护理常规.docx

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护理常规

护理常规

（一）恶心、呕吐常规

1、患者哎吐时，给予身体支持和心理安抚。

对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。

2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。

3、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适，更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。

4、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。

5、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。

妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。

呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。

避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。

（二）腹泻护理常规

1、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。

2、鼓励口服补充营养和水分。

饮食宜清淡、易消化、无刺激性。

严得腹泻者应暂时禁食。

3、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。

腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围皮肤。

4、保持床单位清洁、干燥。

5、及时、准确采及大便标本。

（三）压疮护理常规

1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

2、避免局部长时间受压。

（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。

（2）定时变换体位，每2个小时1次翻身，避免骨隆突出时间受压。

（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。

3、避免皮肤受潮湿、磨擦等不良刺激。

、

（1）保持床单位平整、干燥、无屑。

（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生磨擦力和剪切力

（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。

4、根据压疮的分期给予护理

（1）1期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切匆按摩。

（2）n期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润、避免受压。

（3）皿期，心清除坏死组织，促进组织生长为

（4）W期，护理的关键是清除坏死组织，保持痿管内渗出物引流通畅。

（4）疼痛护理常规

1、保持病室安静，帮助患者米取舒适体位，减轻病痛。

2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力，自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。

3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患难与共者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。

4、遵医嘱给予缓解药物，并及时评估疼痛缓解的程度。

1、病室环境宜安静、光线稍暗。

集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。

2、惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

3、对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。

惊厥发作时，切匆用力牵拉或按压患者肢体。

4、抽搐严重及发绀者，给予吸氧。

有痰时，及时给予吸痰。

随时做好气管插管或切开等急救准备。

5、遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。

（六）弥散性血管内凝血护理常规

1、患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。

2、给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。

消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。

3、做好口腔、皮肤护理。

4、有广泛出血倾向时，处长穿刺部位压迫的时间；鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒清物理降温。

5、应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。

同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。

6、备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。

（七）心肺苏复本生命支持术护理常规

1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR。

2、紧急实施徒手心肺复苏术。

建立呼吸通道。

（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。

（2）开放所道，清除呼吸道内异物：

开放气道采用仰头抬颏法：

患者仰卧，急救者一手放在患者前额，合头部后仰，另一手的食指与中指置于下凳骨外向上抬颏。

若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。

（3）人工呼吸：

人工呼吸采用口对口呼吸法：

抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。

送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼

气时，两手指松开。

通气频率为10~12次/分钟,每次吹气量为700~1000ml

应用简易呼吸器法；将简易呼吸器连接氧气，氧流量8~10L/min,—手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400~600ml,频率10~12次/分钟。

送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。

（4）胸外心脏按压：

抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨下1/3处。

按压手法：

以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸

直，利用上身重量垂直下压。

按压幅度：

使患者胸骨下陷成人为4~5cm5~13儿童为3cm婴幼儿为2cm按压频率：

100次/分钟。

胸外按压与人工呼吸比例为30：

2。

操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。

（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：

①

能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg以

上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色

泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；

⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。

以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。

3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。

4、进行心电监护。

如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。

（八）急性有机磷农药中毒护理常规

1、迅速排除毒物。

立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或者1%~5的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。

2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽

早排除未吸收的毒物。

用清水、2%勺碳酸氢钠溶液1:

5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲膦酯中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中

毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止

3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。

4、保持呼吸道通畅，遵医嘱使用解毒剂。

5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。

发现异常即刻通知医师予以对症处理。

6、保持床单位干燥、平整、防止压创及继发感染。

昏迷患者注意保暖。

7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食

1日，然后给予流质、半流质直至普食。

&做好口腔护理。

（九）急性酒精中毒护理常规

1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。

2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3、保护胃黏膜。

遵医嘱给予法莫替西丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。

4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。

5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。

6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管,做好辅助呼吸准备。

7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。

（十）急性巴比妥类药物中毒护理常规

1、立即用温开水或1:

5000高锰酸钾溶液洗胃＜

2、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。

3、给予氧气吸入。

呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。

4、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。

5、密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。

尿潴留患者留置导尿

6、昏迷患者按昏迷护理常规。

（~一）急性鱼胆中毒护理常规

1、排除体内毒物，如洗胃、催吐等。

不论鱼胆在胃内存留时间长短，仍须彻底洗胃。

2、建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。

3、宜卧床休息。

有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。

4、严重者，做好紧急进行血液透析准备。

5、观察生命体征及病情变化。

注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。

6、饮食。

少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供给高热量、富含维生饮食；对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。

8患者按昏迷护理常规。

（十二）中暑抢救护理常规

1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20〜25C）,取平卧位休息。

2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。

3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、

腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。

遵医嘱药物降温。

4、严密观察生命体症、神志等变化。

采取降温措施后，到少每30分钟测量肛温一次并记录。

如果肛温降至38C暂停降温，并维持体温不回升;如降温过程中，患者出现昏迷，呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。

5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。

6、做好口腔及皮肤护理。

7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。

8高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊

厥护理常规、昏迷护理常规

（十三）气管插管护理常规

1、向患者说明气管插管的必要性及配合注意事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。

2、保持室内空气流通，适宜的温度和湿度。

3、患者取平卧位，充分暴露咽喉部。

协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。

4、妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。

一般情况下，每日更换胶布一次。

5、插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管的长度，防止插管的长度，防止插管过深或脱出。

（十四）经气管插管/套管内吸引操作常规

1、将用物带至患者床旁，查对患难与共者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。

2、将负压压力表安装于负压接头上，将负压瓶

挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的必能及管道。

3、调节负压约0.02〜0.033Mpa（150~250mmHg）

4、将消毒瓶挂于床头合适位置，戴无菌手套。

5、连接吸痰管。

6、吸痰

（1）打开吸引器开头，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。

（2）在无负压情况下，将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位，选稍退0.5〜1.0cm;在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转，边吸边向上提拉。

（3）吸痰过和中密切观察患者的生命体征、面色及SaO的变化。

（4）吸净痰液后，关负压开关。

7、取下吸痰管，放入吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，用纱布擦净口鼻分沁物。

&听疹双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。

9、整理床单位及用物。

脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。

10、对于痰液黏稠，吸痰前可20ml的生理盐水加糜蛋白酶5000U滴入气管内稀释痰液，每次

1〜2ml。

（十五）电除颤护理常规

1、评估患者的脉搏、心律、意识状态等；了解心律失常的类型，如心室颤动、心室扑动、心房

扑动或无脉性心动过速。

2、评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏器等。

3、评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。

除颤前应摘除身体上的金属饰物。

4、评估病室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。

（十六）深静脉血栓形成（溶栓）护理常规

1、安抚患者，保持患者情绪稳定。

2、绝对卧床休息2周，抬高患肢20°〜30°,避免膝下垫枕，过度屈髋。

急性期患肢严禁热敷、按摩。

做好皮肤护理，注意保暖，防止抓破。

3、给予易消化、无刺激、丰富纤维、低脂饮食，鼓励患者多饮水，保持大便通畅，减少用力排便。

严禁吸烟。

4、急性期严密观察患者的生命体征，测量上、下肢血压，评估肢体血运，了解病情变化。

如发现突然胸痛、气短、咳嗽、咯血等，应警惕肺栓塞，及时报告医师。

5、遵医嘱使用尿激酶等溶栓药物，及时观察肝功能变化及出血倾向。

注意溶栓药物现配使用，采用患肢输液，拔针后处长压迫时间。

注意有无皮肤、牙龈、消化道、痔出血，注意手术后切口及穿刺有无出血倾向。

6、对频繁血栓脱落者，可行手术安装过滤网预防肺病栓塞。

术后鼓励早期下床活动，预防血栓形成。