液体疗法.docx
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液体疗法
液体疗法
概论体液是人体新陈代谢所必需,又是新陈代谢的产物,保持体液容量、分布、成分的稳定和动态平衡是保证人体健康所必需,任何疾病都可能扰乱这种平衡。
1、小儿体液平衡的特点
(一)体液的总量及分布
体液的总量分布于血浆、组织间隙及细胞内,前两者合称细胞外液。
年龄愈小,体液总量相对愈多,主要是间质液的比例高,血浆及细胞内液量的比例则与成人相近。
急性脱水时首先影响细胞外液。
不同年龄儿童的体液分布——见表4—3
(二)体液的电解质组成
新生儿:
四高三低
K+,Cl-,P+++,乳酸根——偏高
Na+,Ca++,碳酸氢根——偏低
其余年龄——与成人相似
细胞内
阳离子:
K+为主Mg++,Ca++
阴离子:
蛋白质,有机磷酸根
细胞外
阴离子:
Cl-,碳酸氢根离子为主
阳离子:
Na+为主
小儿体液平衡的特点(四)
小儿体液的特点有以下几点
年龄越小,含水量越多;
间质区液体多;
年龄越小,需水量越多(与热量成正比);
年龄越小,水的出入量越多;
肥胖儿童较消瘦儿童含水量少。
水、电解质、酸碱平衡紊乱
(一)
脱水:
是指水分摄入不足或丢失过多所引
起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。
脱水程度:
指患病后累积的体液丢失量,即患病前与就诊时体重的差值
脱水程度比较
水、电解质、酸碱平衡紊乱
(二)
注意:
1)轻、中度区别主要看皮肤弹性。
2)中、重度区别主要看周围循环。
3)轻、中、重度之间没有严格的区分,但发生循
环衰竭(无脉搏、无血压)一律属于重度失水。
12小时无尿多为中度以上脱水;
4)皮肤弹性时间:
a.很快平复——好
b.1-2秒内——稍差or差
c.>2秒——极差。
水、电解质、酸碱平衡紊乱(三)
注意:
1)高渗性脱水:
以神经系统兴奋症状为主
2)低渗性脱水:
以休克症状为主
3)急性脱水症状重,体征轻,造成补液估计过少
慢性脱水症状轻,体征重,造成补液估计过多
4)婴幼儿腹泻以等渗性脱水为主,重度脱水或中度以
上营养不良伴久泻者多为低渗性脱水
5)中度以上脱水或低渗性脱水往往伴有低钾血症
低钾血症
低钾血症(血清钾<3.5mmol/L,正常3.5~5.5mmol/L)
原因:
摄入不足
排泄过多
分布异常
补液后低钾
低钾血症临床表现
①神经、肌肉兴奋性↓:
精神萎靡,颈肌无力,四肢乏力,软瘫,腱反射↓或消失。
平滑肌兴奋性↓:
腹胀,肠鸣音↓或消失。
呼吸肌麻痹,临床少见。
②心肌兴奋性↑→收缩性↑HR↑→HR↓心音低钝,心脏骤停(心肌纤维变性→坏死→收缩无力,心跳突然停止于收缩期。
自律性↑:
房早,室早,严重时室上性or室性心动过速
传导↓:
房室阻滞
心电图:
U波明显,QT间期延长,ST段下移,T波低平
③肾脏(肾小管上皮细胞变性)→
a)对ADH反应性低→浓缩功能↓→尿量↑
b)肾小管泌H+、回吸收HCO3-↑、CL-回吸收↓→低钾低氯性碱中毒。
低钾血症的治疗
1、治疗原则:
a)尽量口服,如果有困难or缺钾严重者静脉滴注
b)见尿补钾,入院前4~6小时有尿或叩膀胱有尿
低钾血症的治疗
2、量:
轻症:
10%KCl2~3ml/Kg/d
重症:
10%KCl3~4ml/Kg/d
最多≯4.5ml/Kg/
3、浓度:
<0.3%(40mmol/L)
(最佳:
0.15~0.2%)
4、时间:
静滴一天中>6~8小时
5、疗程:
4~6天or5~7天
低钙、低镁血症
Ca2+2.2~2.7mmol/LMg2+0.7~1.0mmol/L
病因:
腹泻、进食少,吸收不良,丢失Ca2+、 Mg2+↑,但脱水、酸中毒因血液浓缩或离子钙↑可不出现低钙症状,经补液、纠酸后,离子钙↓→抽搐;极少数久泻、营养不良→Mg2+↓
治疗:
10%葡萄糖酸钙5~10ml静滴Qd×3~5天(1~2ml/Kg/d)
25%MgSO40.1~0.2ml/Kg/次im(深部)Qd~Bid×2~3天
代谢性酸中毒
代酸:
在中、重度脱水时往往都伴有不同程度的酸中毒,它大致与脱水程度相平行。
AGmmol/L=[Na+]-([CL-]+[HCO3-])
正常值:
8—16mmol/Lor12±4mmol/L
(1)病因:
①正常AG型代酸:
a)失碱性;b)酸性物摄入过
多;c)静脉输入过多量不含[HCO3-]的含钠液。
②高AG型代酸:
获得性代酸。
a)酸性物质产生↑;b)排出障碍。
(2)临床表现:
精神萎靡、面色苍白、呼吸深快、口唇樱
桃红、恶心、呕吐
代谢性酸中毒
代酸的分度
代谢性酸中毒
轻度代酸:
呼吸稍快,需血气分析确诊
中度代酸:
呼吸深大,口唇樱红
重度代酸:
面色苍白,心血管、NS受累
※代酸:
早期P↑→P↓心肌收缩无力,心输出量↓→BP↓→心衰、室颤、细胞外高K+也可致心律失常。
①<6m婴儿:
呼吸代偿功能差,故呼吸节律、频率改变不明显,仅表现面色苍白,精神萎靡,拒食,吐奶。
②新生儿:
面灰,不哭,不动,拒奶,体重不增。
代谢性酸中毒
治疗
①轻度—无须纠正。
②中度—原则上补碱,但不必另行补碱,因3:
2:
1、4:
3:
2液中含碱。
③重度—原则上补碱,另按“三五公式”补,酌情4~6小时后再补(<3次/日)。
“三五公式”:
5%soda,5ml/Kg,提高CO2CP5mmol/L。
有血气分析时
PH<7.30时用碱性药物
5%碳酸氢钠量(ml)=(-BE)×0.5×体重(Kg),先可补1/2量,复查血气后调整剂量,纠酸同时注意补K+、Ca++。
所需补充碱性溶液mmol/L数=BE负值×0.3×体重(Kg)
5%NaHCO31ml=0.6mmol/L
常用溶液及配制
(一)
(一)非电解质溶液:
补充水份,部分热量,纠正体液的高渗状态和酮中毒。
⑴5%G·S:
RBC自溶,一般新生儿不用,
⑵10%G·S:
水中毒(过多)
⑶50%G·S:
脱水,利尿(过浓)。
(二)电解质溶液:
补充丢失体液,纠正体液低渗状态,纠正酸碱失衡,补充所需电解质。
0.9%N·S、5%soda、10%NaCL、1.4%soda
常用溶液及配制
(二)
⒊混合溶液及配制
2:
1(等张)
10%GS100ml
20.9%NS65ml10%NaCl6ml
11.4%soda35ml5%soda9ml
0.9%*65=10%*XX=6
1.4%*35=5%*YY=9
3:
2:
1(1/2张)
310%GS50ml10%GS100ml
20.9%NS33ml10%NaCl3ml
11.4%soda17ml5%soda5ml
0.9%*33=10%*XX=3
1.4%17=5%*YY=5
4:
3:
2(2/3张)
310%GS33ml10%GS100ml
40.9%NS45ml10%NaCl4ml
21.4%soda22ml5%soda6ml
常用溶液及配制(三)
WHO2002年推荐的低渗透压ORS配方
成分含量(克)
NaCl2.6
枸橼酸钠2.9
KCl1.5
葡萄糖13.5
水1000ml
该配方中各种电解质浓度为:
Na+75mmol/L,K+20mmol/L,C1-65mmol/L,枸橼酸根10mmol/L,葡萄糖75mmol/L。
总渗透压为245mOsm/L
常用溶液及配制(四)
(四)ORS补液盐—2/3张(K+0.15%)
治疗脱水的机制
通过小肠的Na+—葡萄糖偶联转运吸收机制,及葡萄糖
和钠的吸收之间存在着协同运转。
1)适应症:
轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量,不宜用来补充生理需要量。
2)禁忌症:
①明显腹胀、休克、心肾功能不全or其他严重并发症。
②新生儿
③口服补液中,呕吐频繁或腹泻、脱水加重者。
常用溶液及配制(五)
3)方法:
补充累积损失量:
轻度脱水为50ml/㎏,中度脱水为80~100ml/㎏,4~6小时内服完,2岁以下患儿每1~2分钟喂5ml,年龄较大的可用杯子一点一点的喝。
补充继续损失量:
一般可按估计大便量的½~全量给予ORS。
液体疗法
(一)
原则:
“三定”:
定量、定性、定时
“三先”:
先快后慢,先盐后糖,先浓后淡
重快轻慢,问尿补钾,惊跳补钙,无效补镁
液体疗法
(二)
方法—第一个24h补液方案
1)定量
液体疗法(三)
注意:
①以上为3岁以下,3岁以上减1/4,学龄儿减1/3
②重度失水需扩容,按20ml/Kg,总量≤300ml,从累积损失量中扣除。
③取低值时补足,取高值时先补2/3。
液体疗法(四)
2)定性
液体疗法(五)
3)定速
①扩容:
30~60minivgtt
②补充累积损失量:
8~12h滴完(8~10ml/Kg/h)
③维持补液阶段:
12~16h滴完(5ml/Kg/h)
继续损失量:
酌情补
生理需要量:
一般不静脉补
儿科常见病液体疗法
(一)
(一)婴幼儿肺炎的液体疗法
1、体液代谢特点
1)由于发热,呼吸急促→不显性失水↑;
2)由于摄入↓,肺部炎症导致通气换气功能障碍→混合性酸中毒;
3)重症肺炎常伴心力衰竭,水钠潴留(严重感染导致醛固酮、ADH分泌↑)。
儿科常见病液体疗法
(二)
(一)婴幼儿肺炎的液体疗法
2、补液注意事项
1)液体尽量经口服;
2)液量满足基础代谢热卡所需,即60~80ml/㎏/日;
3)输液速度宜慢(3~5ml/㎏/h),用生理维持液;
4)伴心力衰竭者生理需要量按40~60ml/㎏/d计算,张力适当减少,在应用洋地黄过程中注意补钾;
5)肺炎合并腹泻脱水的处理原则与小儿腹泻相同,但总量及钠量要相应的减少1/3量;
6)呼吸性酸中毒严重失代偿时,可给5%NaHCO32~4ml/㎏/次,稀释成等渗后静脉滴注。
儿科常见病液体疗法(三)
(二)新生儿的液体疗法
1、体液代谢特点
1)新生儿体液总量相对较多,约占体重的80%,而细胞外液又占体液的½,但体液交换量大;
2)体液组成具有四高三低的特点;
3)对电解质的调节能力差,肾脏排泄Cl-、Na+能力↓,故补液总张力一般≯1/3张;
4)新生儿脱水和酸中毒的症状不明显,主要表现为眼窝、前囟凹陷,口腔粘膜干燥。
凡临床上已能观察到脱水时,已是中度脱水,因为新生儿轻度脱水和正常儿很难区别(新生儿本来皮肤弹性很差,故不能用皮肤弹性来估计失水程度)。
儿科常见病液体疗法(四)
(二)新生儿的液体疗法
2、补液注意事项
1)补液总张力≯1/3张,总液量为150~180ml/㎏/d;
2)出生后10天之内一般不补K+,而且补K+浓度不应超过20mmol/L(0.15%);
3)补液速度除扩容外,一般每小时≯10ml/㎏;
4)纠酸宜选用NaHCO3,不用乳酸钠;
5)电解质用量应低于年长儿。
儿科常见病液体疗法(五)
(三)营养不良伴腹泻时的液体疗法
1、体液代谢的特点
1)细胞内及细胞外液区常呈低渗状态;
2)因长期入量不足,肝糖原大量消耗,易发生低血糖;
3)多有钾的亏空或不足,常伴低Ca2+、低Mg2+;
4)由于蛋白质摄入不足,尿素相对不足,肾乳头处不易形成足够的高渗状态→影响尿液浓缩ó缺K+导致肾小管空泡样变性→虽有脱水但尿量不明显减少;
5)由于消瘦及低蛋白血症可致水肿,常影响其皮肤弹性,估计其脱水程度容易偏高。
儿科常见病液体疗法(六)
(三)营养不良伴腹泻时的液体疗法
2、补液注意事项(补液不能矫枉过正)
1)输液量比一般减少1/3;Ⅱ度营养不良者减少30%、Ⅲ度营养不良者减少40~50%
2)补K+应及时,用量宜稍大,时间应较长(一周~10天)
3)为了补充热卡及防止低血糖,宜用10%GS。
4)为维持血浆胶渗压,纠正低蛋白血症,可多次少量输血和血浆,并且补给白蛋白
5)因其心功能差及低蛋白血症,故输液速度宜慢(因为容易导致肺水肿)
6)注意早期补给Ca2+、Mg2+。
举例说明
(一)
患儿,女,1岁5个月,wt10Kg。
因呕泻5天入院。
大便每天10余次,为蛋花汤样,量多,呕吐3~4次/天,尿极少。
PE:
精神萎靡,皮肤弹性极差,皮肤花纹、发灰,竖头无力,前囟、眼窝极度凹陷,哭无泪,唇粘膜干裂,唇樱红,心音低钝,腹胀,肠鸣音减弱,四肢厥冷。
举例说明
(二)
入院诊断:
小儿腹泻病并重度脱水、
酸中毒
低钾血症
举例说明(三)
第一个24h输液方案
1、三定
1)定量:
①累积损失量:
100ml/Kg×10Kg=1000ml(其中扩容20×
10Kg=200ml)
②继续损失量:
20ml/Kg×10Kg=200ml
③生理需要量:
60ml/Kg×10Kg=600ml
2)定性:
①累积损失量:
1/2张,(其中扩容:
等渗)
②继续损失量:
1/3张
③生理需要量:
1/5张
3)定速:
①扩容:
200ml2:
1溶液or1.4%sodaigtt30~60min
②累积损失量:
1000-200=800ml3:
2:
1液8~12h滴完
③继续损失量:
200ml1:
2液(酌情补充)
④生理需要量:
600ml1:
4液
③+④:
据情补充,12~16h滴完,一般不补(不静脉补)
举例说明(四)
第一个24h输液方案
2、补充电解质
1)补K+:
10%KCL3~4ml/Kg×10Kg=30~40ml
浓度≤0.3%igttorpo
疗程:
4~6天。
2)若输液过程中出现抽搐则补Ca2+、补Ca2+后仍
抽搐则补镁。
3、纠酸:
经扩容及3:
2:
1液补充后,酸中毒基本可纠正。
合补
定量:
150*10=1500ml
定性:
前8h:
1/2总量:
750ml
第1h:
20*10=200ml
0.9%NS133mlivgtt
1.4%soda67ml50gtt/min
后7h:
750-200=550ml
10%GS280mlivgtt
0.9%NS180ml20-25gtt/min
1.4%soda90ml
合补
见尿补钾:
10%KCl共3*10=30ml
其中½口服,½静滴。
见惊补钙,无效补镁。
合补
后16h:
补余下的1/2总量(750ml)
10%GS200mlivgtt
0.9%NS100ml10gtt/min
10%KCl6ml
10%GS350mlivgtt
0.9%NS100ml10gtt/min
10%KCl8ml
分补
1、累积损失量(头8h):
100*10=1000ml
扩容(头1h):
20*10=200ml
2:
1液:
0.9%NS133mlivgtt
1.4%soda67ml50gtt/min
即10%GS200mlivgtt
10%NaCl12ml50gtt/min
5%soda18ml
或1.4%soda200ml扩容
分补
后7h:
1000-200=800ml
①10%GS150mlivgtt
0.9%NS100ml20-25gtt/min
1.4%soda50ml
10%KCl6ml
即10%GS300mlivgtt
10%NaCl9ml20-25gtt/min
5%soda15ml
10%KCl6ml
分补
②10%GS250mlivgtt
0.9%NS167ml20-25gtt/min
1.4%soda83ml
10%KCl10ml
即10%GS500mlivgtt
10%NaCl15ml20-25gtt/min
5%soda25ml
10%KCl10ml
分补
2、后16h补继续损失量及生理需要量
继续损失量:
20*10=200ml(1/3张)
10%GS200mlivgtt
10%NaCl6ml10gtt/min
生理需要量:
60*10=600ml(1/5张)
10%GS300mlivgtt
10%NaCl6ml10gtt/min
10%GS300mlivgtt
10%NaCl6ml10gtt/min
举例说明(五)(具体处方)
1)1.4%soda200mligttst
2)10%GS400mligttgoon
0.9%NaCl250ml
1.4%soda150ml
10%KCl20ml
3)10%GS120mligttgoon
0.9%NaCl60ml
10%KCl5ml
4)10%GS480mligttgoon
0.9%NaCl120ml
10%KCl15ml
作业
患儿,女,1岁,Wt9Kg,入院诊断:
小儿腹泻病并重度低渗性脱水,低钾血症,代谢性酸中毒,请制定该患儿第一个24h补液方案。
(具体处方)
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