生育保险医疗服务协议.docx

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生育保险医疗服务协议

濮阳市生育保险定点医疗机构

医疗服务协议

甲方：

濮阳市社会医疗保险中心

乙方：

为保障参加生育保险的职工（以下简称生育职工）得到及时的医疗服务，有效利用生育保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《濮阳市职工生育保险实施细则》（濮阳市人民政府令［2009］2号），甲方确定乙方为生育保险医疗服务机构。

经双方协商一致，特签订本协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省有关生育保险政策规定和濮阳市政府颁布的各项配套政策规定，共同致力于优化生育保险医疗服务，不断提高生育保险医疗服务水平，努力为广大生育职工提供优质高效的生育医疗保障服务。

第二条甲乙双方有义务指导、教育生育职工自觉遵守生育保险各项规定；有权就生育保险医疗服务管理和生育保险医疗服务事项向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为生育职工提供医疗服务，加强内部管理，并制定执行生育保险政策法规的相应措施，为生育职工就医提供方便。

第四条乙方须指定一名院级领导负责生育保险工作，成立生育保险管理科（办），并配备１－３名专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作。

上述人员配备或变动时应以书面形式报甲方备案。

第五条甲方有权对乙方执行相关规定和本协议的情况进行监督检查，乙方应接受并积极配合，有责任为甲方提供与生育保险服务相关的材料和数据；甲方如需查看参保病人病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以主动配合。

甲方有权通过媒体将乙方为生育职工提供的医疗服务情况向社会通报。

第六条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的生育职工名单及相关资料；及时向乙方通报生育保险医疗服务的有关规定、操作规程的变化情况等。

第七条乙方须在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，在明显处设置“生育保险政策宣传栏”和“生育保险医疗服务投诉箱”，将生育保险的主要政策规定和本协议的重点内容向职工公布。

第八条乙方应通过公布生育保险医疗服务咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为生育职工提供就医、医疗费用咨询、相关政策解释等服务。

要公布就医流程、生育医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证生育职工的消费知情权。

第九条甲方组织乙方从事生育保险管理、服务的工作人员培训时，乙方应积极配合参与。

第一十条乙方应按规定做好生育职工医疗服务工作，及时向甲方据实提供生育职工就医信息。

第一十一条协议期间，乙方的名称、执业资质、注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应事先通知甲方，甲乙双方应协商是否改签、延续或终止原协议，未提前通知甲方的，自变更生效之日起发生的生育医保费用甲方不予支付。

变更生效15日内不通知甲方的，视为自愿终止协议；乙方地址变更时，协议自动终止，若乙方仍愿承担定点服务，则需重新向甲方申请；如乙方被吊销《医疗机构执业许可证》，自吊销之日起终止协议。

第二章就医管理

第一十二条乙方诊疗过程中应严格按照相关规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量，并将医疗费用控制在合理范围。

第一十三条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为生育职工服务，优化就医流程，减少就医环节，缩短等候时间，为参保患者提供便捷、周到的医疗服务，不得以任何理由推诿病人。

生育职工投诉乙方工作人员服务态度、服务质量、医疗行为等问题的，乙方应认真查实，妥善处理，并及时将有关情况通报甲方。

第一十四条乙方在生育职工就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在生育职工就医、住院、转院时应认真审查其身份证或户口簿、准生证、生育保险登记卡证件等，并根据甲方提供的参保职工名单和识别方法审核该证件是否属实、有效，做到“证与人、人与病、病与药、药与量、量与价”五相符。

（二）乙方在生育职工就诊时应进行身份识别，发现就诊者所持证件与身份不符时，应拒绝记帐，扣留证件，并及时通知甲方。

因乙方审核不严发生冒名顶替的医疗费用，生育保险基金不予支付。

（三）生育职工所在单位在欠费三个月以上，乙方可以不支付费用；待用人单位按规定补足全部缴欠费用后，直接向甲方申请。

第一十五条生育职工就医，乙方应按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的医疗保险医疗专用双联处方。

乙方应为生育职工建立门（急）诊、急诊留观及住院病历。

就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门（急）诊处方至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第一十六条住院病历要书写真实、准确，项目填写清楚，医嘱清晰明确，各项检查合理科学；使用与入院诊断和审批病种不符的药品、检查治疗要及时记入病程记录，改变治疗方案时，病程记录要有分析。

第一十七条乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的生育职工办理出院手续。

第一十八条乙方应严防参保病人挂床住院，冒名住院。

第一十九条乙方因限于技术或设备条件不能诊治的疾病，应按逐级转院的原则办理转院手续。

对符合转诊转院条件，因乙方未及时转出，延误治疗造成生育职工受损的，乙方应承担相应责任。

乙方将有条件诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方负担（病情已过危险期，经甲方及用人单位同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）。

乙方为三级甲等资格的定点医疗机构方可办理参保生育保险外转治疗手续。

第二十条生育职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条乙方应配合甲方定期或不定期对生育职工门诊及住院有关情况进行抽查。

第二十二条乙方应向住院参保人员免费提供一日费用清单、医疗费用结算清单等，并经参保人员或其家属签字认可。

各种清单要及时、清晰、准确、真实，切实做到使参保人员能及时了解疾病治疗及医疗费用支出情况。

第三章费用结算与给付

第二十三条生育职工住院所发生的医疗费用统一在所在定点医疗机构直接结算。

第二十四条生育职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付，并追究乙方责任。

（一）未经甲方同意，乙方擅自使用超出医疗保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用（抢救除外）。

（二）治疗不孕症发生的费用。

（三）因医疗事故发生的费用。

（四）治疗生育合并症的费用。

（五）婴儿发生的各种费用。

（六）实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用；

（七）违反国家和省、市、县（区）计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗费用。

（八）不符合生育保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。

第四章药品管理

第二十五条乙方应严格执行《河南省基本医疗保险药品目录及诊疗项目》的规定（以下简称《省药品目录》），对超出支付范围的药品费用，生育保险基金不予支付。

乙方应积极配合生育保险医疗服务工作，调整药品供应结构，确保《省药品目录》内的药品供应充足，特别是《省药品目录》内质优价廉、常见病及多发病用药应优先配置，并保证供应。

二级（或相当于二级）以上综合性医疗机构的《省药品目录》内西药的供应率应达85%以上，中成药应达60%以上；中医院西药的供应率应达65%以上，中成药应达85%以上；专科医疗机构的专科用药供应率应达90%以上。

甲方根据乙方提供的药品备案信息进行不少于5—10%的药品品种抽查，发现漏报、瞒报等违规行为则按比例放大后确认实际备药率。

第二十六条乙方要执行药品集中招标采购规定，及时执行招标价格。

一般情况下，对于同一通用名下已有招标品种的，要使用招标品种。

第二十七条生育职工在住院期间所需的目录内药品短缺时，乙方应及时购进，以满足生育职工临床使用的需要。

第二十八条乙方应对药品费用进行总量控制。

生育职工住院药品费用占住院总医疗费用比例为：

二级及其以上医院不超过50%，二级以下医院和中医院不超过60%。

第二十九条乙方为生育职工开具的处方应经济合理，处方应按规定书写，使用汉字，字迹工整。

开具处方和医嘱时，应使用药品通用名，如需使用商品名的要加注通用名。

第三十条生育职工出院时，乙方只能提供与病情有关的继续治疗药品（仅限口服药），不得带检查和治疗项目出院，带药在病历中应有记录；带药量一般为7天量，特殊情况下最多不得超过15天量或一个最小包装量，带药品种原则上在3种以内，特殊情况最多不得超过5种。

第三十一条甲方对乙方的医师实行医保处方权备案制度，对医保处方实行跟踪监控。

乙方对住院生育职工，要严格按照医嘱开药，不得只开处方不下医嘱；不得开人情方、大处方、搭车带药及强制推销、搭销自费药品；不得将非医保药品串换成医保药品；不得分解处方，严禁出院超量带药。

第三十二条乙方根据《省药品目录》使用本院生产的、并列入生育保险用药范围的制剂，其费用甲方按照规定给予支付。

乙方已列入生育保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。

第三十三条《省药品目录》内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第三十四条乙方应教育医务人员，遵守职业道德，对滥开药品、开回扣药品的情况应坚决杜绝。

第三十五条生育职工在乙方住院期间外购药品的，医嘱及病程记录中要有详细记录。

第三十六条乙方为生育职工提供的药品中出现假药、劣药时，情节严重的，甲方有权单方终止协议。

第五章管理与监督

第三十七条甲方应遵循“公平、公开、公正”的原则对乙方进行监督检查。

第三十八条甲方查实乙方工作人员违反本协议条款或串通生育职工骗取生育保险基金的，甲方有权单方终止协议，并报有关行政部门处理，情节严重触犯法律的，移交司法部门处理。

第三十九条协议期内，乙方发生两次以上（含两次）医疗责任事故或造成严重后果（残疾、死亡）的，除乙方负担生育职工全部医疗费用外，甲方将对乙方进行通报批评和处2倍以上的经济处罚，并可停止相关科室生育保险医疗服务资格或单方中止协议。

第四十条甲方工作人员发现乙方有违规现象或接到有关投诉举报后，应以书面形式告知乙方，乙方应在甲方规定的时间内对相关情况进行核实，并以书面形式进行反馈，逾期视为乙方自动认可。

第四十一条对于因乙方原因而发生的不符合生育保险规定的医疗费用，甲方不予支付后，乙方不得另行向用人单位收取。

第六章附则

第四十二条乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以单方解除服务协议。

第四十三条本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有关调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。

甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

第四十四条在本协议期满前40日内，乙方应向甲方提出续签申请，由甲乙双方协商续签事宜；逾期不申请的，视为乙方自动放弃定点医疗机构资格，并从本协议到期之日起停止所有生育保险服务业务。

第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第四十七条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第四十八条本协议有效期限自年月日止年月日止（1年）。

甲方：

濮阳市社会医疗保险中心乙方：

（签章）（盖章）

法定代表人：

法定代表人：

年月日年月日