指骨.docx
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指骨.docx
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指骨
近来论坛不够热闹,给大家出个题目:
某君,虽骨科入门多年,手术仍感不得要领,遇指骨骨折1例,术后感觉甚好,
喜而拿片请教师傅,师傅笑而摇头不语,
请大家帮忙来找错!
患者男,左环指指骨闭合骨折,伤后3天手术,
术前:
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术后:
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这是科内的一个病例,献丑了,
不过如果大家都能从这个病例中学到一些东西,那么我认为这个丢人也丢得值得,
其实,我第一次看到这个片的时候也有点傻了,
有时候水平就是只差一点点,好一点就是高手,差一点就是庸才,
越简单的骨折越能看到一个医师的基本功怎么样,
越能看出这个医师以后能够走多远,
前面的战友都很专业,说的也很好,
本人不是手外专业的,指骨钢板做得也不多,斗胆对这个病例做一些评论,
一、钢板适应症的问题:
我认为这个需要权衡利弊,
指骨骨折钢板应用原则:
固定足够坚强,尽可能避开肌腱韧带,
如果钢板植入对预后功能影响不大的,又能方便患者早期功能锻炼,那么何乐而不为呢?
大家不要整天拿费用说事,我非常认同宋版主和病人说的一句话:
不要跟我谈钱,
指骨钢板很贵吗?
不锈钢的,国产的。
我们这边基本上医保农保全覆盖了,不知道其他地方怎么样。
钢板螺钉只要用的恰当,固定的强度是肯定大于单纯螺钉的。
对于指骨骨折而言,近节置入钢板是可以接受的,
而中节和末节因为空间较小,预后肌腱韧带粘连的可能性比较大,不建议常规置入,
二、关于克氏针
早年曾经做过一个骨折,几乎一模一样,患者50多岁,
切开了,用两枚克氏针垂直骨折线固定,术后托着石膏,
患者不太听话,当天跑回家睡觉了,诉夜间患肢“抽筋”了一下,
第二天摄片提示:
骨折移位,和术前一样,
没有办法,只能厚着脸皮拿患者私自回家说事,
“谁让你不听话的,这个移位就是你回家过夜造成的,只能辛苦点重新做了”。
患者还比较好说话,没有追究这个事情,
那个时候我们医院还没有指骨的螺钉钢板,用了一圈钢丝环形结扎配合克氏针固定,
术后6月,骨折线消失,拔除克氏针钢丝。
从那以后对于这种长斜行指骨骨折,单用克氏针固定持保留意见,
原因分析如下:
也许我们用克氏针钻出对侧骨皮质的时候克氏针是稳定的,骨折是稳定的,
但是我们还是需要处理克氏针尾部,折弯,剪断,留皮外或者留皮内,
这个过程中,克氏针难免要旋转,这个过程中克氏针是否松动,我们需要考虑。
所有做过这个骨折的医生都知道,特别是打指根麻醉的,
其实这种长斜行骨折的短缩的力量还是蛮大的,牵引复位没有那么容易,
复位后的固定一定要坚强,否则移位的可能性极大。
三、钢板螺钉的方向问题:
1、概念:
其实本例骨折用到一个概念:
“抗滑板”“抗滑钉”
我们通常在处理内踝骨折或者股骨内侧髁骨折会用到这个概念,其实指骨也是一个道理,
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指骨短缩的方向是远端向近端的尺侧移位,
所以我们固定的钢板应该放在尺侧,而非桡侧,这个很多战友都知道,我很高兴。
如果单纯用螺钉固定最好也从尺侧固定到桡侧,因为螺钉尾部对骨面的压力好于钉尖的,
骨折线的近端最好固定一枚钉子抗滑。
术者之所以选择桡侧应该还是体位的关系,桡侧更方便。
视野更好,可惜错了。
钢板放两侧而不是放在背侧,是因为两侧对肌腱活动的干扰最小。
2、钢板的长度,
稳定的钢板至少固定2孔以上,所以骨折线近侧的钢板最好有两孔固定螺钉,所以钢板最好是5孔的
3、螺钉的方向:
如果是经钢板固定的螺钉,最好垂直钢板固定,而非骨折线,
否则,钢板表面的螺钉尾部会突出,增加粘连的机会,
如果单纯螺钉固定的,最好垂直骨折线。
四、最终建议固定的模式如下:
单纯螺钉版:
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钢板螺钉版:
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水平有限,非专业手外的非专业建议,请各位大侠多多指正!
指骨近节长斜行骨折可以用钢板固定的,见韦加宁手外科手术图谱297页:
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以上的是指骨近节骨折钢板固定在侧方的图片
手术切口是在指伸肌的中央束和侧束之间进去,将中央束拉向背侧,侧束拉向掌侧,暴露骨折端,复位并且固定。
这样做对不对?
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