09第九章 原发性肝癌.docx

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09第九章原发性肝癌

第九章原发性肝癌

原发性肝癌（primarylivercancer，简称肝癌）是指发生自肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。

它区别于继发性肝癌（亦称转移性肝癌），为我国常见十大恶性肿瘤之一，是目前各种实体瘤中预后最差的恶性肿瘤之一，其自然生存期为2—6个月，其死亡率在消化道恶性肿瘤中居第三位，仅仅次于胃癌和食管癌。

据有关资料，我国每年约有11万人死于肝癌；占全球肝癌死亡数的45％。

我国是乙型肝炎大国，也是肝癌大国，尤以东南沿海多见，其中江苏启东和广西扶绥的发病率最高，部分县市现已成为第一位肿瘤。

本病可发生于任何年龄，主要侵犯中壮年，以40~49岁为最多，男女比例为2~5：

1。

原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，中晚期主要临床特征为肝区疼痛、肝大、黄疽、腹水、恶病质等，常可有多种并发症如出血、肝破裂、肝昏迷等，进展迅速，死亡率极高。

中医古代文献中无系统论述，但多种病证如“癥瘕”、“积聚”、“黄疽”、“鼓胀”、“胁痛”等都有类似于肝癌的描述，目前我们多以“肝积”称之。

【病因病理】

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。

（一）西医病因病理

1．病因大量事实表明，肝癌不是由单一因素引起的，而是多种内外环境因素长期作用的结果。

其中包括环境与遗传两大因素，它们之间相互依存，共同作用，导致正常细胞转化，而且环境因素较遗传因素更重要。

近年来的研究着重于乙型和丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素和其他化学致癌物质与肝癌发病的关系。

（1）病毒性肝炎原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎病史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的乙型肝炎表面抗原阳性率高于低发区，而肝癌患者血清中乙型肝炎标记物的阳性率可达90％，显著高于健康人群，提示乙型肝炎与肝癌高发有关。

近年发现丙型肝炎也与肝癌的发病密切相关。

（2）肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50％—90％，丙型肝炎发展成肝硬化的比例更是高于乙型肝炎。

肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即肝细胞损害引起不典型增生。

而在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化基础上，与我国不同。

现认为乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化为肝癌的癌前疾病。

（3）黄曲霉毒素WHO国际癌症研究所报告认为，有足够的证据表明黄曲霉毒素是人

类致癌剂。

动物实验证明，被黄曲霉毒素污染的霉玉米和霉花生能致肝癌。

流行病学调查发现，在粮油、食品受黄曲霉毒素污染严重的地区肝癌发病率也较高。

（4）饮水污染饮用水特别是地面水被有机致癌物污染可致肝癌。

肝癌高发区江苏启东报道，饮沟塘水的居民比饮井水的居民肝癌发病率明显增高。

近年还发现池塘中生长的蓝绿藻是强致癌物，可污染水源。

此外，具有家族肝癌史亦是肝癌的危险因素。

其他如营养不良及精神心理因素等，也与肝癌的发生有一定关系。

2．病理

（1）．大体形态分型按Eggel传统分型可分为巨块型、结节型和弥漫型。

①巨块型：

最多见，直径大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形，质硬，呈膨胀性生长，此型约占51％，易发生坏死，引起肝破裂。

②结节型：

为大小和数目不等的癌结节，一般直径在5cm左右，结节多数在肝右叶，此型约占47．6％，常伴有严重肝硬化，单个结节预后较多个结节好，包膜完整者优于不完整者。

③弥漫型：

为米粒至黄豆大小的癌结节，散布在全肝，肝肿大不明显，甚至反可缩小且几乎皆有肝硬化，进展快，患者常因肝功能衰竭死亡。

此型最少见，约占1．4％。

（2）组织学分类可分为肝细胞癌、胆管细胞癌及混合型肝癌。

①肝细胞癌：

来自肝细胞，常在肝硬化基础上发生，预后差，此型约占90％。

②胆管细胞癌：

来自胆管上皮细胞，约占5％，合并肝硬化较少，AFP常阴性，女性较多，此型预后较好。

③混合型肝癌：

更少见。

通常将肝癌分成四级：

高分化（Ⅰ级），中分化（Ⅱ、Ⅲ级），低分化（Ⅳ级），临床以Ⅱ、Ⅲ级多见。

近年来我国病理学者又补充了小癌型（又称为小肝癌），即单个结节或相邻两个结节直径之和小于3cm的肝癌，它属早期癌范围，一般在普查中，尤其在高危人群中，由肝脏B超、CT等影像学及AFP检测发现，其中80％无临床症状，手术切除后，AFP可迅速转阴或下降，又称之为亚临床型肝癌，5年存活率较高，预后较好。

此外，纤维板层肝癌是近年发现的另一种特殊类型肝癌，其特点是：

①多见于青年；②少见HBV感染背景；③很少伴有肝硬化；④AFP常阴性；⑤肿瘤常为单个；⑥肿瘤生长缓慢；⑦手术切除率高；⑧预后较好。

另外还有一种特殊类型肝癌，称为肝母细胞瘤，多见于儿童，几乎不伴有肝硬化，手术切除后，预后良好。

国内对大肝癌与小肝癌进行对比研究，发现小肝癌中66．7％为2倍体，而大肝癌中92．3％为异倍体；前者突破包膜少、癌栓少，切除后5年生存率较高，从而认为3cm是肝癌出现明显生物学特性改变的界限。

此外肝癌还有许多相对特殊的生物学特性，如早期易侵犯血窦和侵犯肝内静脉，出现肝内扩散及形成癌栓，或导致肺转移；一部分肝癌尚可表现为各种旁癌综合征，如低血糖、红细胞增多症等。

（二）中医病因病机

感受邪毒、肝气抑郁、饮食损伤是肝癌的主要病因，而正气亏虚、脏腑失调则是发病的内在条件。

1．情志郁怒肝主疏泄，主藏血。

《血证论》曰：

“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。

”若情志郁怒，可使情志不得发泄而致肝气郁结，气滞则血瘀，瘀血内结，日久可变生积块。

2．脾虚湿聚饮食失调，损伤脾胃，脾虚不能运化，水湿不运，则律液停聚，化湿生痰，若痰阻气滞，阻塞肝络，则可成肝积。

3．饮食不节恣食肥甘厚味，或饮酒无度，或饮食不洁（黄曲霉毒素、霉变食物、不洁之水）等，损伤脾胃，导致不能运化，湿浊内生，壅阻中焦，或日久化热，湿热蕴毒，内结而发病。

4．外邪侵袭湿热、湿毒、疫疠（乙型、丙型肝炎病毒或肝寄生虫等）之邪侵袭人体，正虚不能逐邪外出，迁延留滞体内，气血运行受阻，湿热瘀毒结于肝内则成肝积。

5．正气亏虚禀赋薄弱，或后天失养，正气亏虚，不能抵御外邪侵袭；或他病日久，耗伤正气，致阴阳失调，气血运行不畅，复受外邪，邪毒留滞体内，瘀毒内结，而成肝积。

故《医宗必读》曰：

“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。

”

肝癌病位在肝，但与脾、胃、胆及肾密切相关。

其病性常虚实夹杂，虚以脾气虚、肝肾阴虚及脾肾阳虚为主；实以气滞血瘀、湿热瘀毒为患。

本病发展缓慢隐匿，早期临床表现不明显，一旦发病，病情复杂，发展迅速，病机转化急剧，预后较差。

初起病机多以气郁脾虚湿阻为主，进一步可致湿热毒瘀互结，耗伤阴血，终致正衰邪实，病情恶化，甚则阴阳离决。

正虚邪实，本虚标实，因虚致病，因邪致实。

毒、虚、瘀是肝癌总的病机特点，瘀毒互结．脾肾亏虚，邪实与正虚互为因果，恶性循环，贯穿肝癌全程，晚期常表现为肝肾阴虚和脾肾阳虚。

【临床表现】

肝癌初起时（亚临床期或早期或小肝癌），临床表现隐匿，患者往往无典型的症状及体征。

中期（Ⅱ期）以上肝癌患者的临床表现为：

（一）症状

肝癌早期症状颇不典型，主要为消化道症状，如上腹部不适、腹胀、纳差、乏力、时有腹痛胁痛等。

晚期症状则多种多样，其中以肝区疼痛为主，可伴有腹胀、纳呆、呢逆、腹泻、发热、消瘦、乏力、鼻衄、齿衄、呕血、便血及皮下瘀斑等。

（二）体征

肝脏肿大（质地坚硬、压痛明显、伴或不伴结节）、脾脏肿大、腹水、黄疸为重要体征。

典型的肝硬化可表现出中医的“肝三征”：

红丝赤缕（蜘蛛痣）、朱砂掌（肝掌）和肝舌（肝瘿线及舌青紫）。

其中黄疸、腹水、恶病质、锁骨上淋巴结肿大及其他远处转移灶的出现是肝癌晚期的表现。

肝癌初期舌苔多见白腻或薄黄，脉弦、滑或滑数；后期多见舌红绛或紫黯，脉沉细或细数。

（三）并发症

肝癌晚期有三大并发症，为重要的死亡原因。

即肝破裂出血，占肝癌死亡率的9％；消化道出血，占肝癌死亡率的15.1％；肝性脑病，占肝癌死亡率的35％。

【实验室检查】

1．肿瘤标志物检查

（1）AFP现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。

肝细胞癌AFP阳性率为70％—90％，其浓度通常与肝癌大小成正相关。

在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：

①AFP大于400μg/L，持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周。

临床上常遇到良性肝病的AFP值明显升高（＞400μg/L）或原发性肝癌的AFP值偏低（＜400μg/L），因此根据血清AFP浓度有时常难以鉴别良、恶性肝病。

近年采用扁豆凝集素亲和双向放射免疫电泳（LCA-Aff-RIEP）方法检测，显示人体血清AFP可分为LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体。

两者同时存在，但各占总量的比值因病而异。

在肝癌血清中结合型比值高于25％，而在良性肝病中，结合型比值均低于25％。

根据两型异质体的比值可鉴别良、恶性肝病，对肝癌的诊断率为87.2％，假阳性仅2.5％，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。

（2）其他肝癌标志物尽管AFP对诊断肝癌有较高的特异性，但仍有许多假阴性。

如肝癌细胞的分化程度不同，合成AFP的能力也不同，中等分化的癌细胞多数能合成AFP，而高分化或低分化的肝癌细胞就很少或不能合成AFP。

另外有两种肝癌，胆管细胞癌和纤维板层型肝细胞癌，也不能合成AFP，因此分析AFP结果还要结合其他检查，如γ—谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）、异常凝血酶原（DCP）、α—L岩藻糖苷酶（AFU）等。

临床上以AFP为基础联合检测其他几个标志物，可提高肝癌的检出率。

2．肝功能检查对肝癌无特异性，但可了解肝脏功能代偿和肝脏损害情况，对肝癌治疗方案的确定和预后估计均有重要意义。

3．病理和细胞学检查病理组织学检查对肝癌的定性诊断最有价值，但多在手术中获取标本。

其他方法为细针肝穿刺细胞学检查，多在腹腔镜或超声引导下进行，但终属侵入性检查，且有并发出血或肿瘤播散的危险，故仅在非侵入性检查无法定性时才考虑实施。

国内报道，其阳性率为76.1％~92.3％，所以在实际工作中多以肿瘤标志物的检查为先。

【其他检查】

1．超声检查是一种简便、无创伤性、可反复使用的检查手段，对肝癌具有重要的诊断价值。

如果B超显像出现下列特征，几乎可确诊为肝癌：

①环征（俗称牛眼征）；②结节中包着结节，即“瘤内瘤”现象；③瘤内隔；④强回声小瘤。

2．CT检查已成为肝癌诊断的常规检查方法，其特点是图像清晰、分辨率高、可显示肝癌全貌及其与周边组织的关系。

3．肝动脉造影（CTA）是肝癌最敏感的影像学检查方法，为创伤性检查，目前仅在一些AFP阳性的病人、且B超和CT又未能清楚显示肝内病灶时才考虑采用。

对直径1cm以下肿瘤检出率可达90％以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

4．磁共振检查对肝内良性、恶性肿瘤的鉴别优于CT，能清楚显示肿瘤内部结构特征，无需增强即可显示门静脉和肝静脉分支，对显示子瘤和瘤栓有价值。

5．放射性核素检查用99mTc—红细胞做肝血池显影可有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变的鉴别。

99mTc—吡哆醛—5—甲基色氨酸（99mTc-PMT）是肝胆显像剂，肝癌和肝腺瘤细胞摄取此药后，在肿瘤内浓缩时间延长，瘤内放射性远高于周围正常组织而有重要的诊断和鉴别诊断价值。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断要点

1．病理诊断

（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌者。

2．临床诊断

（1）AFP＞400μg/L，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

（2）影像学检查有明确肝内实质性病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：

AFP≥200μg/L；典型的原发性肝癌影像学表现；无黄疽而碱性磷酸酶（AKP）或γ—谷氨酰转移酶（γ—GT）明显增高；远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。

中医的“红丝赤缕”、“朱砂掌”、“肝瘿线”（肝三征）对肝癌早期诊断有一定参考价值，但不是确诊依据。

（二）临床分期

1．TNM分期（UICC，1997）

（1）原发肿瘤（T）

Tx：

原发肿瘤不能确定。

T0：

未发现原发肿瘤。

T1：

单个肿瘤，最大直径≤2cm，无血管侵犯。

T2：

单个肿瘤，最大直径≤2cm，有侵犯血管;或单发肿瘤直径＞2cm，无血管侵犯；或多发肿瘤限于一叶，最大直径≤2cm，无血管侵犯。

T3：

单发肿瘤，最大直径＞2cm，有血管侵犯；多发肿瘤限于一叶，直径≤2cm，有血管侵犯；多发肿瘤限于一叶，最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。

T4：

多个肿瘤分布超出一叶，或肿瘤侵犯门静脉主支或肝静脉的分支，或肿瘤直接侵及邻近器官，胆囊除外，或肿瘤穿透内脏腹膜。

（2）区域淋巴结（N）指肝十二指肠韧带淋巴结。

N0：

无区域淋巴结转移。

N1：

有区域淋巴结转移。

（3）远处转移（M）

M0：

无远处转移。

M1：

有远处转移。

2．临床分期

I期：

TlN0M0

Ⅱ期：

T2N0M0

ⅢA期：

T3N0M0

ⅢB期：

T1~3NIM0

ⅣA期：

T4任何NM0

ⅣB期：

任何T任何NMl

3．国内临床分期及分型1977年全国肝癌防治协作会议将肝癌分为三期三型，这是选择治疗方案和估计预后的重要参考。

I期（早期）：

无明确的肝癌症状和体征者。

Ⅱ期（中期）：

介于I期和Ⅲ期之间者。

Ⅲ期（晚期）：

有明确的黄疽、腹水、恶病质或肝外转移之一者。

单纯型：

临床和化验无明显肝硬化表现。

硬化型：

有明显肝硬化的临床表现和化验指标支持。

炎症型：

病情发展快，伴持续性癌性高热或ALT持续升高1倍以上。

（三）鉴别诊断

1．AFP阳性者鉴别

（1）妊娠可有AFP增高，但一般不会超过400μg/L，16周后浓度降低，分娩后1个月即恢复正常。

（2）生殖系统肿瘤通过医生仔细检查应不难鉴别。

（3）消化道肿瘤如胃癌、胰腺癌，常见AFP轻度增高，个别高于400μg/L。

通常胃、胰腺癌转移至肝多见，且多无肝病背景，而肝癌转移至胃、胰腺少见。

（4）活动性肝炎和肝硬化有20％~45％的AFP呈低浓度阳性，多不超过200μg/L，常先有血清ALT（GPT）明显升高，一般在1—2个月内随病情好转、ALT下降而下降。

如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，或两者曲线分离，应特别警惕亚临床型肝癌的存在。

2.肝内占位性疾病鉴别

（1）肝血管瘤临床多见，为肝脏的良性肿瘤，发展缓慢，无明显临床表现，多在体检时发现，不影响肝功能，AFP正常，必要时可做肝动脉造影或核素血池扫描与肝癌鉴别。

（2）肝囊肿为先天性肝脏良性瘤，多与肾囊肿伴发，可单发亦可多发，发展缓慢，患者一般情况良好，多于体检时发现。

肝功能及AFP常正常，B超检查多可明确诊断。

（3）肝脓肿一般临床上有明显的炎症表现，如发热、肝区触痛、白细胞计数和中性粒细胞数升高。

B超可探得液性暗区，必要时可在超声引导下，在最显著压痛点做诊断穿刺，或进行抗阿米巴和抗细菌感染的试验性治疗。

（4）肝转移癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶可转移至肝。

这类继发性肝癌与原发性肝癌比较，病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测除少数呈阳性、轻度增高外，多数为阴性。

确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。

【治疗】

（一）治疗原则

肝癌的治疗目的，一为根治，并预防复发和转移；二为改善症状，减轻痛苦，带瘤生存。

肝癌属全身性疾病，表现在局部。

因其生物学特性，肝内易浸润及转移，确诊时大多数已属中晚期，手术切除率不高，且术后复发率很高。

肝癌对放疗相对不甚敏感，加之肝癌又多发生在肝硬化基础上，肝硬化的存在明显制约了肝癌的药物治疗，一些治疗可进一步加重肝功能损害，而中医药对肝功能影响较少，故肝癌需要更多地开展中西医结合治疗。

一方面可采用西医治疗控制局部肿瘤，如手术、介入治疗和放疗等；另一方面，可采用中医治疗改善全身症状，如饮食、疼痛、腹水、黄疽、睡眠等，临床治疗效果明显。

肝癌治疗方法选择的依据：

①肿瘤临床分期及分型；②肿瘤的大小及多少；②门静脉主干是否有癌栓形成；④肝功能是否失代偿。

其总的治疗原则是：

（1）小肝癌和Ⅰ期患者应首选手术切除，对不能切除的小肝癌，可做肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、介入治疗，也可用激光、冷冻、局部无水酒精注射等方法；然后采用中西医结合治疗，争取根治，预防复发或转移。

（2）对大于5cm的大肝癌或Ⅱ期患者应采用多种手段的综合治疗，尽可能争取手术切除。

如无法一期切除可争取综合治疗（方法同上述不能切除的小肝癌），待瘤体缩小后，再行二期切除，然后再给予中西医结合治疗以预防复发和转移。

（3）对于有黄疽、腹水、癌栓、肝外转移的Ⅲ期患者，则主要以中医治疗为主，减轻痛苦，延长生命或带瘤生存。

总之，在肝癌治疗的全过程中，要尽量采用中西医结合治疗，最大限度地发挥中医整体治疗优势，同时充分发挥西医治疗的优点，最大限度地减少瘤负荷，中西医治疗优势互补才能提高肝癌治愈率，达到根治和预防复发转移的目的。

（二）西医治疗

1．手术治疗小肝癌和I期肝癌应首选手术治疗，有报道无症状的小肝癌切除后5年生存率可高达69．4％，10年生存率为46．8％。

手术适应证为：

①诊断明确，病变局限于一叶或半肝者，或未侵及肝门区或下腔静脉者；②肝功能良好，凝血机制正常者；③无黄疽、腹水及远处轻移者；④心肺肾功能正常能接受手术者。

（1）手术切除

1）小肝癌切除：

小肝癌中有76．6％是亚临床肝癌，目前最佳的治疗方法是手术切除。

小肝癌根治切除后，术后5年复发率可达43．5％，术后宜加强综合治疗与随访。

2）大肝癌二期手术切除：

是指大肝癌不能预期手术切除，经综合治疗后，肿块缩小大于50％，AFP值下降，A／G比值及肝功能恢复正常，B超、CT提示无转移，无手术禁忌证，则可行二期手术切除术。

目前，通过综合治疗使不能切除的大肝癌变为可切除的小肝癌是综合治疗发展的主要方向。

3）肝移植：

是近年来治疗原发性肝癌新领域之一，其适应证及禁忌证等一些原则问题已基本形成了共识，只要病例选择适当，肝移植术治疗肝癌可获得满意疗效。

目前比较一致的认识是合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征，其理由主要有：

①肝癌常是多中心发生，仅切除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶，致术后很快复发。

②全肝切除可彻底去除肝内癌灶和以后肝硬化继续癌变的可能。

③部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压，易并发术后大出血。

④临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见，全肝切除肝移植可同时解决肝癌的肝硬化。

但是，肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。

（2）肝动脉结扎与插管

1）肝动脉结扎（HAL）：

肝癌血供主要来源于肝动脉系统，HAL能使肝癌血流减少90％~95％，而正常肝实质仅减少35％，从而导致肝癌坏死、缩小。

但由于侧支循环常在HAL术后4—6周过早建立，残余的癌细胞可又获血供而继续生长，因而疗效是暂时的，罕见有长期生存者。

2）肝动脉插管（HAI）或埋泵：

经肝动脉插管灌注抗癌药能高浓度、大剂量、低毒性、有选择和持续定量地进入肿瘤组织，从而提高抗癌效果。

其适应证较广，对不能切除的肝癌，为肝切除做准备，或肝癌切除后余肝有残癌，或肿瘤切除后为预防复发均可做HAI，但需病人肝功能无明显损害或无恶病质才能应用。

HAI疗效优于HAL其方法是术中将导管插入肝固有动脉或左右肝动脉分支，固定留置导管并关腹（现多已改为皮下埋藏式化疗泵）。

插管或埋泵后可每天或隔天或每周注入化疗药或生物制剂。

3）肝动脉结扎合并插管：

HAL合并HAI疗效优于单用HAL或以HAI，该法为部分不能切除的肝癌患者增添了延长生命或病灶切除的希望。

2．放射治疗肝癌有一定的放射敏感性，其敏感度相当于低分化鳞癌。

放射治疗对肿瘤的控制、症状的改善（有60％—80％的患者肝痛可缓解，缓解时间达6—8个月）、生存率的提高均有价值，与其他方法综合治疗可进一步使肝癌的预后改观。

但腹水、黄疸未能控制，肝功能不正常及肝癌合并严重并发症为放射治疗的禁忌证。

局限照射仅适用于癌灶小于10cmx10cm者，局限野每次照射2．5—3Gy，一般每周照射5天，休息2天，每天照射一次，总剂量为25Gy以上，放射能源可采用60Co或直线加速器。

对较大的癌灶或多处癌灶，可采用移动条放疗。

过去放疗是肝癌非手术治疗的首选方法，近年来由于其他局部治疗的兴起和受放疗条件限制，已使放疗的运用渐少。

此外，还可采用放射性核素进行内放射治疗，现多用植入性动脉泵，在泵内注入核素。

3．化学治疗肝癌由于大多数合并肝硬化，对化疗的耐受力差，毒性反应大，疗效常不满意。

又因肝癌对许多化疗药物不敏感，口服和静脉化疗疗效均较差，难以达到满意的结果，故临床上已很少采用口服和全身静脉化疗。

肝动脉内灌注药物治疗效果较好，因此，肝癌的化疗应以肝动脉内局部用药为主。

肝动脉内注药能使抗癌化疗药物在肿瘤病灶内迅速达到较高的浓度，提高化疗药物对肝癌细胞的局部杀伤作用，且对全身的毒副反应相对减轻。

临床常用药物有多柔比星、吡柔比星、氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等。

4．介入治疗随着科学技术的进步，放射介入治疗技术和医学超声技术迅速发展，以微创为特征的放射介入治疗和超声介入治疗在肝癌局部治疗和消融中发挥了重要作用。

原发性肝癌的介入治疗，包括放射介入治疗（血管性介入治疗）和超声介入治疗（即非血管性介入治疗）。

前者包括经肝动脉栓塞化疗（TACE）、经肝动脉栓塞剂治疗（TAE）、经肝动脉灌注大剂量化学抗癌药（TAI）及经门静脉化疗或栓塞化疗；后者包括化学消融及物理消融。

化学消融包括无水酒精瘤内注射治疗（PEI）、醋酸瘤内注射（PAI）或其他化学消融剂瘤内注射（化学刀），物理消融包括微波、冷冻、激光、射频、氩氦刀等。

（1）经肝动脉栓塞化疗这是近20年来迅速发展的肝癌局部治疗方法之一，目前己被视为非手术疗法中的首选方法。

其理论依据为：

①正常肝脏的血供20％—30％来自肝动脉，70％~80％来自门静脉，肝脏为双重血供。

②肝癌的血供95％来源于肝动脉，门脉血供仅占极小部分．肝癌生长活跃需要大量血和氧，肝动脉栓塞可使肝癌血供减少90％左右，造成肿瘤缺血缺氧坏死，而对正常肝组织影响较小。

动脉内局部给药可提高局部药物浓度，减少化疗药对全身的毒副反应，提高疗效。

鉴于化疗药物的疗效与肿瘤所在部位的有效血药浓度和药物与肿瘤接触时间成正相关，选择性地对供给肿瘤部位血运的肝动脉进行栓塞及灌注化疗药物，可阻断肿瘤的主要供血，使肿瘤发生坏死、缩小以至消失，并减少对正常肝组织的损害，从而显著提高肝癌的疗效。

肝癌介入治疗主要适应证是：

⑦不能手术切除的肝癌，包括病人不愿接受手术切除者；②肝癌术前治疗已使肿瘤缩小、血流减少，能避免术中转移；③不能根治性切除或术后复发的肝癌；④肝癌引起的出血、疼痛及较粗大的动静脉瘘；⑤肝内肿瘤体积占肝脏的70％以下，门静脉无完全梗阻者；⑥肝癌术后巩固治疗。

肝癌介入治疗的禁忌证有：

①严重黄疸、大量腹水；②严重肝肾功能不全或严重的肝硬化；③病人全身情况极度不佳或恶病质；④肝肿瘤巨大，超过肝脏的70％以上；⑤门静脉主干完全栓塞；⑥严重肝动静脉瘘为相对禁忌证。

治疗方法主要采用Seldinger法经皮股动脉穿刺插管，先行腹腔动脉或肝动脉造影，了解血管的解剖及肿瘤的部位、大小和血供，同时观察门静脉是否通畅、有无瘤栓、有无门脉高压等。

依据血管造影的资料，将动脉导管在导引钢丝的指引下，尽量置入肝固有动脉内以及左右分支，然后缓慢注入药物和栓塞剂。

药物现多采用联合用药，选择1—3种，药物及剂量如下：

5-FU1000mg，MMCl0mg，DDP80mg，ADM60mg，THP60