东莞市社会医疗保险办法.docx
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东莞市社会医疗保险办法
东莞市社会医疗保险办法
(征求意见稿)
第一章总则
第一条【目的】为建立健全本市社会医疗保险制度,保障参保人的基本医疗待遇,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规精神,结合本市实际,制定本办法。
第二条【制度框架】本市实行多层次的社会医疗保险制度。
政府建立社会基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)、重大疾病医疗保险(以下简称“大病保险”)和补充医疗保险。
补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户(以下简称“医保个账”)两部分。
第三条【建立原则】社会医疗保险的建立遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则。
第四条【基金使用原则】社会医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第五条【实施保证】社会医疗保险由市人民政府统一实施,市人民政府运用行政、经济、法律等手段保证社会医疗保险基金的筹集和支付。
第六条【调整原则】社会医疗保险水平必须与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。
市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及社会医疗保险基金支出情况,对社会医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。
市人民政府在社会医疗保险基金出现支付不足时,给予补贴。
第七条【与医改同步推进】社会医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进,促进医药卫生资源的优化配置,提高资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第八条【部门职责】市社会保险行政部门主管并负责组织实施社会医疗保险工作,社会保险经办机构负责具体经办及管理。
市社会保险监督委员会依法对社会医疗保险基金收支、管理、服务和投资运营情况实施社会监督。
市财政部门应加强对社会医疗保险基金财政专户的监督管理以及社会医疗保险基金预决算的监督管理。
市审计部门应对社会医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。
市卫生行业主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理,将执行社会医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容。
市食品药品监督管理部门应加强对定点医药机构药品质量的监督。
市发改、税务、民政、工商、教育等有关部门及镇街(园区)政府按照各自职能协同实施本办法。
各村(社区)居民委员会、学校等应当分别按规定办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。
第二章参保及缴费
第九条【参保范围】下列人员参加本市基本医疗保险:
(一)本市行政区域内所有用人单位的在职职工;
(二)本市户籍的城乡居民;
(三)本市行政区域内未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户、本市户籍未达到法定退休年龄且未在用人单位参加基本医疗保险的灵活就业人员;
(四)按规定在本市参加养老保险的其他人员;
(五)其他按规定应当在本市参加基本医疗保险的人员。
【非户籍学生参保】本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生(以下简称“大中专学生”),连续参加本市基本医疗保险并足额缴费满一年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段学校就读的非本市户籍子女(以下简称“中小学生”)可参照本市户籍城乡居民规定参加基本医疗保险。
第十条【同步参加大病保险】参加本市基本医疗保险的参保人,同时参加大病保险,未参加本市基本医疗保险的人员不得单独参加大病保险。
第十一条【补充险参保条件】在参加本市基本医疗保险的基础上,可以用人单位、村(社区)为单位统一选择参加住院补充医疗保险;已参加住院补充医疗保险的用人单位或村(社区)可选择为全部或部分人员参加医保个账。
无雇工的个体工商户、灵活就业人员由个人选择参加补充医疗保险;大中专学生、中小学生,由所在学校统一选择参加补充医疗保险。
未参加本市基本医疗保险的人员不得单独参加补充医疗保险,未参加住院补充医疗保险的人员不得单独参加医保个账。
第十二条【基本险筹资标准】基本医疗保险按上年度全市职工月平均工资的3%按月征收,其中,职工由用人单位承担2.3%,个人承担0.5%,财政补贴0.2%;城乡居民由个人承担1.5%,财政补贴1.5%;财政补贴部分由市、镇街(园区)财政按市政府规定比例分担。
无雇工的个体工商户、灵活就业人员参照职工缴费标准确定,其中单位缴费部分由个人承担。
大中专学生及中小学生参照城乡居民缴费标准确定,其中,大中专学生缴费财政补贴部分由市财政承担,省属学校按省有关规定执行,低保、重度残疾的大中专学生参保所需个人缴费部分由市财政给予补贴。
第十三条【大病保险资金来源】大病保险资金从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转,用人单位和参保人不另行缴费。
第十四条【住院补充缴费标准】住院补充医疗保险按上年度全市职工月平均工资的2%按月征收,职工由用人单位承担,按月缴纳;城乡居民、无雇工的个体工商户、灵活就业人员等其他人员由个人承担,按月缴纳。
第十五条【个账缴费标准】医保个账按本人工资收入的4.5%按月征收,职工由用人单位和职工共同承担,用人单位缴纳3%,职工个人缴纳1.5%;城乡居民、无雇工的个体工商户、灵活就业人员等其他人员参加医保个账,按上年度全市医保个账参保人员月平均缴费工资核定缴费基数,缴费比例参照职工标准执行,用人单位缴费部分由个人承担。
本人工资收入由用人单位按职工本人工资收入按月申报,最低不低于上年度全市在岗职工月平均工资的60%,最高不高于上年度全市在岗职工月平均工资的300%。
第十六条【规定缴费年限】参保人达到法定退休年龄时,累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年,且在本市实际缴费年限累计不少于10年,不再缴纳社会医疗保险费,可按规定享受相应社会医疗保险待遇。
社会医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月数计算。
基本医疗保险、住院补充医疗保险和医保个账缴费年限分别累计计算。
第十七条【未达规定缴费年限】达到法定退休年龄未达到第十六条规定缴费年限,按国家和省有关规定符合继续在本市享受基本医疗保险待遇的人员,可继续缴至规定年限。
其中职工或参照职工标准缴费的人员,可一次性缴足规定年限或继续按月缴至规定年限;其他人员继续按月缴纳。
参加基本医疗保险、住院补充医疗保险的人员,选择一次性缴足规定年限的,以办理一次性缴费时上年度全市职工月平均工资为缴费基数;选择继续按月缴费的,以上年度全市职工月平均工资为缴费基数。
参加医保个账的人员,选择一次性缴足规定年限的,以办理一次性缴费时上年度全市医保个账参保人员月平均缴费工资为缴费基数;继续按月缴费的,以上年度全市医保个账参保人员月平均缴费工资为缴费基数;选择继续按月缴费且原用人单位继续聘用的人员,以本人工资为缴费基数。
选择一次性缴纳所缺年限社会医疗保险费或继续按月缴纳所缺年限社会医疗保险费的人员,各部分缴费均须同时足额缴纳,方可享受相应社会医疗保险待遇。
第十八条【征收】社会医疗保险费由社会保险费征收机构按月征收。
在职职工缴纳的社会医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴;城乡居民由村(居)民委员会代收代缴;大中专学生及中小学生由所在学校代收代缴;无雇工的个体工商户、灵活就业人员及其他无单位人员委托银行代扣代缴。
第十九条【手续办理】参保、停保、人员变更等手续,职工由用人单位负责办理,城乡居民由所属村(社区)负责办理,大中专学生及中小学生由所在学校负责办理,无雇工的个体工商户、灵活就业人员及其他无单位人员由个人到所在镇街(园区)社会保险经办机构办理。
第二十条【中断缴费】用人单位及参保人应按时按月足额缴纳社会医疗保险费。
用人单位或参保人连续2个月中断缴费或未足额缴纳社会医疗保险费的,社会保险经办机构暂停支付该参保人的社会医疗保险待遇;用人单位或参保人按规定补缴所欠社会医疗保险费和滞纳金后,视同连续参保,期间相关社会医疗保险待遇可按规定支付。
连续3个月及以上中断缴费或未足额缴费的,中断缴费或未足额缴费期间发生的一切医疗经济责任由用人单位或参保人承担,恢复正常足额缴纳社会医疗保险费后,其社会医疗保险待遇按新参保人员有关规定计算,并重新计算连续参保缴费时间。
在本市参加基本医疗保险实际缴费年限累计达到10年以上的非本市户籍人员,因转换工作等原因导致中断缴费的,可由个人到社会保险经办机构申报缴费,接续基本医疗保险关系,单位缴费部分由个人承担。
第二十一条【停保】参保人停保的,从办理停保的次月起停止缴纳社会医疗保险费,并终止社会医疗保险待遇,停保前已缴纳的社会医疗保险费不予退还。
停保后3个月内办理续保的,视同连续参保;停保超过3个月的,视为重新参保,按新参保人员有关规定享受社会医疗保险待遇,并重新计算连续参保缴费时间。
停保前的缴费年限计入累计缴费年限。
第二十二条【用人单位解散】用人单位发生依法解散、撤销、破产时,必须按国家有关法律法规的规定,与工资同等顺序清偿欠缴的社会医疗保险费,并缴足本单位依法应当承担责任的社会医疗保险费。
第三章基金管理
第二十三条【全市统筹】社会医疗保险基金实行全市统筹,按国家和省市有关规定筹集、管理和核算。
第二十四条【基本险基金】用人单位和参保人缴交的基本医疗保险费及财政补贴全部纳入基本医疗保险基金。
第二十五条【基本险基金管理】基本医疗保险基金全部纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用。
基本医疗保险基金依法实行预决算制度,其收支、使用、管理依法接受监督。
第二十六条【大病资金管理】大病保险的筹资标准原则上不超过上年度基本医疗保险基金征收总额的5%,大病保险筹集资金总额按公开招标结果执行。
大病保险筹集资金总额由市社会保险经办机构按合同协议约定按季度划拨至大病保险承办机构,大病保险资金管理实行专户管理、独立核算、专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第二十七条【补充险基金管理】用人单位和参保人缴交的住院补充医疗保险费全部进入住院补充医疗保险基金。
医保个账实行实账管理,医保个账缴费先划入参保人本人医保个账,余额建立医疗保险个人账户基金(以下简称“医保个账基金”)。
住院补充医疗保险基金和医保个账基金构成补充医疗保险基金,实行统一管理,分科列账,可调剂使用。
第二十八条【基金来源】社会医疗保险基金来源为:
(一)用人单位、参保人缴纳的社会医疗保险费;
(二)社会医疗保险费的利息;
(三)财政补贴;
(四)依法应纳入医疗保险基金的其他收入。
第二十九条【免征税费】社会医疗保险基金及其运营收益、社会医疗保险各项待遇,按国家规定免征税、费。
第三十条【计息办法】社会医疗保险基金(包括医保个账余额)的银行计息办法,按国家有关规定执行。
第四章待遇
第三十一条【储备期】参保人连续参保并按时足额缴纳基本医疗保险费满2个月的,从参保缴费的第3个月起按规定享受基本医疗保险待遇,并同步享受大病保险待遇。
连续参保并按时足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月的,从第7个月起按规定享受住院补充医疗保险待遇。
参加医保个账的,从缴费当月起按规定享受医保个账待遇。
第三十二条【基金支付范围】参保人发生的符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市社会医疗保险就医管理、医疗服务价格管理等相关规定的基本医疗费用,可按规定从社会医疗保险基金中支付。
第三十三条【社区门诊】基本医疗保险建立社区门诊统筹,实行社区首诊、逐级转诊及双向转诊制度。
(一)【社区门诊就医点确定】社会保险经办机构按属地就近原则确定参保地村(社区)辖区对应的一家定点社区卫生服务机构为该区域参保人的社区门诊就医点。
参保人因户籍迁移、工作单位变更或用人单位迁移等导致参保地变更,其社区门诊就医点随参保地变更。
同一自然年度内,参保人可在本镇街(园区)定点社区卫生服务机构范围内申请变更一次社区门诊就医点,变更后当年无特殊情况不得再次变更。
在同一镇街(园区)范围内申请变更社区门诊就医点的,须持本人社会保障卡和身份证等有效身份证明材料到接收方定点社区卫生服务站申请变更,接收方定点社区卫生服务站核准后为其办理变更手续。
在同一镇街(园区)范围内因居住地或工作单位变更等特殊情况需再次变更的,须持本人社会保障卡、身份证及工作单位证明或在居住地居住的有效证明材料到本镇街(园区)定点社区卫生服务中心申请变更,本镇街(园区)定点社区卫生服务中心核准后为其办理变更手续。
参保人居住地与本人社区门诊就医点所在地不在同一镇街(园区),需将社区门诊就医点变更至居住地的,须持本人社会保障卡、身份证及在居住地居住的有效证明材料,到居住地所在镇街(园区)社区卫生服务中心申请变更,居住地所在镇街(园区)社区卫生服务中心核准后为其办理变更手续。
社区门诊就医点变更当月办理,次月生效。
参保人申请变更社区门诊就医点后,其社区门诊就医点不再随参保地变更而变更,确需再次变更,并符合变更条件的,可提供户籍迁移或单位变更等相关资料按上述变更手续办理。
(二)【辅助就医点】工作地(含就学所在地,下同)或居住地不在其社区门诊就医点服务范围内的参保人,可申请增加工作地或居住地对应的一家定点社区卫生服务机构为社区门诊就医点,其中一个作为辅助就医点。
增加辅助就医点手续按上述变更手续办理,当月办理,次月生效,有效期12个月。
需继续申请该辅助就医点的,需于到期前3个月内办理确认手续;到期后未办理确认手续的,视同放弃辅助就医点。
参保人在辅助就医点就医和在其社区门诊就医点就医同等享受规定的基本医疗保险待遇。
第三十四条【社区门诊统筹待遇】参保人在其社区门诊就医点就医发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付。
按规定签订家庭医生服务协议的参保人(以下简称“签约参保人”)按75%支付。
第三十五条【社区转诊】参保人在其社区门诊就医点就医,主诊医生可根据病情诊治需要为参保人办理转诊,转诊到本镇街(园区)定点社区卫生服务中心,发生符合规定的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付,签约参保人按75%支付;转诊到镇街(园区)定点医疗机构门诊部或定点专科门诊部发生的基本医疗费用,按50%支付;转诊到本市三级定点医疗机构门诊部发生的基本医疗费用,按35%支付;转诊到其他医疗机构所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第三十六条【社区门诊急诊抢救】参保人在定点社区卫生服务机构服务时间外,因急诊直接到本镇街(园区)定点社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付,签约参保人按75%支付。
参保人因急、危重病就近在本市医疗机构门诊抢救产生的基本医疗费用,基本医疗保险基金按70%支付,签约参保人按75%支付。
除本办法第三十五、三十六条规定情形外,自行到社区门诊就医点以外的医疗机构就医不得享受社区门诊统筹待遇。
第三十七条【特定门诊待遇】参保人按照特定门诊规定发生的基本医疗费用,在其病种基本医疗费用限额内,由社会医疗保险基金按75%支付。
达到法定退休年龄且达到第十六条规定缴费年限的参保人,上述支付比例增加5个百分点。
特定门诊实行病种目录及基本医疗费用年度限额管理,按月核定,不跨自然年度使用,从申报之月起核定当年实际支付限额,最高不超过该病种当年剩余月数限额。
基本医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额见附件1。
补充医疗保险特定门诊病种目录及年度基本医疗费限额见附件2。
参保人患有基本医疗保险特定门诊病种目录范围内疾病时可申报基本医疗保险特定门诊待遇;参加住院补充医疗保险的参保人患有补充医疗保险特定门诊病种目录范围内疾病时可申报补充医疗保险特定门诊待遇。
参保人同时患有同一险种的两种以上(含两种)特定门诊疾病时,年度基本医疗费限额以实际支付限额最高的病种为基础,增加2000元/年,按月核定。
参保人同时申报基本医疗保险和补充医疗保险特定门诊病种的,分别按基本医疗保险和补充医疗保险独立核算费用限额。
特定门诊待遇与社区门诊统筹待遇不得重复享受。
第三十八条【特定门诊申报】患特定门诊病种目录范围内疾病的参保人可凭相关疾病诊治资料向社会保险经办机构申报特定门诊待遇。
经批复享受特定门诊待遇的参保人,可同时选定两家定点医疗机构及一家定点零售药店作为特定门诊选定医药机构,在其特定门诊选定医药机构就医购药发生的,与其批复的特定门诊病种诊治相关的基本医疗费用,可享受特定门诊待遇。
参保人选定特定门诊医疗机构时,应在本市定点医疗机构范围内进行选择,病情需要确需到市外就医的,可选择一家已接入本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构。
第三十九条【特定门诊续审】市社会保险经办机构每年制定并公布特定门诊续审办法,对已批复享受特定门诊待遇的参保人进行年度复核,确定下年度是否继续享受特定门诊待遇,续审通过后可继续享受该特定门诊待遇。
社会保险经办机构对参保人特定门诊申报、续审的有关资料进行审核,对申报、续审有关资料不全或病情需要进一步核实的,可要求参保人进一步提供资料或到定点医疗机构进行复查确认,参保人及医疗机构应当予以配合。
参保人未按规定办理续审、不配合社会保险经办机构进行复查、病情已发生变化不再符合特定门诊病种范围或享受待遇条件的,社会保险经办机构可终止其相应的特定门诊待遇。
第四十条【基本险住院待遇】参保人因疾病住院发生的起付标准以上的基本医疗费用,由基本医疗保险基金按以下规定在基本医疗保险最高支付限额以内进行支付。
(一)【起付标准】参保人每次住院起付标准按市内、外医疗机构等级确定为:
市内三级医疗机构1300元,二级医疗机构800元,一级及以下医疗机构500元;市外三级医疗机构2000元,二级医疗机构1500元,一级及以下医疗机构1000元。
14周岁以下的儿童起付标准按上述标准的50%确定。
参保人在本市定点医疗机构范围内连续住院(出院后次日内办理入院)且符合转院规定的,连续计算起付标准,按转诊前后最高等级医疗机构的起付标准确定。
参保人每次住院发生的基本医疗费用在起付标准以下的,由个人支付。
(二)【基本险支付比例】参保人每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用,由基本医疗保险基金按以下年度累计分段支付:
1.在本市一级定点医疗机构住院的,基本医疗费用不足或等于8万元的,按95%支付;8万元以上,不足或等于16万元的,按85%支付;16万元以上,按75%支付;
2.在本市二级定点医疗机构住院的,各段支付比例依次为90%、80%、70%;
3.在本市三级定点医疗机构住院的,各段支付比例依次为85%、75%、65%;
达到法定退休年龄且达到第十六条规定缴费年限的参保人,上述各段支付比例增加5个百分点。
(三)【转院待遇】参保人因疾病需要住院治疗应首先选择本市定点医疗机构,经本市首诊医疗机构诊治,确因病情需要转院的,应由本市首诊定点医疗机构按规定转诊。
符合以下情形之一,转院到本市定点医疗机构或已接入本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例按本条第
(二)项同级标准执行;转院到其他已接入本省异地就医结算平台或国家跨省异地就医结算平台(以下统称为“异地就医结算平台”)的医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第
(二)项同级基础上减少15个百分点;转院到未接入异地就医结算平台的医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第
(二)项同级基础上减少30个百分点:
1.属本市首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症,需转往上级或专科医疗机构诊治;
2.病情严重且本市首诊医疗机构无条件(无设备或技术等)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救,需转往上级或专科医疗机构诊治。
3.诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的可转往下级或专科医疗机构诊治。
符合转院诊治情形的参保人,先由本市定点医疗机构主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由,按规定程序核准登记备案后出具有效转院证明。
对于急、危重病例可视病情先行转院,但应于3天内补办转院手续。
转院证明当次有效,有效期30天。
【继续治疗】因患恶性肿瘤,已在市外医疗机构进行住院放、化疗或手术治疗且需在该医疗机构继续进行住院治疗的参保人,可凭该医疗机构进行住院放、化疗或手术治疗的有关诊治资料向社会保险经办机构提出市外医疗机构继续治疗申请,社会保险经办机构核准后,按转院支付相关待遇。
(四)【自行就医】参保人未经本市定点医疗机构首诊或未按本条第(三)项规定转院、未按规定申请异地就医登记备案,自行选择其他医疗机构住院,属本市其他定点医疗机构的,基本医疗保险基金各段支付比例按本条第
(二)项同级规定支付;属已接入本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第
(二)项同级基础上减少15个百分点;属已接入异地就医结算平台的其他医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第
(二)项同级基础上减少30个百分点;属未接入异地就医结算平台的医疗机构,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第
(二)项同级基础上减少40个百分点。
(五)【高收费病区】在医疗机构高收费病区住院的,参保人如能提供与普通病区费用差价的,则按普通病区收费标准计报;不能提供的,基本医疗保险基金各段支付比例在本条第
(二)项同级基础上减少40个百分点。
按本条第(四)、(五)项规定减少支付的医疗费用不纳入大病保险、住院补充医疗保险支付范围。
第四十一条【护理院住院待遇】符合规定在定点护理院住院发生的基本医疗费用,由基本医疗保险基金按本办法第四十条规定支付。
在定点护理院以外的护理院住院发生的医疗费用,社会医疗保险基金不予支付。
第四十二条【日间手术】符合规定的日间手术、日间放化疗等特殊治疗以及家庭病床等基本医疗费用纳入本市社会医疗保险基金支付范围。
第四十三条【大病保险待遇】参保人年度内住院发生的经基本医疗保险核付后属个人负担的医疗费用及特定门诊发生的经基本医疗保险或补充医疗保险核付后属个人负担的医疗费用,累计达到大病保险起付标准后,由大病保险资金按以下规定在大病保险最高支付限额以内进行支付:
(一)大病保险起付标准为3万元。
参保人个人负担的医疗费用中,以下费用不纳入计算大病保险起付标准及大病保险支付范围:
1.参保人住院或特定门诊就医过程中产生的与诊疗无关的费用;
2.本市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围规定不予支付的营养保健性医药及材料项目费用;
3.按本办法第四十条第<四>、<五>项规定减少支付的基本医疗费用;
4.因其他违规违法行为导致不予支付或减少支付的医疗费用。
(二)参保人个人负担的医疗费用累计超过大病保险起付标准以上且符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市社会医疗保险就医管理、医疗服务价格管理等相关规定的部分,不足或等于10万元的,由大病保险资金支付60%;超过10万元的,大病保险资金支付70%。
第四十四条【最高支付限额】基本医疗保险基金及大病保险资金年度累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊基本医疗费用,不超过本人参保期内最高支付限额。
本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定:
(一)参保缴费时间满2个月不足1年的,期内发生的基本医疗费用,基本医疗保险年度最高支付限额为3万元,大病保险年度最高支付限额为15万元;
(二)参保缴费时间满1年不足2年的,期内发生的基本医疗费用,基本医疗保险年度最高支付限额为5万元,大病保险年度最高支付限额为20万元;
(三)参保缴费时间满2年以上的,以后每年度内发生的基本医疗费用,基本医疗保险年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的8倍,大病保险年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的10倍。
第四十五条【困难群体待遇】经本市有关主管部门认定的特困供养人员、建档立卡的贫困人员及最低生活保障对象,其大病保险待遇的起付标准、最高支付限额及支付比例按以下标准执行:
(一)特困供养人员,起付标准为6000元,不设年度最高支付限额;超过起付标准,不足或等于10万元的基本医疗费用,支付80%;超过10万元的基本医疗
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