工程建设重大质量安全事故快报表单.docx
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工程建设重大质量安全事故快报表单.docx
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工程建设重大质量安全事故快报表单
工程建设重大质量安全事故快报表单
□*□*安全量质
事故基本信息
号序
*事故发生时间
*天气气候
*事故发生地点
市省
*发生地域类型
*发生区域类型
*事故发生部位
*事故类型
事故简要经过原
因初步分析
工程概况
*工程名称
*工程类别
*工程专业
工程规模(平方米/延米)
工程造价(万元)
*结构类型
*形象进度
*工程性质
投资主体
本工程第几次事故
承包形式
开工日期
计划竣工日期
基本建设程序履行情况
□立项□用地许可证□规划许可证□招标投标□施工图审查□施工许可证□质量监督□安全监督
负责该工程安全生产监管单位
*建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
*监理单位名称
资质证书编号
资质等级
监理总监姓名
注册证书编号
资质等级
施工总承包单位
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全人员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
省市
专业施工分包单位
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全生产考核合格证编号
项目经理姓名
安全生产考核合格证编号
专职安全人员姓名
安全生产考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
省市
劳务承包
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全生产考核合格证编号
项目经理姓名
安全生产考核合格证编号
专职安全人员姓名
安全生产考核合格证编号
本年度第几次事故
省市企业注册地
事故人员伤亡情况
*死亡人员数量(人)
*重伤人员数量(人)
施工人员人数总人数
非施工人员人数
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄工种
用工形式
文化程度
从业时间
承包形式
伤亡情况
负责人:
公章:
填报人:
备注:
加的项目为第一次快报必填项。
*
工程建设重大质量安全事故快报上报表单填写说明
、质量事故在质量栏里打勾,安全事故在安全栏里打勾。
”“1”“
、序号:
系统根据已定规则自动生成。
2
、事故发生时间:
小时制,填写至分钟。
324
、天气气候:
填写事故发生当天的天气情况,如阴、晴、雨、雪、4
雾、风。
、事故发生地点:
填写至事故发生的具体地点,省(自治区、直辖5
市)、市(地区、州、盟)、县(市、区、镇)、乡(镇、街道)。
、发生地域类型:
直辖市(计划单列市)及省会城市、地级城市、6
县级城市(含县城关镇)、村镇(指村庄和集镇),用以了解事故发生地
域的城市或乡村类别。
、发生区域类型:
各类园区(高校园区、工业科技园区、经济开发7
区)、非园区,用以了解发生事故的区域是否在各类园区。
、事故类型:
物体打击、车辆伤害、机具伤害、起重伤害、触电、8
高处坠落、坍塌、中毒和窒息、火灾和爆炸、淹溺、其他,按事故发生
的第一诱因填写。
、事故发生部位:
土石方工程、基坑、模板、脚手架、洞口和临边、9
井架及龙门架、塔吊、外用电梯、施工机具、现场临时用电线路、外电
线路、墙板结构、临时设施、其他。
拆除工程部位填写墙板结构,现场
办公室、宿舍、食堂及围墙等的事故填写临时设施。
生发叙述清楚事故够及原因初步分析:
要求能经过要、事故简10.
过程,并初步分析事故发生的主要原因。
、工程名称:
填写施工合同上的工程名称。
11
、工程类别:
新建工程、改扩建工程、拆除工程。
12
、工程专业:
房屋建筑工程、市政基础设施工程、交通工程、水13
利工程、铁道工程、冶金工程、电力工程、港湾工程、其他工程。
.工程规模:
按工程的实际情况或按施工合同中的建筑面积或14
延米填写。
.工程造价:
根据施工合同中的合同价款或实际造价填写。
15
.结构类型:
混砖结构、混凝土结构、钢结构、其他。
16
.形象进度:
施工准备、基础施工、主体结构、装饰装修。
17
.工程性质:
住宅、公共建筑、厂房、其他,本项主要指的是房18
屋建筑工程。
.投资主体:
政府投资、企业投资(包括开发商投资、企事业单19
位投资自建房)、个人投资。
.本工程第几次事故:
按本工程自开工以来,实际发生的事故20
起数及一、二、三、四级事故级别分别填写
.承包形式:
总承包、专业分包、劳务分包。
21
.开工日期:
按实际开工日填写。
22
.计划竣工日期:
按建设单位和施工单位所签定的施工合同上23
的竣工日期填写。
.基本建设程序履行情况:
基建建设程序包括立项、用地许可24
证、规划许可证、招标、投标、施工图审查、施工许可证、质量监督、安.
全监督,按实际履行情况填报。
.负责该工程安全生产监管单位:
填写具体负责监督管理该项25
工程安全生产工作的政府管理部门或者监督管理机构。
.建设单位名称、资质证书编号和资质等级:
填写开发建设该26
工程的有关单位名称,有房地产开发资质的填写资质证书编号和资质
等级。
.勘察、设计监理单位名称、资质证书编号和资质等级:
按建设27
行政主管部门颁发的资质证书上的名称、资质证书编号和资质等级填
写。
.监理总监姓名和注册证书编号:
按人事部和建设部共同颁发28
的资格证书上的姓名和编号填写;如无上述资格证,可如实填写颁发
证书的单位、证书名称和本人编号。
.施工总承包单位名称:
按营业执照上的全称填写。
29
.施工总承包单位资质等级:
特级、总承包一级、总承包二级、30
总承包三级。
.施工总承包单位企业性质:
国有(控股)企业、集体(控股)企31
业、其他股份制企业、民营企业、其他。
.施工总承包单位的资质证书编号:
按建设行政主管部门颁发32
的资质证书编号填写。
.施工总承包单位安全生产许可证编号:
按建设行政主管部门33
颁发的安全生产许可证填写。
照上营业执的门颁发位法定代表人:
按工商部单承包总.施工34.
的法定代表人的姓名填写。
.项目经理姓名:
按建设主管部门颁发的项目经理证书上的姓35
名填写
.施工总承包单位专职安全人员姓名:
按建设主管部门三类人“36
员考核合格证上姓名填写。
”
、总承包单位的法定代表人、项目经理和专职安全生产监管人37
员的安全生产考核合格证书编号:
按各级建设行政主管部门颁发的三
类人员考核合格证编号填写。
.施工总承包单位本年度第几次事故:
指本企业在本年度共发38
生事故的起数按事故类别如:
四级事故、、、起;三级事故4…321
、、、起;二级事故、、起;一级事故、、起填写。
3…213…234…112
、施工总承包单位注册地:
按工商部门颁发的营业执照上的注39
册地填写至省、市。
、专业施工分包单位和劳务承包单位的各项内容参照施工总承40
包单位的要求填报。
、事故人员伤亡情况中,死亡人员数量:
按本次事故实际死亡41
人数填写,受伤人员在天内死亡的,按死亡事故统计。
30
施工人员人数:
按死亡人员中属于企业的施工人员的人数填写;
非施工人员人数:
与该项工程施工没有关系的其他人员或虽有关
系但不是本企业聘任的人员。
.事故人员伤亡情况中,重伤人员数量:
按这次事故造成的实42
际重伤人数填写,其他要求参照条。
41
.施工伤亡人员情况中:
43
)伤亡人员工种:
管理人员(包括项目经理、技术员、施工员、质1
量、安全人员及其他管理人员等)、木工、瓦工、架子工、钢筋工、混凝
土工、抹灰工、机械工、电工、电焊工、管工、钳工、油漆工、防水工、
通风工、吊装工、搬运工、力工、勤杂工等。
)伤亡人员用工形式:
正式工、合同工、临时工。
2
)伤亡人员文化程度:
小学及小学以下、初高中(中专)大专及大3
专以上。
)伤亡人员从业时间:
个月以下、个月至一年、一年至二年、433
二年至三年、三年至五年、五年以上。
)伤亡人员承包形式:
总承包单位作业人员、专业分包单位作业5
人员、劳务分包人员。
)伤亡人员年龄:
岁以下、至岁、至岁、至554535456352525
岁、岁以上。
55
)伤亡情况:
指轻伤、重伤、死亡。
7
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