重大危险源登记相关表格.docx

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重大危险源登记相关表格

附表1

重大危险源登记备案申请表

单位名称

单位地址

邮政编码

联系人

联系电话

传真

电子信箱

根据《浙江省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：

等报上，请予备案。

（单位公章）

年月日

主管部门审查意见：

（盖章）

年月日

附表2

生产经营单位基本情况表

单位名称

单位代码

通讯地址

邮政编码

法定代表人

安全生产

负责人

联系电话

联系人

联系电话

传真

成立时间

占地面积

㎡

职工人数

人

固定资产总值

万元

年总产值

万元

年利润

万元

是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号

隶属关系

登记注册类型

重大危险源

单元情况

重大危险源类别

重大危险源编号

是否存在重大事故隐患

近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故

是否有专兼职应急救援队伍

厂区平面图

共张

重大危险源图片

共张

填表人：

________________联系电话：

_______________填表日期：

_________________

附表3

危险化学品重大危险源详细情况表

单位名称

生产经营活动类型

生产经营使用存储

主要产品

生产存储场所产权

自有租赁

防雷防静电设施是否定期接受检测

压力容器

共台（套），其中三类压力容器台（套）

重大危险源编号

重大危险源

详细地址

经度

纬度

∑qi／Qi

申报等级

序号

危险化学品

名称

危规号

所处装置或区域

存在量（吨）

qi／Qi

是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称

危险工艺的安全控制情况

危险工艺名称

采用的自动化安全控制系统

填表人：

________________联系电话：

_______________填表日期：

_________________

附表4

尾矿库重大危险源详细情况表

单位名称

单位代码

尾矿库名称

重大危险源编号

经度

纬度

申报等级

矿　　种

详细地址

尾矿库型式

1山谷型　2傍山型　3河谷型　4平底型　5其它（写出名称）

尾矿库等别

1一等　2二等　3三等　4四等　5五等

全库容

万m3

坝高

m

设计总库容

万m3

设计总坝高

m

坝长

m

最小干滩长度

m

沉积干滩平均坡度

下游500米范围内基本情况

尾矿库安全度分类

1危库　2险库　3病库　4正常库

如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害

坝址区地震

基本烈度

库区有无滑坡体

库区有无产生泥石流的条件

库区是否处于岩溶或裂隙发育地区

库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象

初

期

坝

坝型

1透水坝　2不透水坝

1土坝　2堆石坝　3卵石坝　4混合料坝　5砌石坝　6混凝土坝

坝高

m

坝长

m

堆坝方法

1上游式　2下游式　3中线式　4其他

堆高

m

尾矿分级设备型号

数量

汇水面积

km2

尾矿库防洪标准（洪水重现期）

初期

年

中、后期

年

尾矿坝安全超高

尾矿库调洪库容

万m3

排洪系统的型式

1井－管式　2井－洞式　3槽－管式　4槽－洞式　5溢洪道

尾矿粒度dcp

mm

尾矿比重

t/m3

尾矿坝的观测项目

1坝体水平位移　2坝体沉降　3坝体固结　4坝体孔隙水压力　5坝体浸润线　6坝基扬压力　7绕坝渗流　8渗流量　9渗流水水质　10　其它

（写出具体项目名称）

尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述

如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述

尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法

备

注

填表人：

________________联系电话：

_______________填表日期：

_________________

附表5

煤矿（井工开采）重大危险源详细情况表

单位名称

单位代码

矿井名称

重大危险源编号

经度

纬度

申报等级

详细地址

建矿日期

设计能力

万t/年

实际产量

万t/年

开采品种

矿井可采储量

万t

开拓方式

1立井　2斜井　3平峒

通风方式

1中央并列　2中央分列　3两翼对角　4分区对角　5其它

反风方式

1反风道反风　2主要通风机反转反风　3备用主要通风机的无反风道反风

提升方式

1罐笼　2箕斗井　3串车　4带式输送机　5其它

供电方式

1双回路　2双电源　3其它

主采煤层倾角

主采煤层厚度

m

矿井主要开采水平

m

生产采区个数

回采工作面个数

掘进工作面个数

工作面回采方式

1前进式　2后退式

采高

m

主要落煤方式

1机采　2炮采　3水采　4风镐落煤　5其它

主要支护型式

1液压支架　2单体液压支柱　3其他支护

顶板处理方法

1全部垮落法　2充填法　3煤柱支撑法　4缓慢下沉法

矿井瓦斯等级

1突出矿井　2高瓦斯矿井　3低瓦斯矿井

煤层的自燃倾向性

1容易自燃　2自燃　3不易自燃

煤层的煤尘爆炸性

1基本无爆炸性　2弱爆炸性　3爆炸性较强　4爆炸性很强

煤层顶底板含水层情况

1无　2孔隙含水层　3裂隙含水层　4岩溶含水层

水文地质条件复杂程度

1简单　2一般　3复杂

矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁

1是　2否

煤层冲击地压危害程度

1无冲击地压　2一般（弱）冲击地压　3严重（强）冲击地压

煤层赋存状况（根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）

1煤层赋存状况好　2一般　3煤层赋存状况差

开拓巷道的围岩稳定性

1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等　2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等

矿井相对瓦斯涌出量

m3/t

矿井绝对瓦斯涌出量

m3/min

煤层自燃发火期

全矿近三个月瓦斯超限次数

近三年内瓦斯突出次数

近三年内煤层自燃地点

处

近三年内主扇故障检修次数

近三年内供电系统故障检修次数

采面粉尘浓度

总粉尘:

         mg/m3 最大呼吸性粉尘:

         mg/m3

矿井总进风量

m3/min

矿井有效风量率

矿井最大涌水量

m3/h

矿井最大综合排水量

m3/h

地面消防水池容量

m3

井下消防水管长度

m

地面爆破材料储存情况

库房数：

　　　炸药（t）：

　　　　t 　雷管：

　　　　万发

井下爆破材料储存情况

峒室数：

　　　炸药（t）：

　　　　t 　雷管：

　　　　万发

有无瓦斯异常涌出区域

1有　2无

有无未熄灭的火区

1有　2无

全矿通风系统复杂程度

1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定　2复杂程度一般

3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳

总进风道和总回风道之间的联络巷道数量

总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度

1非常坚固　2一般　3差

有无在水淹区积水面以下的采掘工作

1有　2无

是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采

1是　2否

矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响

1是　2否

近5年内伤亡事故

起数：

　　轻伤人数：

　　重伤人数：

　　死亡人数：

建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）

瓦斯（煤尘）爆炸

火灾

水灾

瓦斯突出

其他（注明事故类型）：

主风机型号,台数

局扇型号,台数

主排水泵型号,台数

探放水设备型号,台数

绞车提升设备型号,台数

带式输送机型号,部数

瓦斯抽放系统型号,数量

安全监控系统类型

井下分站类型和安装数量

传感器使用类型和数量

监控系统开关类型和数量，其中瓦斯电闭锁、风电闭锁数量

瓦检仪型号,数量

自救器型号,数量

井下固定敷设高压电缆型号,数量

瓦检员人数

放炮员人数

绞车司机人数

电工人数

安技管理人员数

安全员人数

全矿技术人员数

高级：

　　　　中级：

　　　　　初级：

同时下井作业人数

下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例

影响矿井安全生产的主要问题说明：

（不少于三条内容）

备注：

填表人：

________________联系电话：

_______________填表日期：

_________________

附表6

金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表

单位名称

单位代码

矿井名称

重大危险源编号

经度

纬度

申报等级

详细地址

建矿日期

设计能力

万t/年

实际能力

万t/年

开采矿种

可采储量

万t

固定资产

万元

年利润

万元

经济类型

1国有　2集体　3私营　4其它

从业人数

开拓方式

1立井　2斜井　3平峒　4混合　5斜坡道

通风方式

1中央并列　2分区式　3对角式　4其它

提升方式

1罐笼　2箕斗井　3串车　4皮带　5其它

供电方式

1两回路　2双电源　3其它

同时生产的中段数

准备生产的中段数

同时生产的采场数

井下同时作业人数

矿井总进风量

m3/min

矿井有效风量率

矿井最大涌水量

m3/h

矿井最大综合排水量

m3/h

是否是以下类型的矿井

（可多选）

1瓦斯矿井　　　　2煤系硫铁矿井　　3其它与煤共生的矿藏开采

4放射性的矿山　5有自燃发火危险的矿井　　　6高硫矿

7矿尘有爆炸性

井下固定敷设的高压电缆型号

竖井或倾角在45度及其以上的井巷

水平巷道或倾角在45度以下的井巷内

地面爆炸材料储存情况

库房数：

　　　炸药：

　　　　t　雷管：

　　　　万发

井下爆炸材料储存情况

峒室数：

　　　炸药：

　　　　t　雷管：

　　　　万发

矿井有无下列水文地质资料

1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；

1有　2无

2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；

1有　2无

3矿区内小矿井、老井、老采空区；

1有　2无

4矿区内的钻孔和封孔质量；

1有　2无

5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；

1有　2无

6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。

1有　2无

是否是水文地质条件复杂的矿井

1是　2否

矿体顶底板含水层情况

1无　2孔隙含水层　3裂隙含水层　4岩溶含水层

矿体顶底板有无承压含水层

1有承压含水层　2无承压含水层

矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁

1是　2否

冲击地压（岩爆）危害

1无冲击地压　2弱冲击地压　3强冲击地压

矿区内影响生产与安全的断层数目

巷道围岩的稳定性

1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等

2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等

3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等

井下柴油设备数量

井下油压设备数量

井下各种油类的存放地点及最大存放量

油类名称和存放地点

数量（kg）

带式输送机数量（部）：

　　　有哪些防火措施（选择打√）：

1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带　2液力偶合器使用不燃性传动介质　3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护　4配备灭火器材　5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置　6设温度保护、烟雾保护　7其它措施（写出措施名称）。

地面消防水池容量

m3

井下消防水管长度

m

井下有何种有害气体大量涌出

矿井有无未熄灭的火区

1有　2无

矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域

1有　2无

是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采

1是　2否

矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响

1是　2否

近5年内伤亡事故

起数：

　　轻伤人数：

　　重伤人数：

　　死亡人数：

建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）

水灾

火灾

大面积冒顶

坠罐或跑车

其它（注明事故类型）：

主扇型号

数量

局扇型号

数量

主排水泵型号

数量

探放水设备型号

数量

绞车提升设备型号

数量

技术人员数

高级：

　　　　中级：

　　　　　初级：

电工人数

绞车司机人数

放炮员人数

采矿方法

影响矿井安全生产的主要问题说明：

（不少于三条内容）

备注：

填表人：

________________联系电话：

_______________填表日期：

_________________

附表7

重大危险源周边环境基本情况表

危

险

源

周

边

环

境

情

况

单位类型

数量（个）

单位名称

人数

与危险源最近距离

住宅区

生产单位

机关团体

公共场所

交通要道

其它

填表人：

________________联系电话：

_______________填表日期：

_________________

附表8

重大危险源登记备案表

备案编号：

单位名称

单位地址

邮政编码

法定代表人

经办人

联系电话

传真

你单位上报的编号为：

重大危险源，共个，经对申报材料进行审查，符合要求，准予备案。

盖章）

年月日

注：

重大危险源备案编号由县及县以上行政区划代码、年份（四位）和流水序号（三位）组成。