团体人身意外伤害保险实务规程.docx

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团体人身意外伤害保险实务规程

中国人民保险公司团体人身意外伤害保险实务规程

本实务配套使用于总公司2003年1月颁发的《团体人身意外伤害保险条款》，业务人员应结合有关规定认真贯彻执行，切实提高团体人身意外伤害保险的业务质量。

第一部分承保实务

承保工作是保险人和投保人订立保险合同的过程，包括展业准备、展业宣传、风险调查、投保告知、保险建议、投保验险、缮制保险单、验险核保、单证清分、挂失补发保单的处理、续保通知十一个环节。

一、展业准备

展业人员在展业前应熟悉掌握以下内容：

（一）学习掌握《保险法》、《民法通则》、《合同法》等法律知识及国家保险监管部门对人身保险的监管规定和要求。

（二）学习掌握保险基础知识和团体人身意外伤害保险条款、费率规章，熟记投保单及其附表的各项要素内容。

（三）学习掌握公司对团体人身意外伤害保险险经营的管理规定和要求。

二、展业宣传

团体人身意外伤害保险是总公司开发的人身意外伤害保险中最主要和最基本的险种之一。

为了能够让广大客户迅速了解并接受我公司推出的该险种，做好展业宣传十分重要。

（一）结合本地保险市场特征，宣传公司名优品牌以及机构网络、人才、技术、资金、服务等优势。

在宣传比较优势时，以正面宣传公司的优势为主，宣传材料和宣传方式应避免损害其他保险人。

（二）展业宣传应采取业务人员上门宣传，对有关部门重点宣传、对典型事件突出宣传、通过媒体广泛宣传等方式方法，大力宣传开展团体人身意外伤害保险的意义、作用，使各社会团体或组织能够积极主动投保。

（三）在宣传过程中，应突出公司团体人身意外伤害保险条款的主要内容和承保手续，重点宣传保险责任、责任免除及投保人、被保险人义务，并备齐有关宣传资料。

不得对团体人身意外伤害保险条款进行扩展性解释或超越权限向投保人私自承诺，误导投保人保险。

三、风险调查

（一）调查掌握所辖区域社会团体或组织的数量、分布情况及承保情况。

（二）调查掌握所辖区域社会团体或组织的历年事故发生频率、事故规律和出险赔付情况。

（三）调查掌握客户的信誉程度、人员情况、职业或工种的风险等级、安全管理状况及事故发记录情况等，摸清其目前承保公司、保险期间或曾经投保的公司以及历年保险出险和实际赔付情况，做好各类客户的公关工作。

（四）了解市场对团体人身意外伤害保险的需求，选择取向，掌握客户心理动态，了解客户的实际需求。

（五）了解保险同业情况，掌握本地区保险市场竞争动态、竞争对手的业务发展重点、展业方向及措施和手段。

四、投保告知

（一）条款内容告知。

订立保险合同时应主动向投保单位说明保险条款的内容，特别是责任免除条款，应当向投保单位明确说明。

（二）投保人义务告知。

订立保险合同时应主动请投保单位阅读投保人义务条款，提醒投保单位履行告知义务，并向其说明未履行或者违反告知义务的法律后果。

五、保险建议

根据投保单位的总体情况及对保险的相关需求，通过风险评估，建议投保单位投保的主要险种及是否需要投保附加险，向投保人介绍适用的保单条款、大致费率等，和投保人协商确定保险项目和承保条件，继而帮助投保人逐项阅读明了投保单的内容，明确投保、索赔方式，提出加强防灾防损建议，制定承保方案。

如投保单位不要求向其提供承保方案，也可请其直接填写投保单。

保险建议或承保方案应包括以下内容：

（一）使用保单名称：

PICC团体人身意外伤害保险条款（已由中国保险监督管理委员会核准备案）。

（二）投保单位的名称、营业处所及通讯地址。

（三）被保险人从事的职业或工种。

（四）确定保险金额、计算方法及具体标准。

（五）费率的确定及保险费的计算、交付方式。

（六）需要附加的保障以及其他条件、加费幅度。

值得注意的是，如果投保单位50%以上的被保险人的职业在《职业分类表》中属于四类以上（含四类）的，或者被保险人的平均年龄在45岁以上的，保险人应谨慎承保。

六、投保验险

投保单是投保人要求投保的书面要约，是保险合同的重要构成部分，是保险人进行核保、核定给（拒）付工作的重要原始资料。

业务人员应认真指导投保人正确填写投保单（团体）及其附表《被保险人及受益人名单》，确保所填写的各项内容真实、准确、规范、全面。

投保单及其附表填写的总体要求：

采用碳素墨水笔或钢笔填写，字迹工整、清晰；须有投保人盖章及被保险人的亲笔签名；若有涂改，应在涂改处划斜线表示，并有投保人盖章或被保险人的亲笔签名。

（一）投保单填写要求

1、投保人：

填写投保单位全称，并和投保单位公章称谓一致。

2、单位性质：

以所有制性质划分，以国企、事业单位、集体、三资、个体、私营等。

3、行业：

按投保单位所属行业并参照总公司对行业划分的标准如实填写。

4、地址、邮编：

填写投保单位的信函寄达地。

5、联系人及电话：

注明投保单位的业务经办人及联系电话。

6、投保险种：

填写主险种、附加险种的全称，并和保险条款的险种名称完全相符。

投保一个主险种，应填写一份投保单；附加险种多于3个的，多出的险种在“特别约定”栏内填写。

7、保险金额：

填写主险种或附加险种的累计保险金额。

填写数字清楚，币别明确。

8、保险费：

填写主险种或附加险种的累计保险费。

9、保险期间：

根据投保单位的选择和保险条款的规定，据实填写。

保险期间为一年的，应填写12个月，自起保日零时起至期满日24时止；保险期间不足一年的，则填写实际承保月数，并注明起止日期。

10、保险费合计：

填写主险种保险费和各附加险种保险费的合计数，并计算无误，数字准确，有大小写。

11、交费日期：

填写全部或第一期保费的交费日期，一般为保险单生效日的前一天。

如果约定分期交付保险费的，应明确首期交费的时间，并在特别约定栏内填写“附分期交费协议”。

12、交费形式：

分为现金交纳、银行转帐或其它（如邮汇）等形式，交付方式确定后，应在方框内打“√”。

13、争议处理：

有诉讼和仲裁两种形式。

选择仲裁方式，须明确仲裁机构名称。

14、特别约定：

填写其他需要特别说明或特别约定的事项。

15、投保人声明：

必须有投保人本人、被保险人的亲笔签名或亲自按的右手拇指手印。

（二）《被保险人及受益人名单》填写要求

《被保险人及受益人名单》是团体人身意外伤害保险投保单的组成部分，应要求投保人如实、详尽填写。

1、注明该名单为×××号投保单的组成部分。

2、投保人：

和投保单填写一致。

3、序号：

按顺序填写阿拉伯数字，如：

1、2、3···。

4、被保险人的姓名、性别、身份证：

和被保险人或受益人的身份证明中的有关内容相符。

5、健康状况：

须如实填写，特别对有重大疾病或残障者须注明，不得填写“良好”等含糊字样。

6、被保险人工种：

填写被保险人实际从事的具体工作，如电工、驾驶员等。

7、保险金额：

填写各被保险人的实际保险金额。

团体人身意外伤害保险各被保险人的保险金额原则上应要求一致，每一被保险人最低限额为5000元。

如有特殊情况，可以有所差别，但须防止对高风险采用高保额的逆选择现象。

8、保险费：

按各被保险人的保险金额和所适用的工种费率计算填写。

具体计算如下：

（1）保险期间为一年的，计算公式：

保险费=保险金额×年保险费率

（2）保险期间不足一年的，按短期费率计算，不足整月者，按整月计算，即：

短期保险费=保险金额×年保险费率×短期费率表中规定年费率的百分比。

例如：

某被保险人为管理人员，参加7个月的团体人身意外伤害保险，保险金额100,000元，查年费率为2.1‰，短期费率百分比为75%，则投保人应交保险费为157.5元，即100,000×2.1‰×75%=157.5。

9、受益人：

填写受益人姓名，并和其身份证明相符。

10、受益人和被保险人关系：

投保人和被保险人为同一人，在“是被保险人的”后填写“本人”；投保人和被保险人不是同一人，在保证投保人对被保险人具有保险利益的前提下，在“是被保险人的”后填写父亲、母亲、妻子、女儿、儿子等。

受益人必须是实际已经存在的人，不能为不确定的人，如“我的女朋友”、“我未来的妻子或儿子”等，也不能在受益人“姓名”栏中出现“法定”字样；

11、附加险：

附加险填写应和投保单相对应，名称一致。

12、小计：

填写本页年保额、年保费的合计数。

13、合计：

如所附名单只有一页，则填写被保险人保额、保费合计数，和小计数相同；如有一页以上，则填写所有页、所有被保险人保额、保费的总数。

14、共×第×页：

注明所附名单的页码。

15、特别约定：

填写其它需要特别说明的事项。

16、初审情况：

由保险人根据业务来源，在相应的方框内打“√”，注明代理人的名称，并由业务人员签名。

17、核保意见栏：

由保险人核保人员填写，投保人勿需填写。

七、验险核保

验险核保包括接单初审、本级核保、上级核保三个环节。

（一）接单初审

接单初审主要包括以下内容：

1、投保单及附表填写内容是否齐全，签字盖章是否完备；

2、字迹（特别是姓名）是否清楚；

3、被保险人的年龄、健康状况是否属实，是否符合承保条件；

4、保险费率档次适用是否正确；

5、保险期间、保险金额、保险费的计算等是否准确，是否符合条款规定；

6、投保单和其附表上的人数、保费和保险金额等数字是否相符。

业务人员（或柜台接单人员）应核实投保单及其附表的各项内容，如发现有错漏之处，应及时指出，并请客户予以补充或更正。

初审通过的，应在投保单上签署意见，并移交核保员复审。

（二）本级核保

1、审核投保单是否按规定的内容和要求填写，有无错漏。

2、审核投保单位是否具有投保资格。

投保单位在投保前应是已存在的团体或组织，而不是为了参加保险而临时组成的团体或组织；投保单位是否符合投保条件，如投保单位是否具有行为能力、是否具有保险利益、是否经过被保险人同意、投保人的人数是否符合规定等；投保单位的基本情况，是否需要进一步说明等。

3、审核业务人员特别是代理人是否按照《保险法》要求向投保人履行告知义务，对需要特别约定的事项是否在特别约定栏内注明。

4、审核被保险人资格是否符合承保条件。

如投保年龄、身体状况、职业风险等级是否属于不应承保的范围，被保险人中是否含有不应承保的离、退休人员等。

5、审核被保险人的保险金额是否合乎规定，是否合理。

6、审核对被保险人的费率厘订和保费计算是否正确，是否严格按费率规章计收保费。

核保完毕，核保员应在投保单上签署意见。

超过本级核保权限的，应通过书面或电脑网络提交上级公司核保。

（三）上级核保

上级公司核保的重点是：

1、根据掌握的情况考虑可否接受投保。

2、接受投保的险种、保险费率、保险金额是否需要限制或调整。

3、接受投保是否需要增加特别约定。

4、投保的内容是否完整、是否符合保险监管部门的规定。

核保工作结束后，核保人将投保单、核保意见一并转业务内勤据以缮制保险单。

对不予承保的，应立即递交给业务员通知投保人并讲明理由。

八、缮制保险单

（一）内勤人员接到投保单及其附表后，根据核保人签署的意见，即可缮制保险单。

内勤人员将投保单内容输入到业务管理系统投保单、保险单对应栏目中，打印保险单一式三份。

电脑制单，不得在单上涂改。

若有差错，应重新出单。

制单完毕，制单人应在“制单”处签章，并将保单号码转录在投保单及其附表上的“保险单号码”栏内，送复核人复核。

（二）复核签章

复核人员接到保险单、投保单及其附表后，应认真对照复核。

经复核无误后，在保险单正、副本上签章。

复核内容包括：

1、保险单和投保单各项内容、数字相符无错漏。

2、费率厘订、保险费计算及大、小写正确。

3、分期付费的，应在特别约定栏内注明。

4、争议方式的选择和注明。

（三）开具保险费发票

保险单经审核无误后，转财务人员据以打印“保险费发票”一式四联。

如果分期交费的须按实际收费数填写，分期交费必须在保险单上载明分期交费的日期和金额。

分期交费应严格管理。

首期交付保险费的比例不低于应交保险费的30%，分期交付的次数应控制在四次以内，最后一期保费须在保险期满前三个月交清。

分期交费应在特别约定栏内注明违约处理办法，并建立专项登记簿，以便及时催收。

应交保险费到期前应通知投保单位按时交付，过期限仍未交付的，则以书面通知投保单位，并从保险费应交日的次日零时起中止保险合同。

（四）收取保险费

投保单位凭保险费发票办理交费手续。

收费人员经复核无误后，向投保人收取保险费，并在保险费发票的“收款人”处签章，同时在保险费发票上加盖财务专用章，注明日期后退回业务部门。

（五）签发保险单

投保单位交费后，业务人员应在保险单上注明保险公司名称、详细地址、邮政编码、联系人及联系电话。

然后，将所有单证送部门负责人终审，经终审无误后，负责人在保险单“授权签字”处签署个人姓名，并加盖公司业务专用章、骑缝章（如有批注时）。

在发送保险单之前，内勤人员应填写《保险合同签收单》一式二份，一份交投保单位存执，一份交投保单位签收后退回归档。

九、单证清分

（一）对于已填具的投保单及其附表、保险单、保险费发票，内勤人员应进行清理归类。

清分时按下列要求进行：

1、清分给投保人的单证有：

保险单正本及附表、保险费发票（保户留存联）、保险合同签收单（保户联）；

2、送财务部门留存的单证有：

保险费发票（财务留存联）；保险单副本；

3、业务部门留存的单证有：

保单副本、保险费发票（业务联）、投保单及附表、保险合同签收单（公司联）。

（二）业务部门应建立《保险单登记簿》，将业务承保情况逐笔登记。

十、挂失、补发保险单的处理

投保人因遗失、污损保险单可以向保险人申请补发。

投保人在申请补发时，应提交《保险单补发申请书》、污损保险合同（若因污损而补发），内勤人员应根据原保险单副本，填制补发的保险单抄件一份。

经复核并加盖复核人名章及保险人业务专用章后，交投保人存执。

补发工作完成后，将挂失、补发申请书附在投保单上，和原保险单副本一起归档，并在保险单登记簿上注明“补发抄件”字样及补发日期。

对于公司内部人员（含代理人）将保险单证遗失，应向投保人说明情况后，填写内部使用的补发申请单，并由业务主管签名核准后，作废重打。

十一、续保通知

在保险单到期前一个月，应通知投保人或被保险人办理续保手续。

一般应根据保险单登记簿填制“保险到期通知书”送交投保人或被保险人，由展业人员逐户送达，以便在到期前办妥续保手续，避免保险中断。

第二部分批改实务

保险单签发后，保险事项若有变动，投保人应及时申请办理批改手续。

批改手续由投保人提出书面申请签章后，连同保险单正本一并交保险人，凭此签发批单。

保险人据此办理批改手续，加收或退还保险费。

批单文字应力求简练准确，一式三份。

经核保员及负责人审核后，由内勤签发，分别粘贴在保险单正本、副本上，并分别加盖骑缝章。

签发批单应另行编号，在《批单登记簿》上顺序登记。

投保人的批改申请书应和投保单一起归档。

一、批改处理

（一）批改事项

1、投保人通讯地址变更；

2、被保险人姓名错误的变更（须提供户籍部门出具的证明）；

3、被保险人出生日期错误的变更；

4、被保险人职业或工种变更（须提供职业变更证明）；

5、被保险人的受益人变更；

6、增加附加险种；

7、增减被保险人；

8、保险期间的变更；

9、投保人解除保险合同；

10、其他变更事项。

（二）批改手续

投保人变更保险合同时，应向保险人提交《保险合同变更申请书》或《解除保险合同申请书》、保险单正本、被更正人身份证明、受托人身份证明（若委托他人办理）、保险费发票（涉及增减保费时）及其它相关证明等申请资料，并有投保人盖章、被保险人签字认可。

但对于投保人通讯地址的变更，提交《保险合同变更申请书》即可办理。

（三）批改审核

业务人员在接到投保人或被保险人提出的书面申请后，应对保险单和有关情况进行初步审核并提出处理意见，提交核保人审核。

批改审核的主要有以下内容：

1、检查批改资料是否完备，申请书填写是否正确，是否有投保人盖章、被保险人亲笔签名；

2、申请批改的事项是否符合规定；

3、申请批改的时间是否在保险期间内；

4、投保人或被保险人是否已签章以及是否写明申请日期；

5、涉及退费的，应审核投保人的交费情况及保险金给付情况。

（四）缮制批单

1、内勤人员在接到批改申请后，应根据核保人签署意见，按批改申请书缮制批单。

批单各栏内容及要求如下：

（1）保险单号码：

登录原保险单号码。

（2）批单号码：

以年度按险种统一顺序连贯编号。

（3）投保人称谓：

和原保险单相符。

（4）批文：

批文按规定填写并列明计算公式。

举例如下：

A、变更投保人通讯地址：

“根据投保人申请，本公司同意×××号保单项下投保人的通讯地址自×××年××月×日起变更为×××，保险单所载其他内容不变。

特此批注。

”

B、变更被保险人的受益人：

“根据被保险人申请，本公司同意×××号保单项下××被保险人的受益人自×××年××月××日起由×××变更为×××（性别，和被保险人关系），保险单所载其他内容不变。

特此批注。

”

C、变更被保险人职业或工种：

“根据投保人申请，本公司同意×××号保单项下被保险人职业自×××年××月××日起由×××变更为×××，并加收（退还）保险费×××元，增（退）保险费计算公式：

×××，本保险单所载其他内容不变。

特此批注。

”

D、加保附加险：

“根据投保人申请，本公司同意×××号保单项下自×××年××月××日起扩展负责×××，并加收保险费×××元，增保险费计算公式：

×××，本保险单所载其他内容不变。

特此批注。

”

E、变更保险期间：

“根据投保人申请，本公司同意×××号保单项下保险期间的终止日期“由×××年××月××日24时止”变更为“×××年××月××日24时止”，并退还保险费×××元，退保险费计算公式：

×××，本保险单所载其他内容不变。

特此批注。

”

F、增减被保险人：

“根据投保人、被保险人申请，本公司同意×××号保单项下自×××年××月××日起增加（减少）×××等×人为被保险人，详见《人身意外伤害保险加保、退保通知书》，并加收（退还）保险费×××元，增（退）保险费计算公式：

×××，本保险单所载其他内容不变。

特此批注。

”

G、投保人退保：

“根据投保人申请，本公司同意×××号保单自×××年××月××日零时起终止保险责任，本公司不再受理该保险单项下的任何给付申请，并退还保险费×××元，退保险费计算公式：

×××，本保险单所载其他内容不变。

特此批注。

”

2、办理收退费计算公式

（1）加收保险费计算公式：

A、增加被保险人职业或工种危险程度加收保险费计算公式

加收保险费=保险金额×〔1-（保单已经过天数/保险期间天数）〕×（职业变更后费率—职业变更前费率）

B、加保附加险加收保险费计算公式

加收保险费=附加险保额×附加险年费率×短期费率表中规定年费率的百分比

C、增加被保险人加收保险费计算公式：

加收保险费=保险金额×适用的职业风险等级费率×短期费率表中规定年费率的百分比

（2）退还保险费的计算公式：

A、减少被保险职业或工种危险程度退还保险费计算公式

退还保险费=保险金额×〔1—（保单已经过天数/保险期间天

数）〕×（职业变更前费率—职业变更后费率）×（1—20%）

B、减少保险期间退还保险费计算公式

退还保险费=保险费×（减少的保险期间天数/保险期间天数）×（1—20%）

C、减少被保险人退还保险费计算公式

退还保险费=保险费×〔1－（保单已经过天数/保险期间天

数）〕×（1—20%）

D、投保人解除合同退还保险费计算公式

退还保险费=保险费×〔1－（保单已经过天数/保险期间天

数）〕×（1—20%）

制单完毕，制单人应在“制单”处签章，连同投保人的《保险合同变更申请书》等资料及核保人员意见送复核人审核。

（五）批单复核

复核人员接到批单、《保险合同变更申请书》等资料后，应认真对照复核。

经复核无误后，在批单正、副本上“复核”处签本人名章，送交核保。

（六）批单签发

1、批单复核后应送负责人终审，经终审无误后，负责人在批单“授权签字”处签署个人姓名，并加盖公司业务专用章、骑缝章，交由投保人存执。

2、涉及增（退）保险费的，应交财务人员复核。

财务人员经复核无误后，向投保人核收（退）保费，并开具保险费发票（保险费退费收据），加盖财务专用章及私章，注明日期后退回业务部门。

3、内勤人员对签发的批单应在“批单登记簿”上按顺序登记，对留存于业务部门的批单副本、保险事项变更申请书及保险费发票（保险费退费收据）应粘贴于保险单副本背面，加盖骑缝章后，随同原保险单副本一并归档保存。

投保人解除保险合同的，内勤人员应在保险合同首页右上角加盖“退保”字样（红字）。

九、批单的清分

批单、保险费发票或保险费退费收据等有关单证的清分和保险单相同。

二、保险人解除保险合同的处理

（一）保险人解除保险合同的事项

1、无效保险合同。

如主体不合格、内容不合法、形式不合法等。

2、投保人故意隐瞒事实，未履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的。

3、被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险公司提出给付保险金申请的。

4、投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的。

5、投保人申报的被保险人年龄不真实，且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的。

6、被保险人在保险期间内出险身故，经确认属免责范围的。

7、投保人补充告知事项（如被保险人身体健康的变化、职业的变化），在保险人拒保范围的。

8、其它在合同中约定的保险人有权解除保险合同的事项。

（二）解除合同手续

保险人解除保险合同时，应向投保人发出《解除保险合同通知书》、《领款通知书》（有退保险费的），并送达投保人。

内勤人员应相应在保险单上加注“无效合同”、“未如实告知合同”、“超过年龄拒保”、“补告知拒保”等字样（红字），以示区别。

解除保险合同的审核流程同核保流程。

（三）退费原则

1、下列情况，合同解除或终止时，保险人不退还保险费：

（1）合同自然终止或合同赔偿责任已全部履行完毕；

（2）投保人故意隐瞒事实未履行如实告知义务；

（3）被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故；

（4）投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故。

2、下列情况，保险人解除合同时，按日退还保险费：

（1）对于无效保险合同，退还所交保险费，并依责任原因相应扣除责任方的手续费或其他相关费用。

如责任方为保险人，则不扣除退保手续费。

（2）对于被保险人因免责原因身故的，向投保人退还未满期净保险费。

（3）投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有有严重影响或足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，向投保人退还未满期净保险费。

（4）因投保人补告知内容或危险程度增加而导致保险公司拒保的，向投保人退还未满期净保险费。

（5）投保人申报的被保险人年龄不真实，且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，在扣除手续费后，向投保人退还保险费。

第三部分理赔实务

理赔是保险人按照合同约定，承担保险责任、履行保险金给付义务的过程。

团体人身意外伤害保险是发生保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、残疾或烧伤，保险人根据合同规定，对被保险人或受益人在保险单约定的保险金额内给付保险金的一项工作。

一、受理案件

（一）报案登记

内勤人员在接到报案人出险通知后，应重点询问报案人情况（报案人姓名、联系地址及电话、和出险人关系）、保险情况（被保险人的姓名、保险单号、险种名称）、出险情况（出险时间、地点、原因、经过、伤害