护士变更注册申请审核表格模板.docx
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护士变更注册申请审核表格模板.docx
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护士变更注册申请审核表格模板
附件4
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至年月日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
附件4(范本)
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期:
必填年月日
1.申请人情况(本人必填)
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
填写健康状况良好/一般/有慢性病
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
(本人必填)
2.申请人原工作单位情况(本人必填)
原工作单位名称
(应与执业证书上的注册单位名称一致)
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
工作科室1
必填
技术职称3
必填
工作类别2
必填
职务4
必填
工作时间
必填年月日至必填年月日
3.申请人拟工作单位情况(本人或单位必填)
拟工作单位名称
(应与医疗机构执业许可证上核准的单位法定第一名称一致)
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
拟工作科室1
必填
技术职称3
必填
拟工作类别2
必填
职务4
必填
1可填写:
病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室(科)/监护室/手术室/产房(助产)/社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他
2可填写:
临床护理/护理行政管理/预防保健/其他
3可填写:
护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定
4可填写:
护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无
4.申请人签名(本人必填)
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位负责人签字
单位盖章
(应加盖医疗机构法定第一名称公章,且与执业证书上的名称一致)
填写日期单位填年月日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位负责人签字
单位盖章
(应加盖医疗机构法定第一名称公章,且与提交的医疗机构执业许可证副本上的名称一致)
填写日期单位填年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
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