临床路径护理篇.docx

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临床路径护理篇

西充县妇幼保健院

子宫平滑肌瘤子宫切除临床护理路径

日期

住院第二天（术前二日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□妇科护理常规

□U级护理

□普食

□阴道冲洗（必要时）

护

口监测生命体征

理

口静脉抽血

与

指导患者到相关科室进行检查并讲明各种

检查的目的

健

□术前阴道准备

康

指

导

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

子宫平滑肌瘤子宫切除临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第三天（术前一日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□妇科护理常规

□U级护理

□少渣饮食

□遵医嘱完成术前准备

□

头抱噻肟那皮试口阴口阳

护理与健康指

导

口监测生命体征

□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式

□指导患者正确排痰及床上排便方法

□术前备皮、沐浴、更衣

□术前健康宣教

□晚餐少量进食后禁食10小时，禁水6小时

□阴道冲洗

□肠道准备

□提醒患者术晨禁食水

□术前心理护理，缓解紧张情绪。

保持夜间病房安静，必要时患者口服镇

静药入睡

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

日期

住院第四天（术日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□妇科术后护理常规

□I级护理

□禁食禁饮

□保留导尿、会阴擦洗

□保留引流管、记引流量

□记录24小时出入量

□生命体征监测，心电监护、氧气吸入

□遵医嘱给予抗困药物、补液

性别年龄床号

住院号

姓名

护理与健康指

导

□嘱患者术晨禁食水

□协助患者做好术前准备

□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况

□监测生命体征。

□观察患者切口敷料情况及保持各种管道通畅

□去枕平卧6小时后翻身活动

□观察疼痛情况，必要时给予止痛药。

□记录出入液量

匚进行心理及会阴护理

□进行健康知识宣教

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

姓名

性别年龄床号

住院号

日期

其它护理记录

执行时

间

签名

西充县妇幼保健院

子宫平滑肌瘤子宫切除临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第五天（术后一日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□执行妇科护理常规口I级护理。

□执行术后医嘱

口给予流质饮食

护

口监测生命体征

理

TCP

次/分

与

R次/分BPmmHg

健

口取半卧位并告知患者半卧位的好处，上活动肢体。

床

康

口观察切口敷料，协助换药。

指

口观察患者疼痛情况。

导

口保持尿管及引流管通畅，观察尿液、

引

流液颜色、尿量及引流量并记录

□会阴擦洗保持外阴清洁

口观察患者睡眠情况。

□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的

屈膝运动，鼓励下地活动

□术后健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

子宫平滑肌瘤子宫切除临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第六-七天（术后二-三日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□妇科术后护理常规

□U级护理

□执行术后医嘱

□保留导尿、会阴擦洗

□拔除尿管

口半流质饮食、软食

护理与健康指

导

口监测生命体征

口拔除尿管并协助患者排小便，观察排尿情况

□叩背及术后呼吸锻炼

□术后饮食指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□术后健康指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

子宫平滑肌瘤子宫切除临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第八-九天（术后四-五日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□妇科术后护理常规

□U级护理

□执行术后医嘱

□换药

□普食

护

口监测生命体征

理

□术后饮食指导

与

□术后心理指导

健

□给患者讲解各项治疗及护理措施

康

□晨晚间护理、夜间巡视

指

导

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

子宫平滑肌瘤子宫切除临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第十天（术后六日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□停止各种医嘱，整理病案

□遵医嘱为患者办理出院手续

口向患者交代出院后注意事项，留患者联

系电话，以便回访

护理与健康指

导

□更换切口敷料，嘱患者一周后揭掉敷

料。

□术后1月内门诊复查。

□进食咼热量、咼蛋白（鸡、鱼、蛋、瘦肉、牛奶等）、富含纤维素（韭菜、芹菜、土豆）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）的食物，保持大便通畅。

口避免重体力劳动，3月内勿负重，适当

锻炼身体，加强肌肉功能，预防复发。

口指导患者回家后积极心态适应术后生

活，自理个人生活。

口预防感冒，避免咳嗽。

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

单纯输卵管妊娠）临床护理路径

日期

住院第一天（术前日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□妇科常规护理

□U级护理

□术前禁食10小时,禁饮6小时

□血、尿、大便常规、B-hCG肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查

□盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（需除外宫内妊娠）

□备血

□必要时行后穹窿穿刺或腹腔穿刺术

□术前医嘱：

明日在全麻下或持硬麻经腹腔镜或开腹仃输卵管切开取胚术或输卵管切除术或挤压术

□心电监护、吸氧（必要时）

□头抱噻肟那皮试□阴阳

性别年龄床号

住院号

姓名

护理与健康指

导

□监测生命体征

入院时：

TCP次/分

R次/分BPmmHg

口入院介绍：

环境、制度、科主任、护士

长、主管医生、责任护士。

贵重物品妥善

［保管，禁止吸烟，签入院告知书，告知住院规章制度，介绍病房设施及使用方法。

卫生处置：

洗澡、修剪指（趾）甲、询

问月经史

口心理护理，消除恐惧，稳定情绪，树立

治疗信心

口预防感冒，指导深呼吸及有效的咳嗽。

口配合手术室护士讲解手术室环境、麻醉

方式，相关操作的目的、意义

口术前备皮、肚脐部清洁消毒、更衣

□

、术前健康宣教

□晚餐少量进食后禁食10小时，禁水6小时

□观察患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予

安疋

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

单纯输卵管妊娠临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第二天（术日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□妇科术后护理常规

□I级护理

□禁食禁饮

□保留导尿、会阴擦洗

□保留引流管、记引流量

□记录24小时出入量

□生命体征监测，心电监护、氧气吸入

□遵医嘱给予抗困药物、补液

护

患者术晨禁食水

理

□协助患者做好术前准备

与

□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术

中情况

健

□监测生命体征。

康

□观察患者切口敷料情况及保持各种管道

指

通畅

导

□去枕平卧6小时后翻身活动

□观察疼痛情况，必要时给予止痛药。

匚1记录出入液量

匚进行心理及会阴护理

□进行健康知识旦教

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

单纯输卵管妊娠临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

其它护理记录

执行时

间

签名

西充县妇幼保健院

单纯输卵管妊娠临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第三大（术后一日）

年

日

月

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□执行妇科护理常规

口I级护理。

□执行术后医嘱

口给予流质饮食

护

□监测生命体征

理

TCP次/分

与

R次/分BPmmHg

健

口取半卧位并告知患者半卧位的好处。

康

□观察切口敷料，协助换药。

指

口观察患者疼痛情况。

导

口保持尿管及引流管通畅，观察尿液、引

流液颜色、尿量及引流量并记录

□会阴擦洗保持外阴清洁

口观察患者睡眠情况。

□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的

屈膝运动，鼓励下地活动

□术后健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

单纯输卵管妊娠临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第四-五天（术后二-三日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□妇科术后护理常规

□U级护理

□执行术后医嘱

□会阴擦洗

□拔除尿管

口半流质饮食、软食

护

口监测生命体征

理

口拔除尿管并协助患者排小便，观察排尿

与

情况

健

□叩背及术后呼吸锻炼

康

□术后饮食指导

指

□给患者讲解各项治疗及护理措施

导

□术后健康指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

单纯输卵管妊娠临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第六-七天（术后四-五日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□妇科术后护理常规

□U级护理

□执行术后医嘱

□换药

□普食

护理与健康指

导

口监测生命体征

□术后饮食指导

□术后心理指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

单纯输卵管妊娠临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第八天（术后六日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□停止各种医嘱，整理病案

□遵医嘱为患者办理出院手续

口向患者交代出院后注意事项，留患者联

系电话，以便回访

护

口更换切口敷料，嘱患者一周后揭掉敷

理

料。

与

□术后1月内门诊复查。

健

口进食咼热量、咼蛋白（鸡、鱼、蛋、瘦

肉、牛奶等）、富含纤维素（韭菜、芹

康

菜、土豆）、维生素丰富（新鲜蔬菜、

指

水果）的食物，保持大便通畅。

导

□避孕指导

□禁盆浴和性生活1个月

口指导患者回家后积极心态适应术后生

活，自理个人生活。

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

急性单纯性阑尾炎行阑尾切除临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第一日（术日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

口执行急性单纯性阑尾炎护理常规

□i级护理。

口协助患者完成术前检查，查阅各项检查、

检验结果

□备皮、戴腕带，遵医嘱完善术前准备。

口头抱唑啉那皮试:

口t阴阳

手术前用药口苯巴比妥钠口阿

托品

口介绍病房环境，设备及医护团队，注意安全防范。

□指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其他意外，说明治疗过程及急诊手术的需要。

口给予心电监测、指脉氧监测。

口术后禁食。

护

口监测生命体征

理

TCP次/分

与

R次/分BPmmHg

健

□术前禁食禁饮。

康

口积极完善术前准备。

指

口指导深呼吸及有效的咳嗽。

导

口指导手术后早期活动重要性。

口进行心理护理，缓解紧张情绪。

□指导患者及家属使用便器，观察术后排尿

情况，排尿不畅或尿色改变，通知医生。

□告知家属手术时间及在手术室外等候。

□术后去枕平卧6小时后床上翻身活动。

观察切口敷料情况。

行健康指导及旦教。

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

急性单纯性阑尾炎行阑尾切除临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

其它护理记录

执行时

间

签名

西充县妇幼保健院

急性单纯性阑尾炎行阑尾切除临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第二日（术后一日）

年

日

月

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

口执行急性单纯性阑尾炎护理常规

□i级护理。

□执行术后医嘱。

口流质饮食。

护

□监测生命体征。

理

口半坐卧位，鼓励早点下床活动。

与

□指导深呼吸及有效的咳嗽。

健

口观察切口敷料情况。

康

口观察疼痛情况。

指

口观察肠蠕动情况，排气后进流质、半流

导

质。

□仃健康指导及旦教。

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

姓名

性别年龄床号

住院号

急性单纯性阑尾炎行阑尾切除临床护理路径

日期

住院第三日（术后二日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

口执行急性单纯性阑尾炎护理常规

□u级护理。

□执行术后医嘱。

口半流质饮食。

□遵医嘱完成化验。

护理与健康指

导

口监测生命体征。

口下床活动。

口协助换药，更换敷料。

□观察切口愈合情况。

口肠蠕动恢复后进流质、软食，食用易消

化、咼营养食物，忌食辛辣、油炸食

品，保持大便通畅。

□行健康指导及旦教。

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

急性单纯性阑尾炎行阑尾切除临床护理路径

姓名性别年龄床号住院号

日期

住院第四-五日（术后三-四日）

年月

日

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□执行急性单纯性阑尾炎护理常规

□u级护理。

□执行术后医嘱。

□软食、普食。

护

口监测生命体征。

理

□下床活动。

与

口协助换药，更换敷料。

健

口观察切口愈合情况。

康

口食用易消化、咼营养食物，忌食辛辣、

指

油炸食品，保持大便通畅。

导

□行健康指导及旦教。

□

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：

西充县妇幼保健院

姓名

性别年龄床号

住院号

急性单纯性阑尾炎行阑尾切除临床护理路径

日期

住院第六日（术后五日）

年

日

月

护理路径

执行时间

签名

执行医嘱

□遵医嘱为患者办理出院手续。

□停止各种医嘱，整理病案。

口向患者交代出院后注意事项，瘤患者联

系电话，以便回访。

护

口更换切口敷料，嘱患者一周后揭掉敷

理

料。

与

口术后1月内门诊复查。

健

□进食咼热量、咼蛋白（鸡、鱼、蛋、瘦

肉、牛奶等）、富含纤维素（韭菜、芹

康

菜、土豆）、维生素丰富（新鲜蔬菜、

水果）的食物，保持大便通畅。

指

导

口避免重体力劳动，适当锻炼身体，加强肌肉功能，预防感冒。

□指导患者回家后积极心态适应术后生

活，自理个人生活。

变异：

□无口有原因：

其他护理记录：