公共卫生各类随访表格.docx
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公共卫生各类随访表格
新生儿家庭访视记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女
9未说明的性别
□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
□
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
(Apgar评分:
1分钟5分钟不详)
□
是否有畸型 1无2有
□
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查:
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有
□
*大便1糊状2稀
□
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
□
前囟 cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他
□
眼外观1未见异常2异常
□
四肢活动度1未见异常2异常
□
耳外观1未见异常2异常
□
颈部包块1无2有
□
鼻1未见异常2异常
□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□
口腔1未见异常2异常
□
肛门1未见异常2异常
□
心肺听诊1未见异常2异常
□
外生殖器1未见异常2异常
□
腹部触诊1未见异常2异常
□
脊柱1未见异常2异常
□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
□
转诊建议1无2有
原因:
机构及科室:
□
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
预防接种卡
姓名编号□□□-□□□□□
性别:
出生日期:
年月日
监护人姓名:
与儿童关系:
联系电话:
家庭现住址:
县(区)乡镇(街道)
户籍地址:
1同家庭地址2省市县(区)乡镇(街道)
迁入时间:
年月日迁出时间:
年月日迁出原因:
疫苗异常反应史:
接种禁忌:
传染病史:
建卡日期:
年月日建卡人:
疫苗与剂次
接种
日期
接种
部位
疫苗
批号
接种
医生
备注
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
1
2
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
2
A群流脑
疫苗
1
2
A+C群流脑疫苗
1
2
乙脑(减毒)活疫苗
1
2
乙脑灭活
疫苗
1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
1
2
其他疫苗
疫苗免疫程序
疫苗免疫程序
疫苗
接种对象
月(年)龄
接种
剂次
接种部位
接种
途径
接种剂量
/剂次
备注
乙肝疫苗
0、1、6月龄
3
上臂三角肌
肌内
注射
酵母苗5μg/0.5ml,
CHO苗10μg/1ml、20
μg/1ml
出生后24小时内接种第
1剂次,第1、2剂次间隔
≥28天
卡介苗
出生时
1
上臂三角肌
中部略下处
皮内
注射
0。
1ml
脊灰疫苗
2、3、4月龄,
4周岁
4
口服
1粒
第1、2剂次,第2、3剂
次间隔均≥28天
百白破疫
苗
3、4、5月龄,
18~24月龄
4
上臂外侧三
角肌
肌内
注射
0.5ml
第1、2剂次,第2、3剂
次间隔均≥28天
白破疫苗
6周岁
1
上臂三角肌
肌内
注射
0.5ml
麻风疫苗
(麻疹疫
苗)
8月龄
1
上臂外侧三
角肌下缘附
着处
皮下
注射
0。
5ml
麻腮风疫
苗(麻腮
疫苗、麻
疹疫苗)
18~24月龄
1
上臂外侧三
角肌下缘附
着处
皮下
注射
0。
5ml
乙脑(减
毒)
8月龄,2周岁
2
上臂外侧三
角肌下缘附
着处
皮下
注射
0。
5ml
流脑A
6~18月龄
2
上臂外侧三
角肌附着处
皮下
注射
30μg/0.5ml
第1、2剂次间隔3个月
流脑A+C
3周岁,6周岁
2
上臂外侧三
角肌附着处
皮下
注射
100μg/0。
5ml
2剂次间隔≥3年;第1
剂次与A群流脑疫苗第2
剂次间隔≥12个月
甲肝(减
毒)
18月龄
1
上臂外侧三
角肌附着处
皮下
注射
1ml
出血热疫
苗(双价)
16~60周岁
3
上臂外侧三
角肌
肌内
注射
1ml
接种第1剂次后14天接
种第2剂次,第3剂次在
第1剂次接种后6个月接
种
炭疽疫苗
炭疽疫情发
生时,病例或
病畜间接接
触者及疫点
周围高危人
群
1
上臂外侧三
角肌附着处
皮上
划痕
0.05ml(2滴)
病例或病畜的直接接触
者不能接种
钩体疫苗
流行地区可
能接触疫水
的7~60岁
高危人群
2
上臂外侧三
角肌附着处
皮下
注射
成人第1剂0.5ml,第
2剂1.0ml
7~13岁剂量减半,必
要时7岁以下儿童依据
年龄、体重酌量注射,
不超过成人剂量1/4
接种第1剂次后7~10
天接种第2剂次
乙脑灭活
疫苗
8月龄(2剂
次),
2周岁,6周岁
4
上臂外侧三
角肌下缘附
着处
皮下
注射
0.5ml
第1、2剂次间隔7~10
天
甲肝灭活
疫苗
18月龄,
24~30月龄
2
上臂三角肌
附着处
肌内
注射
0.5ml
2剂次间隔≥6个月
注:
1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml.
2。
未收入药典的疫苗,其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。
0~3岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:
编号□□□—□□□□□
月龄
6月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
3岁
随访日期
中医药健康管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3。
传授摩腹、捏脊方法
4。
其他:
1.中医饮食调养指导
2。
中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3。
传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4。
其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4。
其他:
1。
中医饮食调养指导
2。
中医起居调摄指导
3。
传授按揉四神聪穴方法
4.其他:
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他:
下次随访日期
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
头围(cm)
—
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
颈部包块
1有2无
1有2无
1有2无
——---
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
-————
-————
1通过2未通过
---——
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数(颗)
出牙数(颗)
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常—-—
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
-———-
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—----
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
—--——
—————
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医药健康管理
1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授摩腹、捏脊
4其他
下次随访日期
随访医生签名
1~2岁儿童健康检查记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
月(年)龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
面色
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
-———-
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
1通过2未通过
——-—-
1通过2未通过
————-
出牙/龋齿数(颗)
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
步态
—--——
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病体征
1“O"型腿
2“X”型腿
1“O"型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
-————
血红蛋白值
——-——
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
———-—
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
——-——
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医药健康管理
1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授摩腹、捏脊
4其他
1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授按揉迎香穴、足三里穴
4其他
1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授按揉迎香穴、足三里穴
4其他
1中医饮食指导、
2中医起居指导
3传授按揉四神聪穴
4其他
下次随访日期
随访医生签名
3~6岁儿童健康检查记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
--———
听力
1通过2未过
—--——
—————
——-——
牙数(颗)/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医药健康管理
1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授按揉四神聪穴
4其他
下次随访日期
随访医生签名
高血压患者随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
体
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
心 率
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
/
/
/
/
日饮酒量(两)
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运动
次/周分钟/次
次/周
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- 公共卫生 各类 随访 表格