云南省公路养护工程施工从业单位资质申请表.docx

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云南省公路养护工程施工从业单位资质申请表

公路养护工程施工从业单位资质申请表

申请类别:

类级

申请单位：

填报日期：

登记编号：

□□□□□□□□□□

云南省交通运输厅制

填表说明

1、凡申请公路养护工程从业资质公路养护工程从业资质的从业单位必须填报本表。

2、本表用钢笔、毛笔填写，或采用计算机打印，字迹必须工整，不得涂改，不得更改表格格式。

3、从业单位必须如实逐项填报本表，不得弄虚作假。

4、本表填列数据均采用阿拉伯数字。

除万元保留一位小数外，其余均为整数。

5、同系列人员职称或级别的填写顺序从高到低填写。

6、对本表所填内容页面不足时，可另附页。

7、本表所列栏目按《云南省交通厅关于下发〈云南省公路养护工程市场准入暂行规定实施细则（试行）〉的通知》（云交基建[2005]361号）需附证明材料的，必须随表附上。

8、本表填报一式二份。

一、从业单位基本情况

表一

名称

联系电话

主管部门

成立时间

登记注册号

经济性质

开户银行

及帐号

注册资本

（开办资金）

详细地址

邮政编码

法定代表人

职务

职称

学历

电话

技术负责人

职务

职称

学历

电话

职工人数

在册职工人

管理人员人

有技术职称人员人

技术工人人

主要技术

人员

情况

公路工程、桥隧技术人员

财会人员

经济、统计人员

技术工人

总

数

高

工

工程师

助

工

技术员

总

数

高

会

会计师

助理会计师

会计员

总

数

高级职称

中级职称

助理级职称

员级职称

技

师

高级工

中级工

初级工

公路工程项目经理

总数

一级

二级

三级

四级

从业单位基本情况

表一

拥有设备情况

机械设备总数

机械设备原值

动力装备率

机械设备总功率

机械设备净值

技术装备率

从事公路养护工程施工时间

年

近五年独立承担中修和大修工程数量

特大桥

座

高速公路

（公里）

一级公路

（公里）

二级公路

（公里）

三级公路

（公里）

四级公路

（公里）

大桥

座

路基

路基

路基

路基

路基

特长隧道

座

路面

路面

路面

路面

路面

长隧道

座

绿化

绿化

绿化

绿化

绿化

质量或

安全事故情况

发生重大质量事故

起

经济损失

万元

发生重大安全事故

起

死亡

人

重伤

人

二、从业单位简况

表二

三、从业单位承担过的主要公路养护业绩

表三

类

别

公路养护工程

项目名称

养护工程

规模及

技术标准

合同价

（万元）

结算价

（万元）

开、竣工日期

质量

评定

备注

桥

梁

隧道

公

路

小修保养

注：

按市场准入暂行规定的申报类别分类填写。

四、从业单位公路养护专用机械设备统计表

表四

序号

设备名称

规格型号

数量（台）

功率

（千瓦）

购置时间

生产年份

备注

注：

1.只填公路专业设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道、小修保养专用设备。

2.分类别按大型到一般型号顺序填写。

五、从业单位公路养护专用试验设备及仪器统计表

表五

序号

试验设备名称

规格型号

数量

（台）

功率

（千瓦）

购置时间

产地

备注

备注：

1、只填公路专业测量、检测、试验仪器设备。

2、分类别按大型到一般型号填写。

六、从业单位主要负责人简历表

表六-1

姓名

年龄

专业

贴

照

片

职务

职称

工作年限

毕业院校

学历

身份证号码

经历

起讫年限

从事何种工作及主要成果

担任何职务

备注：

经历从参加工作时计。

六、从业单位主要技术负责人简历表

表六-2

姓名

年龄

专业

贴

照

片

职务

职称

高级工程师

工作年限

毕业院校

学历

大学本科

身份证号码

经历

起讫年限

从事何种工作及主要成果

担任何职务

备注：

经历从参加工作时计。

七、工程专业技术人员名单

表七

序号

姓名

性别

学历

专业

职称

身份证号码

何时毕业于何校

八、经济专业技术人员名单

表八

序号

姓名

性别

学历

专业

职称

身份证号码

何时毕业于何校

备注：

职称顺序从高到低填写。

九、会计专业技术人员名单

表九

序号

姓名

性别

学历

专业

职称

身份证号码

何时毕业于何校

备注：

职称顺序从高到低填写。

十、统计专业技术人员名单

表十

序号

姓名

性别

学历

专业

职称

身份证号码

何时毕业于何校

备注：

职称顺序从高到低填写。

十一、从业单位有资质的项目经理名单

表十一

序号

姓名

性别

学历

专业

职称

身份证号码

项目经理

证书号码

级别

备注

备注：

级别顺序从高到低填写。

十二、公路养护技术工人名单

表十二

序号

姓名

性别

学历

专业

身份证号码

何时毕业于何校

十三、资质审批意见

表十三

从业单位

申请意见

单位负责人：

（章）

年月日

州、市

交通主管

部门（或总段）意见

单位负责人：

（章）

年月日

省公路养护资质评审

办公室

初审意见

单位负责人：

（章）

年月日

省公路养护资质评审

委员会

评审意见

单位负责人：

（章）

年月日