒战高热。
追问病史有无盆腔炎。
足早留存(人流,早产)
发病以来。
。
。
诊断:
输卵管妊娠流产
诊断依据:
1.症状
2.体征:
3
鉴别诊断:
1.先兆流产:
阴道流血鲜红色,下腹中央阵发性坠痛,可见血块排出。
PV见宫口开,胎膜破。
B超,尿妊娠试验,血β-HCG可资鉴别。
2.黄体破裂:
月经中期房事后突发性一侧附件疼痛,B-hcg正常
3。
若未急腹症:
阑尾炎、泌尿结石、附件炎症
治疗:
1,一般治疗:
2.期待疗法:
4.手术
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