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内科常见疾病鉴别诊断.docx
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内科常见疾病鉴别诊断
内科常见疾病鉴别诊断
短暂性脑缺血发作
1、局灶性癫痫:
癫痫发作常为刺激性症状,如抽搐、发麻症状,常按皮质的功能区扩展。
老年患者局灶性癫痫常为症状性,脑内常可查到器质性病灶。
过去有癫痫病史或脑电图有明显异常(如癫痫波等),有助鉴别。
2、有先兆的偏头痛:
其先兆期易与TIA混淆,但多起病于青春期,常有家族史,发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。
而局灶性神经功能缺失少见。
每次发作时间可能较长。
3、内耳眩晕症:
常有眩晕、耳鸣、呕吐。
除眼球震颤、共济失调外,很少有其他神经功能损害的体征和症状。
反复发作后常有持久的听力下降,一般起病年龄较轻(如梅尼埃症)。
内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。
脑梗死(脑血栓形成)(腔隙性脑梗死)(脑栓塞)
1、脑出血:
脑出血常起病于活动时,有高血压病史,起病发展较快,可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状;脑膜刺激征,脑出血多见,而且出现得较早;头颅CT可见高密度出血灶。
2、脑栓塞:
起病急,多见于风湿性心脏病患者,可突然发生意识丧失,但恢复较快,脑脊液检查正常,CT脑扫描可见低密度影,可资鉴别。
3、颅内占位性病变:
特别是某些硬膜下血肿,脑脓肿,脑肿瘤也可呈卒中样发病,表现偏瘫等局限神经功能缺失症状,有时颅内高压症状并不明显,CT/MRI检查不难鉴别。
脑出血/蛛网膜下腔出血:
1、蛛网膜下腔出血起病急,多见于青年,常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性,可有动眼神经瘫痪,脑脊液压力增高,呈血性,脑血管造影可发现有动脉瘤等,可助诊断。
2、脑栓塞起病急,多见于风湿性心脏病患者,可突然发生意识丧失,但恢复较快,脑脊液检查正常,CT脑扫描可见低密度影,可资鉴别。
3、脑血栓形成发病较缓慢,多见于老年人,常有动脉粥样硬化病史,一般发生在休息或睡眠中,起病之初常无意识障碍,脑脊液压力不高、透明,CT脑扫描可见低密度影,可鉴别。
4、颅内占位性病变:
特别是某些硬膜下血肿,脑脓肿,脑肿瘤也可呈卒中样发病,表现偏瘫等局限神经功能缺失症状,有时颅内高压症状并不明显,CT/MRI检查不难鉴别。
椎基底动脉供血不足
1、梅尼埃病又称内耳眩晕病,是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍,引起膜迷路水肿,导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。
临床以发作性眩晕,波动性耳聋,耳鸣为3个主征。
眩晕可在任何时间突发,呈旋转性,较剧,不能行走或站立,闭目静卧可以缓解,常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。
每次发作持续数小时至数天,发作与颈部活动无关,冷热试验可见患侧前庭功能减退,听力检查为感音性耳聋,影像学检查无颈椎病表现,TCD及BAEP检查有助鉴别。
2、脑干或小脑梗死如小脑后下动脉血栓形成,临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性,持续时间长,CT或MRI检查对确诊有重要价值。
3、良性发作性位置性眩晕眩晕发作与位置密切相关,当某一特殊头位时,突发中度眩晕,恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤,持续10~20s。
反复试验可逐渐适应不再出现眩晕与眼震,听力和前庭功能测定正常,无神经系统定位体征。
胸腔积液
1、漏出液多呈草黄色,细胞数较少,细胞以淋巴细胞为主,ph呈弱碱性,葡萄糖水平不低,常见于充血型心衰,肝硬化,肾病综合征等疾病。
2、渗出液Light标准:
1.胸液/血清蛋白质比率>0.5;2.胸液/血清LDH比率>0.6;3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。
符合一条即考虑渗出液。
最常见的是结核和肿瘤
结核性积液多见于中青年,常伴有低热盗汗消瘦等表现,PPD试验可为阳性,胸水呈草黄色,Ph值小于7.3,葡萄糖水平降低,ADA水平明显升高,肿瘤系列指标阴性。
恶性积液多见于中老年,常无发热,可有恶病质的表现,PPD试验阴性,可为血性胸水,量多,抽液后生长较快,PH值升高,ADA无明显升高,肿瘤指标可升高。
常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。
支气管哮喘
1、心源性哮喘常见于左心心力衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。
咳嗽常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律。
X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏B超和心功能检查有助于鉴别。
2、支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。
但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。
3、COPD急性发作可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征,COPD多见于中老年,有长期吸烟和慢性咳嗽病史,喘息常年存在,有加重期,有肺气肿体征,而哮喘多有过敏史,发病多有季节性。
慢性支气管炎
1、肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。
X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。
2、支气管哮喘 起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。
听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。
晚期常并发慢性支气管炎。
嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。
3、支气管扩张 有反复大量脓痰和咯血症状。
两肺下部可听到湿罗音。
胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。
支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
支气管扩张
1、慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显,痰为白色粘液泡沫状,发病年龄多在中老年。
晚期患者往往伴有支气管扩张。
但反复咯血不多见,多在两肺底部闻及湿罗音,咯后可消失且不固定。
X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。
2、肺结核早期肺结核患者咳嗽轻,咯痰不多,伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性,痰检查多能检出结核菌。
伴有乏力、消瘦、午后低热,盗汗等症状。
X线检查病灶多在两肺上野。
3、肺脓疡有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。
肺病变部位叩诊浊音,呼吸音减低,有湿罗音。
X线检查可见带有液平的空洞,周围可见浓密炎性阴影。
4、支气管肺癌干性支扩以咯血为主,易诊为肺癌。
X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。
自发性气胸
1、COPD急性加重期。
气胸患者气促突出,并多为突然发生或进行性加重,而咳嗽、咳痰则相应较轻;COPD加重期常以气候变化为诱因,以上感为先导,突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。
气胸是局限或单侧的,两侧不对称,而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的;新出现的气管移位更是气胸有力佐证。
X线或CT检查可帮助确诊。
2、肺大疱肺大疱发生发展非常缓慢,临床表现一般比较稳定;X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影,复习比较往昔胸片病灶变化不大;诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。
3、胸腔积液胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促,但体检和X线检查为积液征而别于气胸。
4、心肌梗死、肺梗死张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死,都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等,但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别,X线检查等可确诊。
缓慢心律失常鉴别:
1、药物所致的心律失常长期服用某些药物可引起心律失常,如洋地黄类,胆碱等药物,可出现室早,房室传导阻滞,窦缓等心律失常,该患者无服用此类心律失常药物病史,暂不考虑。
2、电解质紊乱所致的心律失常严重的电解质紊乱可导致心律失常,可表现为心率较慢,患者无明显肝肾功能疾病史,近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史,可检查电解质排除诊断。
3、甲功减退或阻黄引起的心律失常:
甲状腺功能减退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓,但患者否认引起此类疾病的相关病史,可完善相关检查后排除诊断。
4、病态窦房结综合征:
该病由窦房结功能减退引起,可产生多种心律失常,可因心动过缓引起心脑供血不足的症状,严重时可发生晕厥,该患者目前无上述症状,暂不考虑。
高血压:
1、肾实质性高血压:
包括急慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压,主要由于肾单位大量丢失,导致水钠储留和细胞外容量增加,以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。
肾功能检查有助明确诊断。
2、肾动脉狭窄:
该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症,反过来又可加重高血压,形成恶性循环,该患者有长期高血压病史,需警惕肾动脉狭窄。
但患者无尿中泡沫增多、血尿、浮肿等表现,入院查肾功能正常,尿常规正常,可查肾动脉B超明确。
3、肾上腺嗜铬细胞瘤:
临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白,该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现,可查肾上腺B超排除。
4、原发性醛固酮增多症:
患者多有长期高血压伴低血钾病史,有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状,血压多为轻中度升高,发作时血钾可降低,可进一步查血醛固酮,肾上腺B超明确。
冠心病(无症状性心肌缺血)
1、风湿性心脏病:
风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史,风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主,临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状,重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容,可查心超排除诊断。
2、扩张性心肌病:
该病起病缓慢,主要特征是一侧心腔扩大,心肌收缩力下降,产生充血性心衰,常伴有心律失常,心超心腔增大,心肌收缩力下降,可行心超检查,排除该诊断。
3、肺源性心脏病:
原有慢性呼吸系统疾病史,引起肺动脉压力增高,使右心扩张、肥大,伴或不伴右心衰竭的心脏病。
临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降,甚至呼吸、心力衰竭。
该患者既往无慢支病史,暂不考虑。
冠心病(心绞痛/急性心梗)
1、主动脉夹层分离:
典型表现为胸背部撕裂样疼痛,疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化,夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等,部分病例累及冠脉出现类似心梗表现,本病例根据临床表现及实验室检查可基本排除,必要时行胸部增强CT加以鉴别。
2、急性肺栓塞:
多合并有深静脉血栓史或易患因素,胸痛多为胸膜痛,血D-2聚体可明显升高,心电图多为右室损伤表现,与本病心电图及临床表现不符合。
3、急性心包炎:
急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史,表现为突发的持续剧烈疼痛和发热,疼痛与呼吸运动相关,体检可发现心包摩擦音,心电图表现为除AVR外各导联ST段弓背向下抬高,辅检可发现ESR,WBC增高,心超可明确诊断。
房颤:
1、风心引起的房颤:
风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤,但该患者既往无风湿性关节炎病史,除胸闷心悸外无胸痛,无晕厥,无活动后气促表现,入院查各瓣膜区未及杂音,暂不考虑,可行心超检查鉴别。
2、冠心病引起的房颤:
冠心病患者可合并房颤,患者既往无劳力性心绞痛病史,心电图无明显ST-T改变,心超未见节段性室壁运动异常病史,快房颤发作时亦无胸痛表现,目前暂不考虑,可进一步查冠脉CT排除。
3、高心病引起的房颤:
高心病患者可引起房颤,此类患者多有长期血压偏高病史,心超示左心室向心性肥厚,心电图可见左室高电压,电轴左偏,左室肥大,可行心电图,心超检查排除。
4、甲亢引起的房颤:
甲亢可并发房颤,但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史,平时无心动过速,查体示甲状腺不大,依据不足,暂不考虑。
上消化道出血
1、胃和十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见原因,疼痛部位位于上腹部,隐痛或烧灼样疼痛,疼痛具有节律性,胃溃疡多为产后的饱胀痛,十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛,常伴有反酸、嗳气等表现,胃镜可明确诊断。
2、急性胃粘膜病变常有引起粘膜病变的诱因存在,比如药物性,过量饮酒,应激状态,败血症或严重的肝肾功能损害。
胃镜可见粘膜弥漫性充血水肿,可见出血糜烂灶。
3、肝硬化常有病毒性肝炎病史,有食欲不振,腹胀等表现,失代偿期时常伴腹水(漏出液),蜘蛛痣,肝掌,B超可见肝硬化及门脉高压的特征性表现,上消化道钡餐可见可见食管下端与胃底静脉曲张表现。
4、胃癌多见于40岁以上患者,早期无特征性表现,中晚期可见消瘦,贫血,持续性中上腹疼痛,缓慢少量持续性出血,粪隐血持续阳性,CT/MRI及胃镜对于明确诊断有重要意义。
消化性溃疡
1、胃癌早期似胃溃疡,甚至治疗后可暂时缓解,极易造成误诊。
胃镜活检查可帮助诊断。
凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛,进食后反而加重;或节律性改变,疼痛加重,食欲不振,应考虑胃癌的可能。
应及早作胃镜检查确诊。
胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血、恶病质,检查大便隐血持续阳性时不难鉴别,X线和胃镜均能确诊。
2、慢性胃炎和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。
但慢性胃炎上腹痛无规律性,而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。
通过X线和胃镜检查可以鉴别。
3、慢性胆囊炎和胆结石疼痛无节律性;主要为右上腹疼痛并常放射及右肩,反复发作多与进食脂肪有关;应用碱性药物不能缓解;莫菲征阳性;B超可明确诊断。
肝硬化
1、慢性肝炎早期肝硬化与慢性肝炎的临床表现相同,尤其是与慢性重型肝炎的鉴别诊断很困难。
后者多有血清酶学改变,肝脏质地中等,表面光滑,B超有辅助鉴别诊断意义。
2、与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 如原发性肝癌,血吸虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。
血液疾病,如慢性白血病等常有脾脏肿大,应注意鉴别。
3、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别 常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等
腹痛待查(胆囊炎/胰腺炎等)
1、胃肠炎多有不洁饮食史或暴饮暴食史,伴有恶心呕吐腹痛腹泻等,便后腹痛可减轻或缓解。
上腹部或脐周压痛明显,无反跳痛,肠鸣音亢进,血常规白细胞或中性细胞可升高。
2、胆囊炎/胆石症主要表现为持续性右上腹疼痛,间歇性加重,向右肩及右背部放射,伴有寒战发热,恶心呕吐等,墨菲氏征阳性。
B超及CT可发现肿大的胆囊。
3、急性胰腺炎起病急,多有饮酒或暴饮暴食史,表现为持续性左上腹剧痛,向左腰放射,在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热,恶心呕吐等,血尿淀粉酶特异性升高,B超及CT有助于明确诊断。
4、肾、输尿管结石多见于青壮年,临床表现为患者患侧腹部持续性钝痛或者阵发性绞痛,,向下腹部或会阴部放射,伴有恶心呕吐,尿频尿急尿痛血尿等患侧肾区或输尿管区叩击痛或压痛,B超或尿路造影可明确诊断。
糖尿病
1、肢端肥大症因生长激素分泌过多,拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱,可出现垂体性糖尿病症状,故临床上患者常表现为糖耐量减低,或并发糖尿病。
应与原发性糖尿病鉴别,典型肢端肥大症症状常有助于诊断。
2、甲状腺机能亢进症甲状腺激素过多使肝糖原分解增加,加速新陈代谢。
且能提高人体对儿茶酚胺的敏感性,使机体代谢亢进,葡萄糖的利用增加。
典型甲亢症状及甲状腺功能检查有助于确诊。
3、慢性肾脏疾病:
慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似,可有轻度糖耐量减低。
可能与本病引起电解质紊乱,细胞内缺钾,影响胰岛素释放,而致糖耐量异常。
肾功能检查可辅助诊断。
胸痛需与下列疾病鉴别:
①心肌梗塞:
患者可突发胸痛持续时间长,可伴发心律失常,心源性休克,心电图,心肌酶学,冠脉造影等可鉴别。
②主动脉夹层:
常发生于高血压病患者,表现剧烈胸痛,常放射到背、腹、腰部,两上肢血压和脉搏可不相等,行超声可鉴别。
③急性肺栓塞:
可有胸痛,但常伴咯血,呼吸困难,并有颈静脉充盈,肝大等表现,患者症状不符,不考虑,必要时行CT检查排除。
④食管返流病:
可出现胸骨后烧灼感,但常发生于餐后,尤其平卧位,患者症状不符合,不考虑,必要时行胃镜检查排除。
鉴别诊断:
①急性心肌梗塞:
患者虽有胸痛,但持续时间较短,且休息后可自行缓解,较不支持急性心肌梗塞,有待于动态观察心电图、心肌酶学以排除。
②返流性食管炎:
可出现胸闷、胸痛症状,但常呈烧灼样,和饮食有关,合并返酸等症状,患者症状不支持。
③急性肺动脉栓塞:
可出现胸痛症状,但常伴呼吸困难等,常有下肢静脉血栓形成危险因素,且典型心电图有SⅠQⅢTⅢ表现,患者症状较不支持,不考虑,必要时行肺部CT检查排除。
鉴别诊断:
1、冠心病(急性心肌梗死):
该病胸痛症状较剧烈,持续时间可达半小时以上,常伴冷汗、气喘、乏力等不适,患者曾有心梗病史,应注意本病可能,心电图、心肌酶、肌钙蛋白I可助诊断,必要时行冠脉造影明确。
2、急性肺动脉栓塞:
该病可有胸闷、胸痛症状,但多有下肢血栓及卧床病史,发病较急,可伴咳血、晕阙,心电图SⅠQⅢTⅢ,与本病不符,基本可以排除;
3、急性心包炎:
该病也有胸闷、胸痛症状,但多伴发热有心包摩擦音,ECG:
普遍导联ST抬高,与本病不符,不考虑。
晕厥鉴别诊断:
①脑血管疾病:
如短暂性脑缺血发作也可反复出现头晕甚至晕厥症状,但患者有明确心动过缓证据,故不考虑脑血管疾病。
②血管性晕厥:
表现为晕厥症状,但发作时心率不减慢,与患者不符,可排除。
③癫痫亦可表现为反复晕厥,但常伴有四肢抽搐、口吐白沫,发作时心率不慢,与患者不符,必要时可行脑电图以排除。
头晕鉴别诊断:
1.嗜铬细胞瘤:
为起源于肾上腺髓质的肿瘤,表现阵发性血压升高,伴头痛、心动过速、面色苍白,与本病不符,故可排除;
2.肾性高血压:
有肾实质病史或肾血管畸形、动脉狭窄,B超有助鉴别;
2.原发性醛固酮增多症:
为肾上腺皮质的肿瘤,高血压为重要表现,常为容量性,伴低血钾。
排除继发性因素,可以诊断为原发性高血压。
高血压病鉴别:
①肾性高血压:
常有慢性肾炎或慢性肾盂肾炎等肾病史,临床有尿少、颜面浮肿、贫血等表现,B超提示双肾萎缩,患者无此病史,不考虑。
②肾血管性高血压:
由一侧或双侧肾动脉狭窄引起,腰部常可闻及血管杂音,患者无此体征,必要时行彩超可协诊排除。
③嗜铬细胞瘤:
以阵发性血压高为主要表现,伴有心悸、出汗等,血清儿茶酚胺升高,患者临床症状不符,可能性小。
④原发性醛固酮增多症:
常合并有低血钾及周期肌无力表现,该患者可能性小。
胸痛需与下列疾病鉴别:
①再次急性心梗:
患者此次入院主要表现为咳嗽、咳痰、气喘症状,无胸闷、胸痛,故再次急性心梗可能性小,动态观察心电图、心肌酶有助排除。
②急性肺栓塞:
患者气喘考虑为心功能不全表现,需和急性肺栓塞鉴别,后者除表现气喘症状外,常合并有胸痛、咯血等,患者症状不符,故不考虑,必要时行肺CT排除。
③返流性食管炎:
可出现胸闷、胸痛症状,但常呈烧灼样,和饮食有关,合并返酸等症状,患者症状不支持。
胸痛需注意与下列疾病相鉴别:
1、主动脉夹层有剧烈的撕裂样胸痛,常放射到背、腹、腰部,两上肢血压和脉搏可不相等,无特殊缓解方式,该患者症状不符合,超声、肺CT检查可进一步排除。
2、消化道疾病引起的胸痛:
患者无腹痛、返酸等消化道症状,查体腹部无阳性体征,消化道疾病引起的胸痛暂不考虑,必要时行胃镜、B超等检查以排除。
3、肺部疾病引起的胸痛:
患者无咳嗽、咳痰、咯血等症状,肺部疾病引起胸闷暂不考虑,肺部CT有助排除。
鉴别诊断:
1)主动脉夹层:
临床表现剧烈的撕裂样胸痛,常放射到背、腹、腰部,两上肢血压和脉搏可不相等,该患者症状不符合,行超声心动图有助进一步排除;2)急性肺栓塞:
可有胸痛,咯血,呼吸困难,并伴有右心负荷急剧增加,如颈静脉充盈,肝肿大等表现,与该患者症状不符合,行胸片检查可见契形阴影,心电图可有SⅠTⅢQⅢ表现,与本病不符。
鉴别诊断:
①主动脉夹层:
常发生于高血压病患者,表现剧烈的撕裂样胸痛,常放射到背、腹、腰部,两上肢血压和脉搏可不相等,患者无明确高血压病史,且临床症状不符,不考虑,必要时行CT检查排除。
②急性胸膜炎:
也可出现胸闷、胸痛症状,但常有发热、咳嗽等症状,且胸痛常于用力呼吸及咳嗽后加剧,与患者症状不符,可行胸部X线检查以进一步协助鉴别。
③急性肺栓塞:
常以胸痛为主要表现,但常伴咯血,呼吸困难等表现,且常有长期卧床等下肢静脉血栓形成危险因素,无血栓形成危险因素,且症状不符,故不考虑,必要时行肺CT排除。
气喘鉴别诊断:
1.风湿性心瓣膜病:
常有反复链球菌感染史,彩超提示瓣叶粘连、增粗、变硬、缩短,心脏彩超已经排除。
2.冠心病:
常有胸闷、胸痛,心电图有心肌缺血表现,有待心脏彩超、心肌酶学等检查以明确排除。
鉴别诊断:
1.支气管哮喘:
常于幼年、青年突然发病,一般无慢性咳嗽、咳痰史,发作以喘息为特征,双肺布满哮鸣音,缓解后无症状,与本患者不符,可排除。
2.肺结核:
多有结核中毒症状或局部症状(如发热,乏力、盗汗、消瘦、咯血等),PPD试验、痰找结核菌,肺部CT已排除。
3.肺癌:
患者年龄常在40岁以上,特别是多年吸烟史,发生刺激性咳嗽,常有反复发生或持续的痰血,X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎,肺部CT、肿瘤标志物可助排除。
鉴别诊断:
1.支气管扩张:
具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,胸片常见下肺纹理粗乱或呈卷发状,患者症状不支持,不考虑,胸片有助初步排除。
2.支气管哮喘:
常于幼年、青年发病,一般无慢性咳嗽、咳痰史,以发作性喘息为特征,双肺布满哮鸣音,缓解后无症状,患者不考虑。
3.高血压性心脏病:
患者有高血压病史,未治疗,心源性气喘应首先考虑高血压性心脏病可能,有待心彩超协诊。
4.瓣膜性心脏病:
患者心脏听诊未闻及杂音,瓣膜性心脏病可能性小,心彩超可协助排除。
5.扩张型心肌病:
主要以气喘为主要症状,心彩超提示心脏扩大,左室壁弥漫性运动减弱,收缩功能明显减低,患者不能排除,有待心彩超协诊。
头晕原因鉴别诊断:
1、高血压病:
患者2年前高血压,入院时测得血压较高,不排除高血压致头晕可能,进一步监测血压情况协助诊断;
2、颈椎病:
可引起椎动脉受压而出现脑供血不足,患者于外院诊断为颈椎病,应注意排除,可行颈椎正侧位片检查可协助鉴别;
3、颈动脉、椎基底动脉硬化症:
该病因可导致椎基底动脉狭窄出现椎-基底动脉供血不足而引起头晕,行颈动脉及椎基动脉彩超检查可协助诊断;
4、脑血管意外:
也可出现头晕,患者为老年,且有蛛网膜下腔出血病史,考虑头晕与之有关,应注意排除,可行头颅CT检查协诊。
胸痛需与下列疾病鉴别:
1)主动脉夹层:
临床表现剧烈的撕裂样胸痛,常放射到背、腹、腰部,两上肢血压和脉搏可不相等,该患者症状不符合,行超声心动图有助进一步排除;2)急性肺栓塞:
可有胸痛,咯血,呼吸困难,并伴有右心负荷急剧增加,如颈静脉充盈,肝肿大等表现,与该患者症状不符合,行胸片检查可见契形阴影,心电图可有SⅠTⅢQⅢ表现,与本病不符。
诊疗计划:
1.按心内科常规护理,一级护理,低脂饮食,吸氧,按心肌梗死2周康复治疗;2.完善心电图,生化全套,心肌酶,肌钙蛋白等相关辅助检查;3.予硝酸甘油扩冠,拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集,低分子肝素抗凝,立普妥调脂、稳定斑块,卡托普利逆转心肌重构,美托洛尔降低心肌氧耗,丹红改善循环等治疗。
患者急性心肌梗死诊断明确,病情程中可能出现恶性心律失常、猝死、休克等危险,详告知家属,表现理解,签字为证。
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