最新最新大病历住院病历模板范文.docx

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最新最新大病历住院病历模板范文

2012最新大病历住院病历模板范文

住院病历

姓名：

籍贯：

性别：

民族：

年龄：

入院日期：

婚姻：

记录日期：

职业：

病史陈述者：

单位或住址：

可靠程度：

主诉：

指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：

既往史：

否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：

无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：

无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统：

无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：

无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：

无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：

无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：

无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：

无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：

无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：

月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。

适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：

无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）

一般情况：

发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：

色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：

全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：

头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。

头发色黑，分布均匀。

眼：

眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。

眼球无异常凸出及凹陷。

眼球运动正常，无震颤。

结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。

双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。

调节反射，辐辏反射存在

耳：

耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：

鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口腔：

口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：

双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：

胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。

胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：

双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：

胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：

叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：

双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。

语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：

心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。

无抬举样心尖搏动。

各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：

心脏左右浊音界如下

右

肋间

左

2

Ⅱ

2.5

2.5

Ⅲ

3.5

3

Ⅳ

6

Ⅴ

8

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊：

心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：

双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。

无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。

毛细血管搏动征阴性。

未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：

腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：

腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。

剑下肋下未触及肝。

脾未及。

胆囊未及，Morphy’s征阴性。

肾未及。

叩诊：

全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：

肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。

未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：

（未查）

脊柱四肢：

脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。

四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：

腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。

双侧膝腱反射及跟腱反射存在。

Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

病历摘要

患者姓名，性别，年龄、。

因“【主诉】”于【入院时间】入院。

【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】。

入院诊断

签名

住院病历范文

住院病历

　　姓名：

***性别：

男　　年龄：

**岁　民族：

*　出生地：

***

　　婚况：

未婚　　　职业：

/　　单位：

/邮政编码：

******

　　常住地址：

************************

　　入院时间：

20**年**月**日**时　病史采集时间：

20**年**月**日**时

　　病史陈述者：

******可靠程度：

基本可靠　　发病节气：

****

　　主诉：

反复发热、咳嗽5天

　　现病史：

******　　既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：

　　家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

　　体格检查

　　T37℃P92次/分R20次/分bp

　　整体状况：

　　望神：

神志清楚，精神疲倦，********。

　　望色：

正常面容，色泽偏白******。

　　望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

　　望态：

体位正常，姿势自然，步态正常********。

　　声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

　　气味：

无特殊气味******。

　　舌象：

舌红，苔白****。

　　脉象：

脉浮数******。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********

　　淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

　　头面部：

　　头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

　　眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　　耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

　　鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

　　口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

　　颈部：

　　形：

对称，无异常肿块******。

　　态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限******。

　　气管：

位置居中******。

　　甲状腺：

无肿大或结节******。

　　颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。

　　胸部：

　　胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。

　　乳房：

大小正常，无红肿压痛******。

　　肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

　　心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

　　血管：

　　动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音******。

　　周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********

　　腹部：

　　视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

　　触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。

　　叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块******。

　　听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。

　　肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛******。

　　胆囊：

未触及，胆囊区无压痛******。

　　脾脏：

未触及，脾区无压痛******。

　　肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛******。

　　膀胱：

未触及，输尿管无压痛点******。

　　二阴及排泄物：

　　二阴：

前后二阴正常******。

　　排泄物：

未查******。

　　脊柱四肢：

　　脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

　　四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。

　　指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常******。

　　神经系统：

　　感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

　　运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。

　　浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。

　　深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。

　　病理反射：

Hoffmann（-），Babinski（-），Gordon（-），Chaddock　（-），Kernig（-）。

　　实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

　　胸片示：

双肺支气管感染******。

　　辨病辨证依据：

　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

　　西医诊断依据:

　　1.病史：

反复发热、咳嗽5天******。

　　2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音******。

　　3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

　　入院诊断******

　　中医诊断：

咳嗽

　　风热型

　　西医诊断：

急性支气管炎

　　实习医师：

******

　　住院医师：

******