痛经子宫内膜异位症子宫腺肌病诊疗方案.docx

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痛经子宫内膜异位症子宫腺肌病诊疗方案

痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案

（2009年）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》（肖承悰主编，人民卫生出版社，2009年）。

（1）病史：

有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。

（2）临床表现：

继发性、渐进性痛经。

腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。

甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。

（3）妇科检查：

盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。

2．西医诊断标准：

参照《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）子宫内膜异位症

①症状：

痛经、不孕。

②妇科及辅助检查：

盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查（盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。

③腹腔镜检查：

腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。

在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。

（2）子宫腺肌病

①症状：

痛经；月经异常（可表现为月经过多、经期延长及不规则出血）；

②妇科及辅助检查：

子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA125等提示。

（二）疼痛程度评分：

采用视觉模拟评分法（VAS评分）

轻度疼痛：

1～3分；中度疼痛：

4～6分；重度疼痛：

7～10分。

（三）证候诊断

1．寒凝血瘀证

主症：

①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷。

次症：

①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多,色白。

舌脉：

舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。

2．气滞血瘀证

主症：

①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒。

次症：

①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。

舌脉：

舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。

3．肾虚血瘀证

主症：

①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。

次症：

①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。

舌脉：

舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。

4．湿热瘀阻证

主症：

①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。

次症：

①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。

舌脉：

舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。

主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.寒凝血瘀证

治法：

温经散寒，化瘀止痛。

方药：

少腹逐瘀汤《医林改错》加减。

小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。

中成药：

少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。

2.气滞血瘀证

治法：

疏肝行气，化瘀止痛。

方药：

膈下逐瘀汤《医林改错》加减。

枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。

中成药：

消症胶囊（我科室协定方）丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。

3.肾虚血瘀证

治法：

补肾益气，化瘀止痛。

方药：

仙灵化瘀汤（经验方）加减。

仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。

4.湿热瘀阻证

治法：

清利湿热，化瘀止痛。

方药：

清热调血汤《古今医鉴》加减。

生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。

（二）针灸治疗

1．体针：

根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。

经前或经行期治疗。

或选用火针疗法

2．耳针：

根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。

毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。

经前或经行期治疗。

3．灸法：

根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中国灸等疗法。

（三）外治法

1．中药保留灌肠

方药：

红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延胡索、败酱草、土茯苓。

根据病情，适当加减。

水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。

2．中药外敷

选用活血化瘀止痛中药研末，如热敷散，进行穴位贴敷等疗法。

三、注意事项

1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。

2、经期禁食冷饮及寒凉食物。

经期禁游泳、盆浴、冷水浴。

3、保持阴道清洁，经期卫生。

4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。

5、如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅，再予解痉镇痛剂。

6、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。

如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的热牛奶就可以缓解痛经。

7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改善经痛。

8、积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇科检查及各种手术，防止细菌上行感染。

患有妇科病疾，要做到积极治疗，以祛除引起痛经的隐患

四、疗效评价

（一）评价标准

1．痛经疗效评定

痊愈：

治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少≥90%；停药后3个月经周期未复发。

显效：

治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少≥70%，＜90%。

有效：

治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少≥30%，＜70%。

无效：

治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少＜30%。

2．中医证候疗效评定

痊愈：

治疗后经行腹痛消失，证候积分减少≥90%。

显效：

治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少≥70%，＜90%。

有效：

治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少≥30%，＜70%。

无效：

治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少＜30%。

（二）评价方法

1．疼痛程度评分：

采用视觉模拟评分法（VAS评分）。

2．证候疗效评价方法：

参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局1995年），计算疗效指数=（治疗前证候评分-治疗后证候评分）÷治疗前证候评分×100%。

证候评分方法见证候分级量化标准表。

3．观察时间：

治疗前及治疗开始后1、2、3、6个月经周期时，于月经干净后3-5天行妇科检查，并进行相关症状评分。

盆腔超声、血清CA125检查只在治疗前、治疗结束后第1个月经周期时各做一次。

（三）分级量化标准

1．证候分级量化标准

（1）寒凝血瘀证：

寒凝血瘀证症状轻重分级表

主症

0分

2分

4分

6分

经前或经期小腹冷痛、得热痛减

无下腹冷痛或刺痛

下腹轻微冷痛，

或刺痛，不影响工作和生活

下腹明显冷痛

或刺痛，影响工作和生活

下腹冷痛或刺痛难忍，须卧床休息

形寒肢冷

无

形寒，肢欠温

形寒，肢冷

形寒，肢冷如冰

次症

有（2分）

无（0分）

经色紫黯有块

有

无

月经量少或错后

有

无

经行呕恶

有

无

经行大便溏泻

有

无

带下量多,色白

有

无

舌象

舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白，记（+）。

舌质正常，记（-）

脉象

脉弦、涩或沉紧，记（+）。

脉平，记（-）

（2）气滞血瘀证：

气滞血瘀证症状轻重分级表

主症

0分

2分

4分

6分

经前或经期小腹胀痛、拒按

无小腹胀痛

小腹胀痛或刺痛不适，不影响工作和生活

小腹胀痛或刺痛明显，影响工作和生活

小腹胀痛或刺痛难忍，须卧床休息

情志抑郁或烦躁易怒

无情志抑郁或烦躁易怒

情志抑郁或烦躁易怒，经前出现

情志抑郁或烦躁易怒，经前明显

情志抑郁或烦躁易怒明显，持续存在

次症

有（2分）

无（0分）

经色黯红有块或排出不畅

有

无

经前乳房胀痛

有

无

肛门坠胀

有

无

经期先后不定

有

无

经量或多或少

有

无

舌象

舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄，记（+）。

舌质正常，记（-）

脉象

脉弦或弦涩，记（+）。

脉平，记（-）

（3）肾虚血瘀证：

肾虚血瘀证症状轻重分级表

主症

0分

2分

4分

6分

经行小腹坠痛

无小腹坠痛

小腹坠痛，不影响工作和生活

小腹坠痛明显，影响工作和生活

小腹坠痛难忍，须卧床休息

腰膝酸软

无腰膝酸软

腰膝酸软不适

腰膝酸软明显

腰膝酸软，较难忍受

次症

有（2分）

无（0分）

经色淡黯或夹块

有

无

月经量少或错后

有

无

头晕耳鸣

有

无

夜尿频多

有

无

性欲减退

有

无

舌象

舌质淡黯，或有瘀点瘀斑，苔薄白，记（+）。

舌质正常，记（-）

脉象

脉沉细或沉涩，记（+）。

脉平，记（-）

（4）湿热瘀阻证：

湿热瘀结证症状轻重分级表

主症

0分

2分

4分

6分

经前或经期小腹胀痛或灼痛

无小腹胀痛或灼痛

小腹胀痛或灼痛，不影响工作和生活

小腹胀痛或灼痛，明显，影响工作和生活

小腹胀痛或灼痛难忍，需卧床休息

带下量多

色黄质稠

或气臭

0分

1分

2分

3分

带下量正常

带下量较平时增

加1/2以内

带下量较平时

增加1/2～1倍

带下量较平时增加1倍以上，需用护垫

0分

1分

2分

3分

带下色、质

正常

带下色微黄，质

微稠或偶有臭味

带下色黄，质

稠或有腥臭

带下色黄如脓，质稠

，或有秽臭

次症

有（2分）

无（0分）

经色暗红或酱红，质稠或夹粘液

有

无

月经量多或经期延长

有

无

口腻或纳呆

有

无

小便黄

有

无

大便溏而不爽或干结

有

无

舌象

舌质红或暗红，苔黄腻，记（+）。

舌质正常，记（-）

脉象

脉弦滑或弦数，记（+）。

脉平，记（-）

2．病情程度分级标准

综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。

轻度：

症状、体征积分和10～18分。

中度：

症状、体征积分和19～27分。

重度：

症状、体征积分和≥28分。

五、疗效评价、分析：

辨证分型：

2009年共收治痛经病人208例，其中寒凝血瘀证型89例，气滞血瘀证型46例，肾虚血瘀证型16例，湿热瘀阻证型57例，

中医治疗方法：

208例病例中，用中药汤剂口服201例，用中药汤剂灌肠196例，用中药自制剂132例，用体针64例，用耳针39例，灸法87例，中药外敷62例。

就治疗方法看，中药汤剂口服、保留灌肠与自制剂使用较为广泛，而针灸疗法、中药外敷等外治法应用较少，下一步应注重特色疗法的使用。

实施临床路径后疗效：

痊愈79人（38%），显效67人（32%），有效50人（24%），无效12人（6%），总有效率94%。

六、难点分析

1、经期下腹疼痛是痛经患者共有特点，疼痛程度不一，发作起来常常影响日常生活和工作，如何尽快制止疼痛是治疗的难点之一。

2、单一中医药治疗痛经，效果不理想，如何提高痛经治愈率是治疗痛经的难点之二。

七、解决措施

1、止痛：

应对解除疼痛关键一是调气血、通经络。

我们运用传统的内痛外治的中医特色疗法——针灸，在疼痛发作时，针刺对机体是一种良性刺激，通过循经感传，气至病所，能迅速发挥理气调血通经的作用，常可收到明显的止痛效果。

针刺治疗，通常以关元、三阴交为主穴，痛经的即刻止痛有效率为97．4％。

实证用泻法，虚证用补法，可于针后加灸，一般治疗5-30分钟内疼痛可缓解甚至消失。

2、提高疗效：

配以物理治疗：

中药保留灌肠后即平卧，同时配以微波、热磁等物理治疗 30-40分钟/次，10天一疗程。

中药保留灌肠是通过药液在肠壁吸收而发挥药效，药液在肠