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中医儿科教材
传染病
P242
第六节手足口病
手足口病是由感受手足口病时邪(柯萨奇病毒A组、B组及新肠道病毒71型)引
起的急性发疹性传染病,临床以手掌足跖、臀及口腔疱疹,或伴发热为特征。
本病一年四季均可发病,但以夏秋季多见,冬季发病的极少。
任何年龄均可发病,
但以婴幼儿发病率最高,4岁以内占发病数85%~95%。
本病传染性强,易引起暴发流
行。
预后一般良好,多在一周痊愈,少数重证可因邪毒内窜出现邪毒犯心、邪陷心肝等
变证,甚或危及生命。
【病因病机】
引起本病的病因主要为感受手足口病时邪,其病变部位主要在肺脾二经,病机关键
为邪侵肺脾,外透肌表。
肺为娇脏,不耐邪扰,脾常不足,易受损伤。
时邪疫毒由口鼻
而人,蕴郁肺脾,致肺气失宣,脾气失健,水湿内停,与毒相搏,外透肌表,出现发
热,手、足、口及臀部疱疹,发为手足口病。
素有脾胃积热者,更易受时邪疫毒侵袭而
发病。
1.邪犯肺脾肺属卫,外合皮毛,主宣发肃降,开窍于鼻,为水之上源;脾属土,
司运化,主四肢肌肉,开窍于口,为水谷之海。
时邪疫毒自口鼻侵入,伤及肺脾,致肺
气失宣,卫阳郁遏,则发热、咳嗽、流涕;脾气失健,胃失和降,则纳差、恶心、呕吐
或泄泻。
肺脾受损,水湿内停,与时邪疫毒相搏,上熏口咽,外蒸肌肤,则发本病。
2.心脾积热小儿神识未开,乳食不知自节。
若平素嗜食肥甘、辛辣、炙煿之品,
脾胃积热内伏,复受时邪疫毒侵袭,内外合邪,热从火化,内归心脾。
手少阴心经通于
舌,止于手部;足太阴脾经通于口,起于足部。
心脾积热,上蒸口舌,外泄肌肤,则发
本病。
3.湿热蒸盛若素体虚弱,或感邪较重,邪盛正虚,正不胜邪,湿热蒸盛,内燔
气营,外灼肌肤,则出现身热持续,烦躁口渴,口痛拒食,溲赤便结,疱疹稠密,波及
四肢、臀部的手足口病重证。
湿热蒸盛阶段若邪毒枭张,正气不支,则易转成变证。
感邪深重,若肺失宣肃,通
调失司,水气上凌,闭阻肺气,损伤心阳,则出现邪伤心肺证;若邪毒化火,内陷心
包,引动肝风,则形成邪陷心肝证;若邪毒浸渍,壅遏经脉,营卫受阻,筋脉失用,则
形成湿热伤络证。
少数年幼或感邪重笃者,也可因邪毒炽盛,直陷营血,毒不外达,皮
疹偶发或未发时即出现变证。
4.气阴两伤手足口病时邪为疫毒之邪,化火则灼津耗气。
发疹期虽毒随疹泄,
气津亦伤,故后期常见气阴两伤之证。
【临床诊断】
1.诊断要点
(1)病前1~2周有与手足口病患者接触史。
(2)起病较急,常见手掌、足跖、口腔、臀部疱疹及发热等症,部分病例可无
发热。
(3)病情严重者,可见高热不退、头痛烦躁、嗜睡易惊、肢体抖动,甚至喘憋紫
绀、昏迷抽搐、汗出肢冷、脉微欲绝等症。
(4)病原学检查:
取咽分泌物、疱疹液及粪便,进行肠道病毒(CoxA16、EV71
等)特异性核酸检测阳性,或分离出相关肠道病毒。
(5)血清学检查:
急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍
以上的升高。
、2.鉴别诊断
(1)水痘由感受水痘病毒所致。
疱疹较手足口病稍大,呈向心性分布,躯干、
头面多,四肢少,疱壁薄,易破溃结痂,疱疹多呈椭圆形,其长轴与躯体的纵轴垂直,
且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱疹、结痂并见为其特点。
(2)疱疹性咽峡炎属于“口疮”范畴。
由柯萨奇病毒感染引起,多见于5岁以
下小儿,起病较急,常突发高热、流涕、口腔疼痛甚或拒食,体检可见软腭、悬雍垂、
舌腭弓、扁桃体、咽后壁等口腔后部出现灰白色小疱疹,l~2天内疱疹破溃形成溃疡,
颌下淋巴结可肿大,但很少累及颊黏膜、舌、眼以及口腔以外部位皮肤,可资鉴别。
【辨证论治】
1·辨证要点本病以脏腑辨证为主,根据病程、发疹情况及临床伴随症状以区分
轻证、重证。
轻证为邪犯肺脾、心脾积热,除见手足掌心及口腔部疱疹,疹色红润,稀
疏散在,根盘红晕不著,疱液清亮外,属邪犯肺脾者,或伴低热、流涕、咳嗽、口痛、
流涎、恶心、呕吐、泄泻等;属心脾积热者,尚伴心烦躁扰、口舌干燥、口痛拒食、舌
尖红苔薄黄、脉数等。
重证为湿热蒸盛,除见手足掌心、口腔部疱疹外,四肢、臀部亦
可累及,且疹色紫暗,分布稠密,或成簇出现,根盘红晕显著,疱液浑浊,高热持续、
烦躁口渴、舌绛苔黄腻、脉滑数等,甚或出现邪毒内陷、邪犯心肺、湿热伤络等变证。
需要注意的是,重证患儿也有以全身症状为主,疱疹少见或未见者。
2.治疗原则本病治疗,以清热祛湿解毒为原则。
轻证属邪犯肺脾者,治以宣肺
解袭,清热化湿;属心脾积热者,治以清热泻脾,泻火解毒。
重证宜分清湿重、热重。
偏湿盛者,治以利湿化湿为主,佐以清热解毒;偏热重者,治以清热解毒为主,佐以利
湿化湿。
病程中,如若出现变证,或息风开窍,或温阳扶正,或泻肺逐水,或活血通
络,随证治之。
疾病后期,宜以益气养阴扶助正气为主。
同时,本病还常结合其他疗
法,如中药成药、药物外治等,对于变证,必要时须中西医结合治疗。
3.证治分类——244
(1)常证
①邪犯肺脾
证候发热轻微,或无发热,或流涕咳嗽、纳差恶心、呕吐泄泻,口腔、手掌、足
跖部疱疹,分布稀疏,疹色红润,根盘红晕不著,疱液清亮,舌质红,苔薄黄腻,脉
浮数。
辨证本证为手足口病轻证,除手足肌肤、口腔部疱疹外,全身症状不著为其特
征。
偏肺气失宣者,发热恶寒,流涕咳嗽;偏脾运失职者,纳差流涎,呕吐泄泻。
若为
高热,或身热持续,则易转为重证。
治法宣肺解表,清热化湿。
方药甘露消毒丹加减。
常用金银花、连翘、黄芩、薄荷清热解毒,宣肺透表;白蔻仁、藿香、石菖蒲芳香化湿;滑石、茵陈清热利湿;板蓝根、射干、浙贝母解毒利咽,化痰止咳。
恶心呕吐者,加苏梗、竹茹和胃降逆;泄泻者,加泽泻、薏苡仁祛湿止泻;高热者,加葛根、柴胡解肌退热;肌肤痒甚者,加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒。
②心脾积热
证候心烦躁扰,口舌干燥,疼痛拒食,小便黄赤,大便干结,手掌、足跖、口腔
疱疹,分布稀疏,疹色红润,根盘红晕不著,疱液清亮,舌质红,苔薄黄,脉数有力。
辨证本证为手足口病轻证,多见于平素嗜食肥甘、辛辣、炙J博之品,脾胃积热内
伏者,以口腔部疱疹为主,并伴心烦躁扰、口舌干燥、口痛拒食等症为特点。
偏于心火
炽盛者,舌体疱疹显著,心烦躁扰,小便黄赤;偏于脾胃积热者,唇颊、齿龈、上腭等
处疱疹较多,或见臀部疱疹,面赤唇红,大便干结。
若出现高热,则易转为重证。
治法清热泻脾,泻火解毒。
方药清热泻脾散合导赤散加减。
常用黄连、黄芩、栀子、石膏清热泻火解毒;地黄、茯苓、灯心草、淡竹叶凉血清热,除烦利尿。
口渴甚者,加天花粉、芦根清热生津;大便秘结者,加大黄、玄明粉通腑泄热;疱疹溃烂不愈者,加儿茶、五倍子生肌敛疮;高热者,加柴胡、葛根解肌退热;湿重者,加藿香、滑石化湿利湿。
③湿热蒸盛
证候身热持续,烦躁口渴,小便黄赤,大便秘结,手、足、口部及四肢、臀部疱疹,痛痒剧烈,甚或拒食,疱疹色泽紫暗,分布稠密,或成簇出现,根盘红晕显著,疱
液浑浊,舌质红绛,苔黄厚腻或黄燥,脉滑数。
辨证本证为手足口病之重证,多见于年幼儿及感邪较重者,以手、足、口部及四肢、臀部疱疹,伴全身明显症状为特征。
也有疱疹不著,全身症状明显者。
偏于湿重者,低热起伏,口苦而黏,皮肤疱疹显著,瘙痒不适;偏于热重者,高热不退,口渴引饮,口腔溃疡明显,疼痛流涎。
若失于调治,可出现邪毒内陷、邪犯心肺等变证。
——245
治法清热凉营,解毒祛湿。
方药清瘟败毒饮加减。
常用黄连、黄芩、栀子、连翘清热解毒祛湿;石膏、知母清气泻热;地黄、赤芍、牡丹皮凉血清热;板蓝根、贯众、紫草解毒透疹。
偏于湿重者,去知母、地黄,加滑石、竹叶清热利湿;大便秘结者,加大黄、玄明粉泄热通便;口渴喜饮者,加麦冬、芦根养阴生津;烦躁不安者,加淡豆豉、莲子心清心除烦。
④气阴两伤
证候疱疹渐退,食欲不振,神疲乏力,唇干口燥,或伴低热,舌淡红,苔少或薄
腻,脉细。
辨证本证见于手足口病恢复期,以疱疹渐退,全身症状好转为特征。
偏于气虚
者,神疲乏力,食欲不振,舌质淡,苔薄腻;偏于阴虚者,唇干口燥,或伴低热,舌红
少苔。
治法益气健脾,养阴生津。
方药生脉散加味。
常用党参、白术、山药益气健脾;麦冬、五味子、玉竹养阴
生津。
余邪留恋,低热反复者,加地骨皮、青蒿滋阴退热;食欲不振者,加焦山楂、焦六
神曲、炒麦芽和胃消食。
(2)变证
①邪陷厥阴
证候高热持续,头痛烦躁,嗜睡易惊,肢体抖动,甚或神昏谵语、肢搐项强、双
目上视,舌质红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦数有力。
辨证本证由邪毒炽盛,内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经所致。
临证以病情突然加
重,见高热、烦躁、嗜睡、易惊、抽搐、神昏等心肝二经证候为特征。
若失于救治,易
出现内闭外脱证。
治法解毒清热,息风开窍。
方药清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。
常用黄芩、黄连、栀子清热泻火解毒;羚羊
角、钩藤、僵蚕平肝息风;石菖蒲、郁金解郁开窍豁痰。
高热不退者,加安宫牛黄丸清热解毒,开窍安神;抽搐重者,加紫雪镇痉息风开
窍;昏迷重者,加至宝丹涤痰开窍安神。
②邪伤心肺
证候壮热不退,胸闷心悸,咳频气急,鼻翼煽动,张口抬肩,口唇紫绀,咯吐白
色或粉红色泡沫痰,舌紫暗,脉沉迟。
辨证本证由邪毒伤及心肺,损阴伤阳,心肺阴阳皆虚,肺失通调,心失行血,水
气上犯所致。
临证以胸闷心悸,咳频气急,口唇紫绀,咯吐粉红色泡沫痰为特征。
病情
危重,急需救治。
——246
治法泻肺逐水,温阳扶正。
方药己椒苈黄丸合参附汤加减。
常用葶苈子、大黄泻肺逐水;桑白皮、前胡肃肺
化痰;防己、椒目、泽泻、车前子利水消肿;人参、附子温阳扶正。
咯血重者,加青黛、栀子、瓜蒌子清热凉血,润肺化痰;高热不退者,加柴胡、青
蒿、葛根解肌退热。
③湿热伤络
证候肢体痿软无力,肌肉松弛,活动受限,甚或瘫痪、吞咽困难及呛咳,或伴低
热,胸脘痞闷,小便赤涩,舌质红,苔黄腻,脉濡数。
辨证本证多由湿热毒邪浸渍经络,络脉痹阻,气血运行不畅,筋脉失养所致。
以
肢体痿软无力,甚或瘫痪为辨证要点。
治法清热利湿,疏通经络。
方药四妙丸加味。
常用苍术、黄柏、防己、薏苡仁清热除湿;木瓜、牛膝、威灵
仙、当归舒筋活血通络。
低热起伏者,加青蒿、银柴胡清退虚热;胸脘痞闷者,加藿香、厚朴、法半夏、茯
苓化湿和中;小便涩痛者,加竹叶、栀子、小蓟清热利尿通淋。
病后湿热清而肢体痿软无力,肌肉消削,跛行者,以补阳还五汤加减以补气活血、
强筋健骨。
常用药:
炙黄芪、党参、当归、桂枝、红花、地龙、川芎、熟地黄、枸杞
子、牛膝、鸡血藤、锁阳、五加皮、鹿角霜等,同时配合推拿、针灸等法治疗:
【其他疗法】
1.中药成药
(1)清热解毒口服液5一lOml,1日2~3次。
口服。
用于邪犯肺脾证:
(2)清胃黄连丸每100粒重6g。
l丸,1日2次。
温开水送服。
用于湿热蒸
盛证。
(3)黄栀花口服液2.5—3岁5ml、4~6岁lOml、7—10岁15ml、>II岁20ml,
1日2次,疗程3天。
饭后口服。
用于湿热蒸盛证。
(4)喜炎平注射液5—lOmg/kg,加入5%葡萄糖注射液或0.g70氯化钠注射液
100一150ml中静脉滴注,1日1次。
用于湿热蒸盛证。
(5)热毒宁注射液0.3一0.Sml/kg,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液
150~250ml中静脉滴注,1日1次。
用于湿热蒸盛证、邪伤心肺证。
(6)痰热清注射液0.3一0.Sml/kg,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液
150~250ml,静脉滴注,控
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