药店经营许可证表.docx
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药店经营许可证表.docx
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药店经营许可证表
受理编号:
档号:
药品经营质量管理规范认证申请书
(批发、零售连锁总部)
申请单位:
(公章)
填报时间:
年 月 日
受理部门:
受理日期:
年 月 日
山西省食品药品监督管理局
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,执业药师应附已注册完毕的执业药师资格证、注册证原件(审后退回)、复印件,其它专业技术职称附证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
经济性质
开办时间
职工人数
上年销售额(万元)
法定代表人(企业负责人)
职务
执业药师或技术职称
企业质量负责人
职务
执业药师或技术职称
质量管理部门负责人
职务
执业药师或技术职称
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
市
级
食
品
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
意见
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销假劣药品问题的说明及审查结果
审
查
意
见
经办人:
年月日
审批人:
年月日(公章)
省级食品药品监督管理部门受理意见
经办人:
年月日
审批人:
年月日
现场检查情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自:
年月日
至:
年月日
组长:
组员:
自:
年月日
至:
年月日
组长:
组员:
认证机构审核意见
认证机构负责人:
年月日(公章)
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自:
年月日
至:
年月日
纪检
监察
部门
意见
省级食品药品监督管理部门审批意见
审查意见
经办人:
年月日
审核意见
处室负责人:
年月日
审批意见
分管局长:
年月日
局长:
年月日
GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表(执业药师附资格证、注册证原件、复印件)。
四、企业药品验收、养护人员情况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业所属非法人分支机构情况表
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库的平面布局图
审查人:
审查日期:
年月日
注:
本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”
或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注:
1、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业药品验收养护人员情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注:
填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
企业经营设施、设备情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
营业场所及辅助办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
药品储存用仓库
仓库地址:
仓库面积
备注
仓库总面积
冷库容积
阴凉库面积
常温库面积
特殊管理药品专库面积
验收养护室
面积
仪器、设备
备注
其他
中药饮片分装室面积
配送中心配货场所面积
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合药品特性要求的设备
车型:
数量:
车型:
数量:
车型:
数量:
填表说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
企业所属药品经营单位情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
序号
单位名称
地址
经营
方式
负责人
备注
企业所属药品经营单位情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
序号
单位名称
地址
经营
方式
负责人
备注
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 药店 经营 许可证