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表21—3—1长期医嘱单
姓名:
金明名科:
内病室:
2床号:
11住院号:
1986第1页
起始
医嘱
医生签名
护士
签名
核
对
者
停止
医生
签名
护士
签名
核
对
者
日期
时间
日期
时间
20026.8
12:
00
内科护理常规
张平
陈林
李丽
王旭
一级护理
张平
陈林
李丽
6.13
8:
00
盛青
彭佳
王旭
禁食
张平
陈林
李丽
6.13
8:
00
盛青
彭佳
王旭
测血压脉搏q2h
张平
陈林
李丽
6.13
8:
00
盛青
彭佳
王旭
VitK110mgIvq6h
张平
陈林
李丽
王旭
5%葡萄糖液250ml
ivgttbid
张平
陈林
李丽
王旭
菌必治2.0ivgttbid
张平
陈林
李丽
王旭
10%葡萄糖液1000ml
ivgttqd
张平
陈林
李丽
6.13
8:
00
盛青
彭佳
王旭
VitC1.0ivgttqd
张平
陈林
李丽
6.13
8:
00
盛青
彭佳
王旭
2002.6.13
8:
00
二级护理
孙诺
朱玲
金梦
舒适
流质
孙诺
朱玲
金梦
舒适
VitB110mgtid
孙诺
朱玲
金梦
舒适
表21—3—2临时医嘱单
姓名:
金明名科:
内病室:
2 床号:
11 住院号:
1986 第1页
起始
临时医嘱
医生签名
护士
签名
执行时间
执行者签名
核对者
签名
日期
时间
20026.8
08:
:
00
血型鉴定、交叉配血试验
张平
陈林
08:
00
盛青
彭佳
青霉素皮试(—)
张平
陈林
08:
00
盛青
盛青
血常规
张平
陈林
08:
00
盛青
盛青
大便常规
张平
陈林
08:
00
盛青
盛青
尿常规
张平
陈林
08:
00
盛青
盛青
心电图
张平
陈林
08:
00
盛青
盛青
.
15:
00
血气分析St
金英
灵玲
15:
00
张闽
王进
表21-5-1特别护理记录
姓名菱玲科室内科病室5 床号9 住院号8976 日期2003年2月8日 第1页
时
间
体
温
脉
搏
呼
吸
血
压
食物及液体种类
排出量
病情及治疗
签名
名称
量
名称
量
09:
30
37
118
20
112/64
10%葡萄糖溶液
500
呕血
800
患者突感上腹不适,即呕出
闻菲
垂体后叶素20u
暗红色血约800m1。
立即置三腔
闻菲
10%葡萄糖溶液
500
管,胃肠减压。
备血600ml,患
闻菲
甲氰米胍0.4
4
者情绪紧张,已给予精神安慰。
闻菲
11:
00
118
102/60
全血
200
血便
400
闻菲
12:
00
116
108/62
闻菲
14:
00
37.5
112
18
126/68
全血
200
闻菲
16:
00
100
122/62
706代血浆
500
尿
150
患者今呕血800ml,便血
闻菲
400ml,血压偏低,胃管内有少
闻菲
量血性引流液。
目前治疗为禁
闻菲
食、三腔管压迫、输液输血,请
闻菲
密切观察生命体征和出血情况。
闻菲
18:
00
37.8
104
18
120/60
尿
150
闻菲
12
小
时
小
结
输入
1906
排出
1500
闻菲
20:
00
102
126/62
10%葡萄糖溶液
500
扬漾
甲氰米胍0.4
4
扬漾
22:
00
98
120/60
扬漾
0:
00
90
116/62
平衡液
500
患者晚间血压平稳,胃管内
扬漾
有少量淡咖啡液体。
出血已停止
扬漾
现继续液体输入,患者安静入
扬漾
睡。
请继续加强观察。
扬漾
2:
00
92
166/62
尿
200
李立
4:
00
82
160/60
李立
6:
00
37.5
86
18
162/62
尿
200
患者晚间血压平稳,胃管内
李立
引流液
500
引流出少量淡黄色液体,睡眠好
李立
情绪稳定。
晨间护理已做,输液
李立
持续。
请继续观察病情。
李立
24
小
时
总
结
输入
2910
排出
2400
李立
病区报告本
患者总报告
病情
床号
姓名诊断
日班患者总数40
晚班患者总数39
夜班患者总数39
入院1出院2转出1
入院0出院0转出0转入0
入院0出院0转出0转入0
转入1手术0分娩0
转入0手术0分娩0
转入0手术0分娩0
初生0病危1死亡0
初生0病危1死亡1
初生0病危1死亡0
2床任萍急性胆囊炎
今日9:
40出院
7床盛静肝硬化
今日15:
00出院
13床刘霖病毒性心肌炎
患者“因心慌、胸闷1周,加重1天”于15:
30由平车推送急诊入院。
神志清楚,呼吸稍促,24/min,体温37.2°C,听诊心率96次/min,血压124/70mmHg。
医嘱给予吸氧3L/min,5%葡萄糖液500ml加丹参8支静滴qd,输液通畅,无不良反应。
患者精神较紧张,已作解释胸闷稍有好转。
请观察病情变化
患者在持续给氧气3L/min下呼吸较平稳,20次/min,因对病室环境不习惯,难以入睡。
18:
00给予口服地西泮5mg。
请继续加强观察。
患者仍给予持续吸氧,3L/min,呼吸平稳18次/min,睡眠一般。
6:
00体温36.6°C,心率88次/min,呼吸18次/min,血压110/70mmHg。
20床程争急性坏死性胰腺炎
患者于14:
50突感胸闷,呼吸急促,面色紫绀,手足冰冷,测血压78/56mmHg。
医嘱给予吸氧3L/min,输液,内加多巴胺60mg,缓慢滴入。
17:
00呼吸急促仍未改善,测血压68/46mmHg,脉搏130次/min,继续给予高流量吸氧5L/min,患者神志清楚,病情危重。
请严密观察病情变化。
患者呼吸极度困难,严重紫绀,测血压60/42mmHg,意识模糊,体温不升,脉搏146次/min。
医嘱给予升压,纠正酸中毒,吸氧等处理。
20:
00患者呈点头样呼吸,血压脉搏均测不出。
20:
08心跳、呼吸停止,行胸外心脏按压。
20:
30心电图示直线,抢救无效死亡。
38床余众十二指肠溃疡
明日作胃镜检查,今晚22:
00后禁食、禁水。
已通知家属。
22:
00后禁食、禁水。
已执行。
请明晨督促患者前往检查。
患者夜间睡眠好,禁食、禁水已执行,已送患者检查。
2003年3月18日报告者竹辛报告者梁泳报告者王望
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