辐射安全许可证延续申请表.docx
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辐射安全许可证延续申请表.docx
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辐射安全许可证延续申请表
辐射安全许可证
延续申请表
申请单位(盖章)
申请日期
填表说明
一、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印(宋体小4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。
二、许可活动的种类和范围
(一)许可活动种类分为生产、销售、使用。
(二)许可活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
(三)许可活动种类和范围填写许可种类和许可范围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。
(四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,许可活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。
三、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)确定。
四、辐射安全许可内容应按辐射安全许可证中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用许可内容进行填写。
五、每一项当页写不下,可按格式另附附页填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址
邮编
工作场所
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
法定代表人
身份证号码
联系人
联系电话
许可活动的
种类和范围
许可证编号
发证日期
有效期至
所附材料:
(请在所提供材料前的□内打“√”)
所附材料:
(请在所提供材料前的□内打“√”)
□1.辐射安全许可证正副本
□2.辐射安全防护工作总结;
□3.监测报告;
□4.环境保护主管部门要求提供的其他资料:
。
所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册。
法定代表人声明:
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字:
日期:
辐射安全许可内容
(一)放射源
(本表按辐射安全许可证许可内容填写)
序号
核素
类别
总活度(贝可)/
活度(贝可)X枚数
活动种类
辐射安全许可内容
(二)非密封放射性物质
(本表按辐射安全许可证许可内容填写)
序号
工作场所名称
场所等级
核素
日等效最大操作量(贝可)
年最大用量
(贝可)
活动种类
辐射安全许可内容
(三)射线装置
(本表按辐射安全许可证许可内容填写)
序号
装置名称
类别
装置数量
活动种类
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
电话
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
校验日期
辐射防护用品(含个人剂量监测)
辐射工作人员登记表
姓名
性别
年龄
工作岗位
毕业学校
学历及专业
辐射安全与防护培训时间
备注
台帐明细登记
(一)放射源
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度
(贝可)
标号
编码
类别
用途
场所
来源/去向
审核人
审核日期
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
台帐明细登记
(二)非密封放射性物质
序号
核素名称
总活度
(Bq)
频次
用途
来源/去向
审核人
审核日期
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
台帐明细登记
(三)射线装置
序号
装置名称
规格型号
类别
用途
场所
来源/去向
审核人
审核日期
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
企业法人营业执照或事业单位法人证书正副本复印件
法定代表人身份证复印件
环评批复
相关图纸
(交通地理位置图、辐射工作场所平面图、现势地形图、辐射工作场所建筑平面图等)
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