危险点分析与控制.docx
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危险点分析与控制
危险点分析与控制
一、安全与事故
一、安全与事故
1、事故的基本概念
(1)事故的定义
(2)事故是在系统运行过程中发生的
(3)事故是意外的突发事件,属于随机事件
(4)事故是一个动态过程,有萌发、发展、突发3个阶段
(5)事故的发生有它的必然性
2、事故发生的统计规律
(1)三角形规律
(2)设备故障的浴盆曲线
(3)事故的多发时间
(4)事故的多发作业
(5)事故容易发生在人处于自己生物节律的临界期或低潮期
(6)事故发生率随时间的变化往往呈波动性
3、安全的基本概念
(1)安全的定义
(2)系统安全概念
(3)安全的对立面是风险,不是事故
(4)安全是可以量化的
(5)可接受的风险值
(6)系统的风险是动态的
4、安全意识
(1)安全是人的基本需要
(2)安全是一种文化
(3)安全是权利也是义务
(3)安全是权利也是义务
(4)安全是一种道德
(5)安全就是效益
二、杨家坪供电局有关危险点分析与控制
1、标准化作业危险点控制流程图
2、线路倒闸操作危险点分析及控制措施
3、变电运行巡视设备危险点分析及控制措施
4、变电站维护工作危险点分析及控制措施
5、变电倒闸操作危险点分析及控制措施
6、、变电检修危险点分析及控制措施
7、变电一次设备安装危险点分析及控制措施
8、油务、化学作业危险点分析及控制措施
9、继电保护及二次回路检查调试危险点分析及控制措施
10、电网调度操作危险点分析及控制措施
11、调度方式专业危险点分析及控制措施
12、直流、动力检修危险点分析及控制措施
13、、远动检修危险点分析及控制措施
三、电力公司事故案例汇编
(一)永川供电局110kV大足变电站因继保人员对110kV大永回路CT误接线致使全站失电电网事故
(二)万州供电局110kV七桥变电站因值班员无票误操作导致110kV梁平变电站全站失电电网事故
(三)万州供电局110kV七桥变电站因继保人员整定值错误造成全站失电电网事故
(四)长寿供电局110kV云台变电站因值班员误拉开关造成7个变电站全站停电电网事故
(五)璧山供电局110kV璧山变电站因施工人员误接线造成全站停电电网事故
(六)万州供电局35kV战旗变电站因值班员漏退保护压板造成全站失电电网事故
(七)北碚供电局110kV合川变电站因继保人员保护接线错误导致全站失电电网事故
(八)璧山供电局35kV来凤变电站因营销人员误接线造成全站失电电网事故
(九)长寿供电局500kV长寿变电所因继保人员误动“二滩-三峡”大安控装置造成二滩电厂切机电网事故
(十)綦南供电局110kV酒店变电站因110kV詹酒线雷击故障造成全站失电,因蓄电池故障造成延迟送电电网事故
(十一)南岸供电局220kV金家岩变电站因220kV珞金东#252、珞金西#251线路雷击,开关跳闸导致全站失电电网事故
(十二)长寿供电局220kV朱家坝变电站因110kV#2避雷器爆炸导致110kV2段母线、35kV母线失压、35kV晏家变电站失电电网事故
(十三)江津供电局220kV黄荆堡变电站因误合刀闸造成全站失电,并导至110kV双龙变电站、110kV平桥变电站、35kV江津变电站全站失电电网事故
(十四)永川供电局110kV永川变电站因母线断线导致全站失电电网事故
(十五)江北供电局110kV黑石子变电站因线夹质量不良导致全站失电电网事故
(十六)南岸供电局因110kV金黑线导线引流线断线造成110kV弹子石、110kV黑石子、110kV两路变电站、110kV和尚山变电站全站失电电网事故
(十七)江北供电局110kV两路变电站因110kVBZT装置故障造成全站失压电网事故
(十八)杨家坪供电局110kV高家坪变电站因10kV相间飞弧短路造成全站停电电网事故
(十九)綦南供电局110kV北固变电站因110kV北酒线失电,110kVBZT装置未动作导致全站停电电网事故
四、变电运行事故举例
(一)綦南供电局110kV北固变电站值班员触电人身重伤事故(P.5)
(二)沙坪坝供电局110kV小龙坎变电站值班员误操作,造成临工人身重伤事故
(三)杨家坪供电局110kV双龙变电站值班员误入带电间隔触电,造成人身重伤事故
(四)南岸供电局110kV南坪变电站发生民工触电造成人身重伤事故
(五)綦南供电局110kV水井湾变电站值班员无票操作带负荷拉刀闸,恶性误操作设备事故
(六)江北供电局220kV界石堡变电站值班员带接地刀闸合闸,造成110kVⅠ段母线失压恶性误操作设备事故
(七)永川供电局继电保护人员接线错误,致使110kV大足变电站全站失电电网事故。
(八)万州供电局110kV七桥变电站值班员无票操作,导致110kV梁平变电站全站失电电网事故。
一、安全与事故
事故是随机事件,很难预测。
但事故也有它的规律,掌握了事故规律就有可能控制和预防事故。
安全的对立面不是事故,而是风险。
建立安全理念,培养安全意识,才能落实“安全第一”的方针。
安全是人们的基本需要,人们追求绝对安全。
事故是人们最不愿发生的事,人们追求零事故。
但事故总在人们的上述追求过程中不断发生。
人类在认识和改造客观世界过程中,难以完全避免事故。
没有绝对安全。
我们只能让事故的风险趋近于零,也就是尽可能预防事故,或把事故的后果减至最小。
要达到此目的,必须认识事故的规律、事故与安全的关系,就好像医生治病,只有了解病人疾病,正确诊断,才能有效治疗和预防疾病。
1、事故的基本概念
(1)事故的定义
事故是系统运行过程中发生的意外的、突发的事件的统称,通常会使系统的正常运行中断,造成人员伤亡或财产损失等不良后果。
所谓系统,是指由相互间具有有机联系的组成部分结合而成的一个能完成特定功能的整体。
其组成部分是各个子系统。
系统,大到整个宇宙,或一个城市,或一座工厂(如发电厂),或一个车间乃至某个生产线,小到如工人用钉锤钉钉子。
(2)事故是在系统运行过程中发生的
每个系统都有它一定的功能。
当系统发生事故时,通常会使系统的运行中断或其功能受到影响。
例如,钉钉子的工人不小心把钉捶打在自己的手上,会暂停钉钉子,甚至手部受伤。
又如,1998年海南三亚某220kV变电站,因人员违章作业造成主变跳闸,事发后未向中调如实汇报;随后雷击线路发生接地故障,因主变的退出,三亚地区电网的零序阻抗和零序电流的分布和大小发生了极大的变化,继电保护设置不能正常动作,导致7个110kV变电站停电,海南南部电网瓦解,三亚市全市停电48min,波及通什 市、保亭县停电,南山电厂甩负荷解列。
再如,2002年我国国际航空公司“4.15空难”和北方航空公司“5.7空难”,机毁人亡,当然飞行系统中断。
(3)事故是意外的突发事件,属于随机事件
随机事件很难预测,但它也有规律可循,通常遵循“大数定律”。
由大量事件统计分析,可以得出很多有参考价值的规律性结论。
如三角形规律、设备故障的浴盆曲线、事故的多发时间、事故的多发作业等。
(4)事故是一个动态过程,有萌发、发展、突发3个阶段
萌发阶段最重要。
在萌发阶段,往往会出现许多征兆,如果此时能被仪表显示并为人所感知,就有可能控制其发展而把事故扼杀在萌芽状态。
所以,萌发阶段是消除事故的最关键时期。
然而约有30%~40%的事故是由于在萌发阶段没有被发现(没有显示或没有被感知)而导致的。
当然,事故发展阶段也不失为发掘事故隐患的重要时机,如能及时采取措施,也能阻止事故的发生。
(5)事故的发生有它的必然性
任何系统只要存在不安全因素,且未予消除或控制,迟早会发生事故。
事故发生的根本原因是系统内潜在的各种不安全因素(事故隐患)。
不安全因素包括:
硬件的缺陷(如没有发现的设计缺陷、材质缺陷、老化、磨损等),操作规程缺陷,以及常常被忽视而又十分重要的操作人员的知识、技能、安全素养方面的缺陷。
随着计算机技术迅猛发展,许多人的操作由计算机替代或参与,又带来了计算机软件的安全性问题。
上述种种不安全因素在特定条件下就会导致事故。
如果及时发现并设法消除了不安全因素,事故就不可能发生。
2、事故发生的统计规律
下面都是对大量事故(或异常事件)分析统计得出的统计规律,但它们也符合人的生理、心理特点或自然规律,对预防事故很有参考价值。
(1)三角形规律
美国安全工程师海因利奇(H.W.Heinrich)根据对同一人的大量相似事件的统计分析得出,重伤事故、轻伤事故和无伤害异常事件之比为1:
29:
300。
从这个比例中,可以看出,全部事件中有0.3%导致重伤,8.8%导致轻伤,90.9%无伤害后果。
这个比例的具体数据并不重要,其数值可以因工种、人员、作业环境等不同而异。
美国安全工作者博得(F.B.B ird,Jr)对297家公司里的21种不同作业近200万个事件进行统计分析,结果为:
伤亡和严重财产损失事件、轻伤和财产损失事件和无后果异常事件的比例为1:
40:
600。
有些简单的手工劳动,重伤的比例通常较小,但高处作业、带电作业的重伤的比例相对较高。
这种三角形规律告诉我们,极少量的严重事故总是和大量的异常事件有某种内在联系。
例如,有人经常违章 操作,虽然大多数违章操作不导致事故,但若任其发展而不纠正,就必然会导致严重事故。
正如国外某客车加油站的一个工作人员,他经常违规在为客车加油时抽烟,曾经多次把烟头或烟灰掉在油管附近,结果有一次导致客车加油时起火而车毁人亡。
当然,我们也不能误解为“总要异常事件发生到相当数量之后才会产生事故”,而应及时消除产生异常事件的因素,不让它导致事故。
一定要记住:
事故是随机事件,“防微杜渐”是三角形规律告诉我们的预防事故最重要的手段。
三角形规律自50年代提出以来,受到安全工作者的普遍重视,有人称他为海因利奇法则。
其意义并不在于具体的数值1:
29:
300,而在于指导人们:
要消除重伤事故,必须从消除大量的无伤害事件着手。
最近人们在分析“4.15空难”和“5.7空难”等事故时,也提到应该用此规律,从平时消除大量的无伤害事件来防止类似的重大事故。
(2)设备故障的浴盆曲线
系统发生事故的原因有的是由于设备(硬件方面)的故障或失效。
设备失效率随时间的分布如图1所示。
在“早期失效”阶段,其失效率随时间迅速下降。
通常是因为在设备调试阶段,把设备的缺陷暴露出来,及时加以解决。
当然,在某些情况下设备调试阶段并不一定能全部暴露缺陷,象发电厂主设备一般要经历一个大修期。
此后,是失效率趋于常数的阶段,称为“随机失效期”,这是设备的主要工作时期,也是它的有效寿期。
此时,随机失效将在什么时间发生是很难预料的。
只能通过分析计算,估算出此时产生随机失效的概率。
接下来是“耗损失效期”或“老化失效期”,此时,失效率又迅速上升。
如果及时更换老化磨损的零件,有可能使失效率下降,而延长系统的有效寿期。
然而,对于重要设备,任意延长有效寿期意味着大的事故风险,应该慎重处理。
(3)事故的多发时间
A、节假日及其前后这时,操作人员思想受干扰多,工作时注意力容易分散。
B、交接班前后交接班前后的一个邻近时间段,有人称之为“注意力低峰”。
交班者注意力放松,接班者还未完全进入“角色”。
有时在交班前,为了赶在下班前完成某项任务,草草收尾,因而遗漏某个操作或有意违规,以达到加快完成任务的目的。
结果导致严重的事故,甚至把集体艰苦奋斗多年的事业毁于一旦。
在交接班前后,不但容易出现事故,而且一旦发生事故,由于不易做到指挥统一,协调一致,还可能扩大事故。
此种血泪教训,国内外都有过。
C、凌晨04:
00~06:
00国外核电厂异常事件(包括事故)按时间分布统计结果表明:
异常事件的发生率在凌晨04:
00~06:
00出现峰值。
通常人在凌晨是最发困的时候,思想较难集中。
D、事故多发季节
触电事故多发生在夏季。
雷击事故多发生在春夏之交雷雨季节。
火灾事故多发生在秋冬季。
(4)事故的多发作业
A、高处作业,高层建筑,架桥,大型设备吊装;
B、地下作业,煤矿井下,地下隧道作业等;
C、带电作业,常因违规操作而触电伤、亡;
D、高速转动作业,例如高速车床;
E、有污染的作业,例如,在高噪声、含有毒物质、有放射性物质的环境下作业;
F、在交叉路口、陡坡、急转弯、闹市区行车。
雾天行车或飞机航行;
G、复杂操作,如飞机起飞、着陆过程,在航空事故中大部分发生在这个阶段。
H、单调的监控作业。
随着自动化程度的日益提高,许多手工操作由机器完成,人们只起监控作用。
在绝大多数情况下,机器是正常运行,人的工作负荷很小,但又不能离开作业区域或做其他事情。
此时非常容易产生心理疲劳,以致对突然发生的异常工况失去感知能力而导致事故。
这种形似安详的作业存在着事故风险,正日益明显,并受到重视。
(5)事故容易发生在人处于自己生物节律的临界期或低潮期
人体生物节律是指人从出生那天起,其体力、情绪和智力就开始分别以23d、28d、33d的周期从“高潮期—临界期—低潮期—高潮期……”的顺序,循环往复,各按正弦曲线变化,直至生命结束。
人的行为受这3种生物节律的影响。
在高潮期,人处于相应的良好状态,表现为体力充沛、精力旺盛,心情愉快,情绪高昂,思维敏捷,记忆力好。
在低潮期,人则处于较差状态。
生物节律曲线与时间轴相交的前后2~3d为“临界期”,人处于此时,其体力、情绪和智力正在变化过渡之中,是最不稳定的时期,机体各方面协调性差,最易出差错而导致事故。
根据瑞典学者施唯恩对1000例车祸统计分析的结果,事故发生在肇事者生物节律临界期的是非临界期的11倍。
原联邦德国农业机械部对497件事故统计分析发现,发生在肇事者生物节律临界期的占97.8%。
我国邯郸钢铁总厂对1973~1986年的13a中发生的174件事故分析统计,结果显示:
66%发生在当事人的生物节律临界期。
上海铁合金厂的安全技术科对105件工伤事故分析统计结果表明,有63.8%事故的当事人处于其生物节律的临界期和低潮期。
需要说明的是,我们在应用此规律时应注意以下两点:
人的生物节律是统计规律,对每个个人并不一定如此;其次,外界刺激(如,当事人在心理上或生理上受到强烈打击或大喜大悲)本身,对事故发生的影响也许更大;同时,也正由于人体生物节律而扩大或缩小了这种影响。
(6)事故发生率随时间的变化往往呈波动性
在一段较长时间的低事故率之后,常常会出现一个高事故率时期,或出现一次特大事故。
例如,中国民航,近50a来3~5a为一个短期波动;至2001年初,曾连续安全飞行18个月无事故,是近10a来最长的安全周期;但2002年4,5两月连续发生两起特大空难。
其他行业也有类似情况。
出现这种波动性的原因主要是由于从上到下的麻痹松懈情绪。
(待续)(收稿日期:
2002-06-25)
3、安全的基本概念
(1)安全的定义
尽管有各种各样关于安全的定义和理解,从系统工程的观点,应给安全作如下定义:
安全是指任何一个工作中的系统在规定的条件下,使事故的风险控制在可接受的水平这样一种状态。
(2)系统安全概念
安全是指整个系统的安全,不是单指系统中某台机器、某个操作者、或某种环境的安全。
传统安全概念往往把事故原因主要归结为操作人员疏忽大意,操作失误,认为只要提高操作人员的警惕性和技术水平,就可以避免或大大减少事故。
这确实抓住了事情的关键。
在科学技术不发达的个体手工劳动中尤其如此。
但在工业生产日趋复杂化、技术化的今天,情况就不完全如此了。
现代生产系统中导致事故发生的原因不但与系统中人、机、环境本身的特性密切相关,更与人、机、环境之间的匹配情况有关,有时后者甚至起更为重要的作用。
如果人机界面不符合人因工程学原则,例如机器运转对操作人员的要求超出了人们的生理、心理限制,那么,即使机器本身是可靠的,操作人员素质也是好的,系统运行时仍然可能发生事故。
(3)安全的对立面是风险,不是事故
把不出事故与安全等同起来是不严格的。
安全和风险是系统状态的相互对立的两个方面。
安全应该用风险来度量,风险越小越安全,反之,越不安全。
风险是一个概率,最简单的表示式是:
R=F×S
其中,R是风险,F是事故发生的频率,S是该事故后果的严重程度。
可见,风险大小取决于事故发生频率和事故后果严重程度2个因素。
不能只把事故的多少作为衡量安全的标准。
不能因为某段时间内(即使是较长一段时间内)没有发生事故,就认为是安全的了。
事故发生频率很小但一旦发生后其后果很严重的情况,与后果不很严重但发生频率很高的情况,两者的风险是相当的,都应当引起重视。
人们往往关注频率很小而后果严重的事故,而忽视频率高而后果不严重或不显见的异常事件。
这是一种概念上的误区,它常常给工业生产带来很大损失。
例如,习惯性违章,往往屡纠不止 ,就是因为这些违章行为在大多数情况下没有严重后果或其后果不易被认识所致。
(4)安全是可以量化的
风险是概率,有具体数值。
因而,安全水平也可以量化,可用风险值来度量。
这样,系统内各种不安全因素之间就有了可比性。
例如,设备故障的风险,操作人员失误的风险,都可以计算出来,那么,它们之间就可以相互比较。
这是安全决策的需要,也是人们对安全认识的深化。
当风险值可以被人们接受时,就认为是安全的。
那种认为安全无法量化的观点是错误的。
(5)可接受的风险值
系统中操作人员能接受、公共也认可的风险值是可接受的风险值,它不是个人主观臆断而是受当时的客观条件限制的。
这些条件包括:
时间、成本、当时的科技水平、人们对安全的需要程度等。
不同时代、不同系统、不同作业、不同人员可接受的风险值是不同的。
在特殊情况下(如战争、天灾、特殊需要)可以提高可接受的风险值,但不能影响系统的功能。
一般情况下,应尽量设法降低可接受的风险值,但也不可脱离现实的可能性。
(6)系统的风险是动态的
系统中的机(设备、工具等)的性能由于老化、磨损、更新等因素而变化,有时可因设备老化而增加事故的风险,也可因更新设备和添置防误装置而降低事故的风险。
环境在系统运行过程中也可能有变化。
操作者生理、心理等变化对系统的影响更大,有时可因人失误而导致事故发生或扩大,有时也可因人及时控制而使事故不发生或不发展。
因此,始终把风险值控制在可接受的水平是安全工作者的任务。
4、安全意识
安全意识决定人的安全行为,安全生产需要培育良好的安全意识。
(1)安全是人的基本需要
根据美国心理学家马斯洛的需要层次理论,个人的需要有5个层次,即:
生理需要:
如对食物、空气等的需要。
安全需要:
人希望有一个安全 有序、可以预测的环境,有稳定的生活,否则,就会产生一种威胁感和恐惧感。
社交需要:
人需要友谊、家庭、团体的支持。
尊重需要:
需要自尊和被他人所尊重, 包括名誉、地位等。
自我实现的需要:
希望自己成为所期望的人物,促使实现自己的潜能,追求事业成功等。
生理需要和安全需要是人的基本需要。
一般讲,只有满足了基本需要才有后面3种需要,但对某些人或在某种特定环境下,他可以为实现后面的需要而牺牲基本需要。
对安全的需要程度也因人因时而异。
在原始社会,人对安全的需要很低,为了生存甚至可以冒很大伤亡风险,去与人或自然搏斗。
随着社会进步,人逐渐利用各种工具进行生产,在科技高度发达的今天,自动化程度越来越高,一方面的确是工作环境比以往安全,人在工作中伤亡的风险大大减少,但另一方面这种“道是安全却风险”的环境存在着各种潜在风险。
人对安全的需要不仅是不受伤亡威胁,还要求生理安全和心理安全。
这种安全需要是符合人的正常需要也是符合社会进步的,应该予以支持。
即使同一时代,不同人的安全需要也是不同的。
有的人追求刺激,急于求成,他们对安全的需要很低,容易出现不安全行为而导致事故。
这种安全需要观值得探讨。
个人的安全需要应该不违背他人的和企业的安全需要。
个人的安全需要还与个人的兴趣有关。
对自己感兴趣的工作,往往愿意承受较大的风险,也就是降低对安全的需要。
这种安全需要观也值得重视,因为它容易导致盲目的冒险和无谋的奋勇。
马斯洛的需要层次理论在美国、日本等国家应用于企业安全管理,取得了很好的效果。
但这种理论只是就个人需要来分析的。
事实上,人或个人作为系统中的一部分,他必须服从系统的客观安全需要。
近年来,我国一些工业企业也开始认可这种理论,并应用于实践。
陕西精密合金股份有限公司把“安全需要”列为人最基本的需要,以此作为安全管理工作的基本指导思想之一,也已经取得很好效果。
该公司连续10a死亡事故为零,千人负伤率逐年下降6%。
(2)安全是一种文化
文化是社会物 质文明和精神文明的总和,它标志着人类的社会发展程度。
它又是一个时代普遍认同并追求的价值观和行为准则。
重视安全,尊重生命,遵章守纪是先进文化的体现;反之,忽视安全,轻视生命,违规违纪是落后文化的表现。
在我国核工业界、航空工业界和电力工业界都特别强调“安全第一”的理念,把它作为“安全文化”的核心。
企业和个人对安全的态度体现了企业和个人的安全文化素质。
但是,安全文化决不只是抽象的概念,它也是具体的,主要体现在以下几方面:
A、要求企业的高级管理层对本单位安全作出承诺,保证把安全置于绝对优先的地位。
并且,这种承诺应为全体员工所了解、所接受。
B、建立职责分明、接口明确的安全管理体制,包括各种规程、制度等。
C、保证提供安全所需的人力、物力资源,特别要保证经常的安全培训。
D、每个员工必须具备必要的安全知识、安全技能和安全态度。
要提倡善于思索的工作态度,遵章守纪的工作作风,相互沟通的工作习惯。
(3)安全是权利也是义务
在工作和生活中要求安全,是劳动者的基本权利。
劳动者有权利拥有安全。
作为企业领导应尊重每个职工的安全权利。
但是保证安全也是每个员工的义务,不光是领导者的责任。
不是“要我安全生产”,而是“我要安全生产”。
(4)安全是一种道德
安全靠科技进步,靠经济基础,更依赖人们的安全道德。
人人都应把企业的安全放在首位。
不能因为贪图自己一时方便和省力而影响生产系统的安全,甚至影响整个企业的安全。
当自身的安全与集体安全或他人安全发生矛盾时,应该把自己的安全需要服从于集体的或他人的安全需要。
(5)安全就是效益
安全需要经济基础,需要投入。
有人把安全培训、加强安全监管、增设安全设施等所需要的费用都纳入消耗资金,有人则把它作为生产投资,这反映了2种不同的安全意识。
人们习惯于计算一次事故造成的损失, 却不太认真计算事故率下降带来的财富。
“安全就是效益”被看作是一句口号,似乎只是说说而已。
有人把安全管理人员看成是非生产人员,认为他们不创造效益,这也反映出安全意识上存在的缺陷。
安全无止境,事故能预防,关键在于认真研究、实践、总结。
二、杨家坪供电局有关危险点分析与控制
1、标准化作业危险点控制流程图
施工作业项目
查找作业危险点
对照作业环境对照作业方法
对照作业器具对照事故教训
对照作业者技能和心态
召开施工准备会
广泛座谈讨论
查找出危险点
制定控制措施
危险点评估
明确控制责任和人员
对照规程制定控制措施
技术措施控制
组织措施控制
忠告、警示
填写工作票(派工单)中“危险点分析和控制措施”栏
工作票中所列危险点控制措施的实施
工作票签发人
(派工人)
工作负责人(监护人)
工作班成员
工作许可人
班组长
填写危险点控制措施是否正确完备,签发工作票(派工单)
检查危险点控制措施是否正确完备,落实责任
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- 危险 分析 控制