计划性剖宫产临床路径.docx

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计划性剖宫产临床路径

计划性剖宫产临床路径

（2015年版）

一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为首选治疗方案符合：

子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.1手术编码者

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.骨盆及软产道异常；

2.胎儿因素；

3.羊水过少；

4.头盆不称；

5.高龄初产妇；

6.慢性胎儿窘迫；

7.有影响阴道分娩的各种合并症；

8.孕妇及家属要求。

（四）标准住院日为9天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断为首选治疗方案符合：

ICD-9-CM-3：

74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；

2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。

1.血、尿常规；

2.凝血功能；

3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.其他根据病情需要而定。

（七）选择用药。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

2.抗菌药物选择第一代头孢类；

3.预防性用药时间为断脐后使用。

（八）手术日为入院第2天。

1.麻醉方式：

硬膜外或腰硬联合；

2.手术方式：

子宫下段剖宫产术；

3.术中用药：

缩宫素10-20μ，抗菌药物；

4.输血：

必要时输血；

5.新生儿处理：

断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

（九）术后住院恢复≤7天。

1.必须复查的检查项目：

血常规，尿常规；

2.术后用药：

抗菌药物，缩宫药物；

3.预防性抗菌药物：

第一代头孢类，术后72小时内停止使用。

（十）出院标准。

1.一般状况良好，体温正常；

2.血、尿常规基本正常；

3.切口愈合良好；

4.少量阴道出血。

（十一）有无变异及原因分析。

1.孕妇原因延期手术；

2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；

3.并发产褥感染；

4.切口延期愈合。

二、计划性剖宫产临床路径表单

适用对象：

第一诊断为首选治疗方案符合：

子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：

74.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤9天

时间

住院第1天

金额

住院第2天（手术日）

金额

主

要

诊

疗

工

作

□询问孕期情况、既往病史与体格检查

□完成产科入院记录

□常规辅助检查

□上级医师查房与分娩方式评估

□确定诊断和手术时间

□完成上级医师查房记录、术前小结

□签署“手术知情同意书”

□签署“输血知情同意书”

□完成麻醉科“麻醉知情同意书”

□完成“术前准备”

□向孕妇及家属交代术前注意事项

□手术（剖宫产术）

□完成手术记录

□上级医师查房

□完成手术日病程记录和上级医师查房

□向孕妇及家属交代术后注意事项

□确定有无手术并发症

□确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）　

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□产科护理常规

□Ⅱ级护理

□普食

□陪客

□左侧卧位

□自数胎动

□注意胎心及宫缩

□吸氧30分钟pin

临时医嘱：

□ 血常规

□凝血功能

□血型

□    尿常规

□    肝功能

□肾功能

□血糖

□总胆汁酸

□输血前检查

□    胎儿常规五项超声

□心电图

□    拟明日上午时在会诊麻醉下行子宫下段剖宫产术

□   明晨禁食水

□   保留导尿

□   备皮

□   缩宫素20uivgtt（胎儿娩出后）

○   红细胞2单位（备血）

6

15

137

15

10

92

63

20

40

28

145

122

27

4.9

650

长期医嘱：

□产科术后护理常规

□Ⅰ级护理

□禁食水6小时后流食

□测血压，脉搏q1/2h*6次后改q4h

□注意阴道出血

□保留导尿

□术后镇痛

□抗生素

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5ivgtttid

◎0.9%NS100ml+璜苄西林2.0ivgttbid

□5%pt500ml+维生素C3.0+缩宫素20uivgttqd

□复方益母草5粒pobid

□当归补血口服液1支pobid

□新生儿护理常规：

□纯母乳喂养

□母婴同室

□按需哺乳

□维生素K15mgimqd

○青霉素40万单位imbid

临时医嘱:

□硬腰联合麻醉术后护理常规

□平卧位6小时

□复方氯化钠500mlivgttst

□5%pt500mlivgttst

◎头孢呋辛皮试

◎璜苄西林皮试

□生理盐水10ml皮试

○卡介苗0.05mgidst

□乙肝疫苗10ugimst

○乙肝免疫球蛋白100ugimst

□新生儿疾病筛查

□新生儿听力筛查

○测七点血糖

○加奶10mlst

12

107.34

120.76

9.97

98.04

61.77

2.1

2.52

4.3

2.97

16.

29

1.39

主

要

护

理

工

作

□  入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）

□ 入院护理评估

□ 静脉取血

□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查

□ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）

□   术前物品准备

□   术前心理护理

□   提醒孕妇明晨禁食水

□  为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗

□   随时观察产妇情况

□   帮助产妇早开奶、早吸吮

□   术后心理护理及生活护理

□  健康教育包括饮食等指导产妇术后活动

□   夜间巡视

主要收费项目

□体检费—妇检

□健康咨询

□医用手套

□腕带

□加厚护理垫

□塑具

□一次性超声耦合剂

□医用手套

□一次性手套

□OTM-一次性吸氧管

□胎心监测

□供氧鼻塞

□中心加压吸氧

□静脉采血

□静脉采血每增加一个试管1*5

□卫生垃圾处置费

□陪护费

□住院诊查费

□床位费

◎单人间床位费

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎普通间床位费

○单人间降温费

○单人间取暖费

○双人间降温费

○双人间取暖费

○三人间取暖费

○三人间降温费

□新生儿床位费

◎新生儿床位费

◎新生儿床位费双胎

□新生儿护理费

◎新生儿护理

◎新生儿护理双胎

29

4.75

2.49

0.89

6.89

5.04

7.2

2.49

0.2

31.6

20

1.17

2.5/h

4

5

2

1

15

105

46

37

28

15

15

6

6

4

4

10

20

22.5

45

□超滑导尿管

□引流袋

□导尿

○一次性导尿包

□小产垫

□留置导尿

□一般专项会阴冲洗

□备皮包

□医用手套

□透气胶布

□加厚护理垫

□动静脉置管护理4.5*3

□静脉输液

□静脉输液第二组起加

○一次性肝素帽

○静脉留置针穿刺

静脉输液

静脉穿刺置管术

静脉留置针

透明敷料

一次性肝素帽

动静脉置管护理

□健康咨询

□胎心监测

○阴道检查

宫颈内口探查术

一般专项会阴冲洗

加厚护理垫

医用手套

□妇科检查

□加厚护理垫6.89*2

○中心加压吸氧

□宫颈内口扩张

□供养鼻塞

○一般专项擦浴

○一般专项尿量检测

○心电监护

○血氧饱和度监测每小时

□皮试

○产妇垫巾1*6

○产妇垫巾1*12

□连接管

□小儿吸痰器

◎小儿吸痰器

◎小儿吸痰器

□无菌手术刀片

□医用手套

□新生儿床位费

◎新生儿床位费

◎新生儿床位费双胎

□新生儿护理费

◎新生儿护理

◎新生儿护理双胎

□新生儿复苏

◎新生儿复苏

◎新生儿复苏

□新生儿24h监护

◎新生儿监护4*24

◎新生儿监护双胎2*4*24

□护脐

◎新生儿护脐

◎新生儿护脐双胎4.24*2

□肌肉注射

◎肌肉注射3元/次*1

◎肌肉注射3元/次*2

○静脉注射

□腕带*2

□17α羟孕酮测定

◎17α羟孕酮测定

◎17α羟孕酮测定

□血清各类氨基酸测定

◎血清各类氨基酸测定

◎血清各类氨基酸测定

○听力筛选

○听力筛选双胎

○新生儿疾病筛查

○新生儿疾病筛查双胎

□经皮胆红素测定

□动脉采血（动脉加压采血）

□卫生垃圾处置费

□陪护费

□住院诊查费

□床位费

◎单人间床位费

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎普通间床位费

○单人间降温费

○双人间降温费

○双人间取暖费

○三人间取暖费

○三人间降温费

○静脉采血4元/次*7

○静脉采血每增加一个试管

○测血纸4.7元/个*7

6.36

1.27

9.5

26.5

1.06

1

7.5

2.33

2.49

2.76

6.89/张

13.5

6

5

3.71

6

20

16.43

3

3.71

4.5

4.75

20元/次

41.88/次

25

7.5

6.89

2.49

10元/次

13.78

2.5/h

25

1.17

7.5

7.5

5/h

3/h

2

144.16

142.04

5.09

1.59

2.18

3.71

2.49

22.5

45

10

20

80

160

96

192

4.24

8.48

3

6

4/次

1.78

40

80

312

624

27

54

48

96

10元/次

10

2

1

15

105

46

37

28

15

6

6

4

4

4/次

1

32.9

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第3天（术后第1日）

住院第4日（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□儿科医师查房

□完成日常病程记录

□完成上级医师查房记录

□腹部切口换药（必要时）

□

□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□腹部切口换药（必要时）

□

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 产科术后护理常规

□二级护理

□流质

□陪客

□注意阴道出血

□抗生素

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5ivgtttid

◎0.9%NS100ml+璜苄西林2.0ivgttbid

□5%pt500ml+维生素C3.0+缩宫素20uivgttqd

□新生儿护理常规

□纯母乳喂养

□母婴同室

□按需哺乳

□维生素K15mgimqd

○青霉素40万单位imbid

临时医嘱：

□复方氯化钠500mlivgttst

□5pt500mlivgttst

6

107.34

120.76

9.97

2.38

2.97

长期医嘱：

□ 产科术后护理常规

□    二级护理

□    半流食或普食

□陪客

□抗生素

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5ivgtttid

◎0.9%NS100ml+璜苄西林2.0ivgttbid

□5%pt500ml+维生素C3.0+缩宫素20uivgttqd

□   新生儿护理常规

□    纯母乳喂养

□    母婴同室

□ 按需哺乳

临时医嘱：

□血常规

□尿常规

□切口换药

6

107.34

120.76

9.97

15

10

主

要

护

理

工

作

□  随时观察产妇情况

□   指导产妇喂母乳

□   术后心理护理及生活护理

□   指导产妇术后活动

□   夜间巡视

□随时观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□夜间巡视

主

要

收

费

项

目

□健康咨询

□静脉输液

□静脉输液第二组起加

○一次性肝素帽

□动静脉置管护理4.5*3

○加厚护理垫

○一般专项擦浴

○一般专项尿量检测

○静脉留置针穿刺

静脉输液

静脉穿刺置管术

静脉留置针

透明敷料

一次性肝素帽

动静脉置管护理

□一般专项擦浴7.5*4

□肌肉注射

◎肌肉注射3元/次*1

◎肌肉注射3元/次*2

□大换药

□新生儿床位费

◎新生儿床位费

◎新生儿床位费双胎

□新生儿护理费

◎新生儿护理

◎新生儿护理双胎

○新生儿护脐

○医用伤口护理膜

□卫生垃圾处置费

□陪护费

□住院诊查费

□床位费

◎单人间床位费

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎普通间床位费

○单人间降温费

○单人间取暖费

○双人间降温费

○双人间取暖费

○三人间取暖费

○三人间降温费

4.75

6

5

3.71

13.5

6.89

7.5

7.5

53.64

6

20

16.43

3

3.71

4.5

30

3

6

28.5

22.5

45

10

20

4.24

36.36

2

1

15

105

46

37

28

15

15

6

6

4

4

□健康咨询

□动静脉置管护理4.5*3

□静脉输液

□静脉输液第二组起加

□加厚护理垫

○一般专项擦浴

○一般专项尿量检测

□静脉采血

□静脉采血每增加一个试管

○静脉留置针穿刺

静脉输液

静脉穿刺置管术

静脉留置针

透明敷料

一次性肝素帽

动静脉置管护理

□大换药

□新生儿床位费

◎新生儿床位费

◎新生儿床位费双胎

□新生儿护理费

◎新生儿护理

◎新生儿护理双胎

□肌肉注射

◎肌肉注射3元/次*1

◎肌肉注射3元/次*2

○新生儿护脐

○一般专项擦浴7.5*4

□卫生垃圾处置费

□陪护费

□住院诊查费

□床位费

◎单人间床位费

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎普通间床位费

○单人间降温费

○单人间取暖费

○双人间降温费

○双人间取暖费

○三人间取暖费

○三人间降温费

4.75

13.5

6

3

6.89

7.5

7.5

4

1

53.64

6

20

16.43

3

3.71

4.5

28.5

22.5

45

10

20

3

6

4.24

30

2

1

15

105

46

37

28

15

15

6

6

4

4

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第5日（术后第3日）

住院第6-9日（术后第4-7日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□腹部切口换药（必要时）

□

□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□检查腹部伤口，适时拆线

□开出院医嘱

□通知产妇及家属，向产妇交待出院后注意事项

□

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    产科术后护理常规

□    二级护理

□    半流食

□陪客

□     5%pt500ml+维生素C3.0+缩宫素20uivgttqd

□   新生儿护理常规

□    纯母乳喂养

□    母婴同室

□ 按需哺乳

6

9.97

出院医嘱:

□今日出院

主

要

护

理

工

作

□随时观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）

□夜间巡视

□出院指导

□新生儿护理指导

□出院手续指导及出院教育

主

要

收

费

项

目

□健康咨询

□静脉输液

○动静脉置管护理

○加厚护理垫

○一般专项擦浴*4

○一般专项尿量检测

○肌肉注射

□大换药

○新生儿护脐

□新生儿床位费

◎新生儿床位费

◎新生儿床位费双胎

□新生儿护理费

◎新生儿护理

◎新生儿护理

□卫生垃圾处置费

□陪护费

□住院诊查费

□床位费

◎单人间床位费

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎普通间床位费

○单人间降温费

○单人间取暖费

○双人间降温费

○双人间取暖费

○三人间取暖费

○三人间降温费

4.75

6

4.5

6.89

30

7.5

3

28.5

4.24

10

20

22.5

45

2

1

15

105

46

37

28

15

15

6

6

4

4

□大换药

□无菌手术刀片

□小产垫

28.5

3.71

1.06

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名