机械通气及呼吸机的使用.docx
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机械通气及呼吸机的使用.docx
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机械通气及呼吸机的使用
机械通气及呼吸机的使用
一、机械通气:
是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法,其主要作用是增加肺泡通气,减少病人呼吸作功和改善氧合,无论在手术室还是现代重症监护病房,机械通气都是最常见的生命支持模式。
随着患者病情越来越复杂,经复苏存活后者,对通气的要求也越来越高。
二、呼吸机的基本结构
不管何种类型的呼吸机,基本结构是相似的,包括:
1、气源2、供气和驱动装置3、空氧混合管4、控制部分5、呼气部分6、监测报警系统7、呼吸回路8、湿化和雾化装置
三、常见通气的适应证和实施方法
适应证:
凡是通气不足或(和)氧合欠佳,面罩吸氧后PaCo2大于60mmg或Pao2小于60mg及Pao2/Fio2小于300mg,呼吸急促(RR大于35次/分),肺活量小于10-15ml/kg,潮气量小于正常1/3,VO/VT大于0.6R最大吸气负压小于-25cmH2O,则需要机械通气。
(一)外科疾病及手术后呼吸支持
1、严重肺部外伤,多发性肋骨骨折和链枷胸:
颅脑及四肢多发性伤引起的呼吸功能不全。
2、术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗。
①体外循环心内直视手术后;
②全肺切除等胸腔手术及上肢部手术后呼吸功能不全;
③休克、急肺胰腺类,大量输血及手术创伤引起的ARDS;
④重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等危象。
(二)、气体交换障碍
①ARDS;
②新生儿肺透明膜病;
③心力衰竭肺;
④重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等危象。
(三)、呼吸机械活动障碍
①神经肌肉疾病;
②中枢神经功能障碍;
③骨骼肌疾病:
如脊椎和胸部畸形;
(四)、麻醉和术中应用
实施方法
(一)、建立通畅呼吸道
1、气管插管,短期使用,简便迅速,解剖死腔量减少50%。
目前市容量低压套装的塑料气管可保留鼻杆管2周—1个月,口插管72小时—1周。
阻塞率高,清醒患者不能忍受。
2、气管切开,长期使用,分泌物容易清除,呼吸道阻力及死腔明显减少,可进食。
(二)呼吸参数调节
1、通气量,每分钟通气量VE=潮气量×RR,VE:
成人100—120ml/kg;儿童120—130ml/kg,VE:
VT(5—7ml/kg)×RR(30—40ml/kg)。
2、吸/呼比率可调的I/E为1:
1~1:
4,一般为1:
2及1:
1.5,正常吸气时间为1—1.5s,COPD及高碳酸血症病人呼气时间空长用1:
2.5—1:
4,以利Co2排出,限制性呼吸障碍及呼吸性碱中毒宜用1:
1,使呼气时间适当延长。
3、通气压力,气道压(Paw)一般维持,成人:
15—20cmh2o,小儿:
12—15cm。
4、吸入氧浓度(%)或吸入氧分数(Fio2),长期机械通气的病人Fio2小于0.6用Fio2大于0.7并大于24小时,易致氧中毒,如Fio2=0.6低氧血症仍不改善,可试用a、peep和cpap,b、加用eip,c、延长吸气时间。
5、湿化问题:
须用消毒的蒸馏水,要求吸入气体温度控制在28—32℃的相对湿度小于70%。
6、根据血气分析结果调节各项呼吸参数。
四、机械通气的基本模式
分两大类:
1、容量预置模式2、压力预置模式
1、容量预置模式(C)
A、控制机械通气(CMV)是手术室内全身麻醉患者最常用的通气模式,对于全身麻醉状态,没有反应或深度镇静患者非常适用,但不适用于清醒患者,因为呼吸机不能感受清醒患者的呼吸做功,从而引起患者的不适及呼吸做功增加。
B、辅助—控制通气(AMV),由医生设定呼吸频率,吸气泣速,I:
E、Fio2、和PAP。
C、问题指令通气:
和同步间歇指令通气(SIMV)。
SIMV:
实际上是自主呼吸和控制呼吸的结合,在自主呼吸的基础上,给病人有规律地和间歇地触发指令潮气量。
并将气体强制关于肺内,提供病人所需要的那部分通气量,以保持血气分析值在正常范围(PH:
7.35—7.45,Paco235-45ml/kg)。
潮气量由呼吸机自动产生,病人容量从机械通气过度到自主呼吸,使用除调节SIMV的机械通气频率外,还必须调节同步呼吸触发或灵敏度,在有规律的触发时间内,通过努力,使SIMV与自主呼吸同步。
D、呼吸末正压(PEEP):
是指有吸气病人自主呼吸触发或呼吸机产生,而呼气终末借助装在呼吸端的限制气流活瓣装置,便气道压力高力大气压,可使萎陷的肺泡重新扩张,增加FRC和肺顺应性,改善通气和氧合,减少肺内分流,是治疗低氧血症的重要手段之一。
持续气道(CPAP)是病人在自主呼吸的基础上,于吸气期和呼气期由呼吸机向气道输送一个恒定的新鲜正压气流,正压气流大于吸气气流,气道内保持持续正压,对于有自主呼吸而没有气管插管的病人,使用鼻罩或面罩,预防性应用CPAP2—10CMH2O;可防止气道室全关闭,提高氧合效果,在撤机呼吸机前,病人已恢复自主呼吸,可用CPAP2—5CMH2O,对降低FIO2和提高PAO2是十分可取和非常有效的。
呼吸末正压的主要适应症
·急性肺操作和急性呼吸窘迫综合证
·心源性肺水肿
·伴有严重低氧血症的肺不张
·严重低氧性呼吸衰竭的其它形式
IMV/SIMV主要用于机前的训练和过度,也可用于一般的常理通气。
临床注意事项
呼吸做功
使人一机同步适宜的最重要因素是适当支持患者的自主呼吸,这样可减少做功。
2、压力控制通气(PCV)除了预设的是一定的吸气压力(IP)而不是潮气量,其它的与容量模式相同:
基本设置与AC相近:
呼吸频率,I:
E、FIO2、PEEP和触发灵敏度a、压力支持通气(PSV)是一种压力触发的模式;由预设的吸气压力(一般为5-15CMH2O支持患者做功,由患者决定呼吸频率、吸气时间和潮气量。
临床注意事项
压力支持
绝大部分人工机械通气患者都需要加用压力支持,使患者更加舒适,辅助撤机。
压力支持还能用于克服气管导管的阻力,降低版主呼吸做功。
五、如何设置呼吸机
基本呼吸机设置
·FIO2100%
·潮气量5-7ml/kg
·呼吸频率147次/分钟
·夺力—控制模式
·使用以上设置15min后查动脉血量,根据需要调节氧尝试呼吸频率
通气模式:
特殊患者的需要,所用通气模式应当个体化,机械通气的主要目的是:
使不张的肺组织得以复引,防止肺组织进一步塌陷。
六、停机
机械通气过程中超过40%的时间都消耗在尝试撤机上,因为机械通气有许多并发症,所以一旦患者恢复自主呼吸且时间持续较久,就应尽量停止机械通气。
停机指征为:
①血流动力平衡,心排血量,血容量正常,无心律失常;②病人全身情况好转,神志清楚、安静、无出汗、自主呼吸RR≤25.6pm;③VT大于6ml/kg,VC大于10-15ml/kg;④呼吸负压≥25CMH2O;⑤FIO2小于0.6PaO2大于70mmHgPaCO2小于45mmHg;⑥CPAP小于5CMH2O;⑦VD/VT小于0.6。
七、机械通气并发症的防治
1、气管插管,套管产生的并发症
①导管进入支气管:
导管插入过深或外固定不牢而的位置,造成一侧肺不张
②导管或套管阻塞:
分泌物多而稠厚引起导管常见原因
③气管粘膜坏死、出血:
由于套管长期过度或压力过高,曾有报道发生气管和无名A破裂而死亡。
④导管脱出或自动拨管:
可造成急归呼吸道移阴而窒息,必须立即重新插管。
2、呼吸机故障并发症:
①漏气②接管脱落③管道拉错
④误吸,即使气管充气良好,也不能安全防止误吸,唾液分泌物可达1000ml,如不常理吸引,部分可能误吸至呼吸道,进食进水也可发生。
⑤报警装置失灵
3、长期机械通气的并发症
①通气过度。
②通气不足。
③低血压。
PEEP和CPAP使胸内压升高,阻碍静脉回流,续发心排血量降低而发生低血压。
④机械通气引起的肺损伤。
⑤呼吸道感染。
防止:
24小时更换呼吸管和贮水瓶,全身应用抗生素,机械通气治疗小于96h,感染细菌对抗生素第三,所以早期应用抗生素,缩短呼吸机使用时间。
⑥缺氧与氧中毒。
⑦胃肠道并发症:
a、胃肠道充气膨胀;b、胃肠道出血;c、胃十二肠溃疡穿孔。
⑧少尿:
长期机械通气可影响肾功能,常引起少尿和钠水猪留。
⑨其它:
偶然会发生肺水肿,大多表现为呼吸困难,及其引起烦躁不安、青紫或意识障碍,所以出现上述症状时,如不能立即解决,应暂停呼吸机,改用高浓度氧气手控呼吸,再分析原因,争取早期诊断和及时处理,才能避免发生危险。
机械通气管理不再是一种盲目的过程,而是一种治疗手段,所选呼吸机初始设置对患者的管理将产生巨大的影响。
谢谢!
二O一四年二月
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