电子病历书写格式规范标准材料.docx
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电子病历书写格式规范标准材料
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电子病历书写规范
依照第四版《医疗护理技术操作惯例》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,联合我区详细工作状况,特拟订电子病历书写规范。
一.病历纸规范
纸张尺寸:
A4
页面设置:
⑴页边距:
上:
3cm下:
2.5cm
左:
1.5cm右:
1.5cm
⑵装订地点:
左装订线:
1cm
⑶页眉:
1.5cm页脚:
2.0cm
正文字体及字号:
仿宋,4号,行间距:
1.5倍行距。
标题名称:
“住院病历”、“住院记录”、“病程记录”、“手术记录”
等标题:
宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空
2字节。
眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):
宋体,五号,行间距单倍行距
项目名称(“主诉”、“现病史”等):
楷体,四号,加黑,行间距24磅。
首行缩进2。
页脚:
“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:
宋体,5号字。
.*
二.病历首页
患者转出或出院时,由经治医师从头查阅,达成所有内容填写后,
保留提交。
三.住院病历
(1)一般项目
姓
位
单
名
性
系
人
联
别
年
年
月
日
时
入院时
间
龄
分
民
年
月
日
时
采史时
间
族
分
婚
年
月
日
时
记录时
间
否
分
住
述
者
陈
址
籍
靠
性
可
贯
以上各项均应逐项仔细填写,各项不得为空。
注意:
籍贯须写明省、市或县别;通讯地址
要详细到家庭门牌号码或村组;应在住院日期一
栏中注明住院时辰;病情陈说者一定填写,如是
患者自己,填入“患者”,如系别人代述,要注
明与患者关系,如“患者母亲”,并注明靠谱程
度。
.*
(2)主诉
主诉的内容应以患者住院的主要症状、部位及其连续时间(时
间短者如急腹症应注明小时数)来描绘,如“连续发热6天,全
身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊疗或查验结果取代症状。
主诉多
于一项时,应按发生时间先后序次,分别列出,如“间歇空肚痛
1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史
准时间先后正确记录主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急
以及有关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统咨询陪伴的症状;过去检查及治疗状况;与鉴识诊疗有关的阴性症状,以表现本病的症状学与鉴识诊疗。
在描绘中,应力争全面,防备遗漏,同时还应突出重点,免得混杂。
(4)过去史
一般健康状况:
健康或衰弱。
急、慢性传得病史:
准时间次序记录其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。
如无传得病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传得病记录于此项中,以备参照。
曾否预防接种:
其种类及近来一次接种的日期。
按系统咨询
有关疾病:
包含眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消
化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统
及运动系统,有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。
过敏药
.*
物名称加黑,加字符边框,打印后用红笔在药物名称下划红线。
如对青霉素过敏,写为“对青霉素过敏”。
(5)个人史
出生地及经历地:
特别注意自然疫源地及地方病流行区,注
明迁涉年代,并应注明详细疫源或水源(若有无血吸虫病疫水接
触史)。
1)生活及习惯:
包含饮食、起居习惯,烟、酒喜好程度及
特别个人喜好等。
2)过去及目前职业及其工作状况:
包含工作时间、工作性
质及毒物、放射性物质、传得病患者接触史等。
3)月经史:
自初潮至此刻的状况,包含初潮年纪、经期相
隔天数、每次连续天数、闭经年纪。
末次月经日期,并应记明月
经来潮时有无痛苦,每次月经量、色彩及其性状。
可用语言描绘
或用以下方式表示:
初潮年纪(每次行经天数)/(经时期隔天数)闭经年纪
举例:
16岁3—5天/30—32天,48岁。
4)婚姻状况及生产史:
何时成婚,配偶健康状况,如已死
亡,述明死亡原由及年份,生产能否正常,有无早产、流产、节
育或绝育史。
5)冶游史:
对可疑患者均应咨询有无不洁性交史。
(6)家族史
.*
父、母、兄、弟、姐妹及儿女的健康状况,如已死亡,记明死亡原由。
疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应咨询家族中有无相像患者。
(7)体格检查
一般状况:
体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必需时);发育(正常、异样、欠佳);营养(优秀、中等、欠佳、消瘦、
肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、昏暗等);表情(忧虑、难过、慢性病容);神志(清楚、嗜睡、半昏倒、昏倒)及语言状态(清楚否、流畅否、对答贴题否),检查时合作否等。
皮肤:
色彩(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉稳、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋奉承:
浑身或局部淋奉承有无肿大,应注明部位(颌下、
耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)、大小、数量、
硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部:
头颅:
大小、形状、毛发散布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、
肿块。
眼部:
眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔(大小、形状、双侧能否对称、对光反响、调理反响),视力及视线(粗测)。
必需时眼底检查。
.*
耳部:
耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,
听力(粗测)。
鼻部:
有无畸形、鼻翼扇动、堵塞、分泌物,鼻中隔有无异样,嗅觉有无阻碍,鼻窦有无压痛。
口腔:
呼气气味,口唇色彩,有无畸形、疱疹、微血管搏动、吵嘴破碎;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异样;牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉稳;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉稳;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物;咽部有无充血、分泌物,咽部反射,软腭运动状况,软腭运动状况,悬雍垂能否居中,吞咽正常否。
颈部:
能否对称,有无强直、运动受限,压痛、动脉异样搏动、静脉怒张、肿块,气管能否居中,甲状腺有无肿大,如肿大应描绘其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部
胸廓:
形状,能否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,肋弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩充血管。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异样。
乳房状况(乳头地点、乳房大小、皮肤性状;有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。
肺脏:
视诊:
呼吸种类、快慢、深浅,双侧呼吸运动对称否。
触诊:
语音震颤双侧能否相等,有无摩擦感。
.*
叩诊:
反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界地点及呼吸挪动度。
听诊:
注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、加强、消逝),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。
注:
阳性体征,应按物理诊疗学体表划线座标部位描绘。
心脏:
视诊:
心尖搏动的地点、范围、强度,心前区有无异样搏动、限制膨隆。
触诊:
心尖搏动最强部位,有无抬举性激动,有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。
叩诊:
左右心界限以每肋间距胸骨中线的厘米(cm)数记录,须注明锁骨中线至前正中线的距离。
右cm肋间左cm
2.0II3.0
3.0III4.0
3.0IV6.0
V8.0
听诊:
心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。
各瓣膜音区心音的性质、强度、有没心音分裂及第三、第四心音,
比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。
有无杂音,应注意杂音
发生的时间、强度、性质、最响部位、向哪处传导等,有没心包
摩擦音。
腹部
.*
视诊呼吸运动状况,腹壁能否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部状况。
触诊腹壁:
柔嫩或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒
按或喜按,有无反跳痛;有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及颠簸等。
肝脏:
可否涉及,如可涉及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm)数。
注意肝缘锐钝、硬度,有无压痛,肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。
胆囊:
可否涉及,大小,有无压痛。
脾脏:
可否涉及,如能涉及,应注明表面圆滑否,有无切迹及压痛,硬度,脾下缘距锁骨中线肋缘厘米(cm)数。
肾脏:
可否涉及,大小,活动度,有无压痛等。
叩诊肝、脾浊音界(上界以肋间计,全长以cm计),肝、肾区有无叩击痛。
腹部有无过分反响,有无挪动性浊音。
听诊肠蠕动音(加强、减弱、消逝、异样如气过水声等)及
其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。
有无血管杂音,
并记录其部位及性质等。
外阴及肛门
外生殖器:
阴毛散布;外生殖器发育,有无包茎、尿道分泌物;睾丸地点、大小、硬度、有无压痛;附睾有无结节及肿痛;精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;如肿胀,当用透照试验,以明确能否鞘膜积液。
女性生殖
.*
器检查(拜见妇科检查)一定有女护士在旁辅助,或由女医师检查。
肛门:
有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。
必需时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢:
脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱双侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动阻碍。
甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管硬度。
神经系统:
四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
(8)专科状况
如外科病历须写外科状况,其余科如妇科状况、眼科状况等,应重点突出、详细、真切、系统地描绘各该专科有关体征。
(9)辅助检查
住院后24h内主要实验室检查:
如血、尿便惯例查验,以及x线,心电图检查等。
住院前的重要查验结果也可记录于病史中。
(10)病情纲要
用100—300字简洁简要地综述病史重点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的查验数据。
.*
(11)初步诊疗
住院时主要伤病已确诊者,可写“诊疗”。
依据所有病史及初步检查结果,经过综合剖析,可作出所有现有疾病的初步诊疗,分队列出。
其序次依以下原则:
主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。
主要诊疗的可能不只一项时,记录可能性最大的一项或二项。
诊疗名称先写病名,其次按需要记明种类、部位、侧别;诊疗名称较复杂者,可依病因学诊疗、病理学诊疗、解剖学诊疗、病理生理及功能诊疗等挨次分队列举。
初步诊疗记于病历纸右半侧。
(12)署名
病历书写者记录完成署名后,由上司医师批阅,提出改正建议,
再由书写者将改正建议录入微机,签上司医师全名,打印出的病
历由经治医师、上司医师分别手工署名。
署名笔迹一定正直清楚。
注意:
在书写电子病历时,署名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。
电子病历打印后,由医师用蓝黑墨水笔在电子病历署名后再次手工署名奏效,
示例:
副主任医师:
xxx/医师:
xxx
手签:
副主任医师:
xxx/医师:
xxx
(13)最后诊疗
初步诊疗确诊后,实时写出最后诊疗(记于病历纸左半侧,与
初步诊疗并列),包含病名、确诊日期,并署名。
住院病历的最后
.*
诊疗由住院医师记录,主治医师审察加签。
最后诊疗与初步诊疗
完好同样时,可在最后诊疗项当今写“同右”二字。
最后诊疗的填写原则:
1.主要治疗的疾病在前,未治的疾病及
陈腐性状况在后;2.严重的疾病在前,稍微的疾病在后;3.本科
疾病在前,他科疾病在后;4.关于一个复杂的疾病诊疗的填写,
病因在前,症状在后。
四.住院记录
住院记录的内容、序次一般与住院病历同。
1)一般项目书写要乞降规范同住院病历。
2)主诉、现病史册写要乞降规范同住院病历。
3)对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容同住院病历。
4)神经系统检查,除属神经系统疾病外,可简写膝腱反射、
巴宾斯基征等即可。
5)免写小结。
6)住院记录由住院医师书写并署名,由上司医师审察更正后
署名于住院医师姓名的左边。
住院记录的最后诊疗由上司医师书写并
署名。
7)实习医师的所有病历均按模版书写住院病历即重病历(再
次住院病人除外),轮转、深造医师起码一个月内写住院病历。
五.病程记录
1)初次病程记录
.*
新病人住院,住院医在2小以内达成初次病程。
要求主要疾病行全面系而又明简要的描绘。
密以下五个因素写:
一般目(姓名、性、年、婚否、民族、籍、部);主、要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、有断意
的助;
断或初步断(包含主要及次要疾病,已或未者);断依照、断剖析(能明确断的依据病情、体重要和主要助果
提出断依照;于断不明确的,写断剖析,,断等内容。
划(依据初步断,出目、达成日期及详细治方案,要有性,不行用“达成前准,期手”等性句)。
上医必自定划,并督施。
划四因素:
划目写明名称及达成日期。
如“急血常、血型”、“明晨抽血肝功能⋯⋯”、“1999-9-28上午心”等。
治方案先写出原,依原写出详细的主要物名称、量、用法,程(特别物,如激素,化物等),如:
“抗感染,青霉素80万u,肌注,2/日”。
外科手病人,写出急手是期手,手名称和麻醉方式,前作那些详细准等。
.*
对病人的病情见告以及健康宣教计划等。
2)一般病程记录
患者住院时期,新住院病人在住院前3天一定每日记录病程记
录,病重、病危患者每日起码记一次病程记录,病情变化或改正
治疗方案应随时记录;由科内病室转入(出)本科ICU病房者,
在病程记录中作必需的记录。
一级护理患者3天记一次;慢性伤病员能够5~7天记录一次病程记录。
术后前三天,每日起码记录一次。
一级护理患者起码3天记录一次;二级护理患者起码5天记录一次,三级护理患者起码7天记录一次病程记录。
住院时间较长辈每个月书写一次阶段小结。
每做一项检查或改正医嘱,均应写明其原由和目的。
记录内容:
a)患者目前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等,体检及查验的重要发现,病情剖析及诊治工作进行状况。
b)特别检查结果及其判断。
c)在住院过程中进行的全部诊疗、治疗性手术或穿刺等操作的记录,均应详细记录操作过程及结果。
d)有关患者的特别检查结果如血液生化,水、电解质,血气剖析,免疫学指标,心电图及声像学结果等,均应实时联合临床病情加以剖析及办理,并随时记录其纠正状况。
e)慢性病患者,需记录每一阶段检查或治疗后的小结及交、接班小结。
.*
3)上司医师查房记录
上司医师查房记录:
患者住院后48小时内达成主治医师查
房记录,今后每周起码有一次主治医师查房记录。
包含:
明确
诊疗依照;鉴识诊疗剖析;确立诊疗;治疗方案等内容。
住院
一周内达成主任医师或副主任医师查房记录。
今后每周起码有
一次主任医师或副主任医师查房记录。
包含:
诊疗依照;鉴识
诊疗;治疗原则;在治疗过程中应注意的事项等内容。
4)会诊记录
全院会诊记录是病案中的特别记录,应另起一页,由会诊医师书写,放在病程记录后边。
凡需要他科会诊、特别检查或特别治疗者,一般须经主治医师提出或赞同,由住院医师填写会诊单或有关申请单。
填写内容应依据申请目的,填写必需的病史、体格检查、查验结果及申请单所规定的各个项目。
紧迫会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明“急”字。
接受上述邀请的科室,一般会诊应在48小时内达成会诊,紧迫会诊须15分钟内应诊。
会诊医师一定是主治医师以上人员。
申请科室的负责医师应在场介绍病情,辅助办理。
经治医师一定于会诊当天在病程记录中专项记录科间会诊建议,注明“XX科XX主治医师会诊记录”,记录内容中一定注明本科室上司医师对能否履行会诊建议的指示。
5)术前小结及术前议论
.*
术前小结内容应包含术前诊疗、拟施手术、手术适应证和禁
忌证、术中可能碰到的问题及其预防举措、术后并发症、术前
准备、患者家眷署名等。
病情危重者、可能致残或死亡的手术、本院初次展开的生手
术、疑难杂症或术前不决术式的手术等,应组织并记录科内、
科间或全院术前议论;其内容与术前小结相像,但应更全面、
详细。
同时,还须详记上司医师的指示、科内或院内集体议论
建议、与家眷讲话的内容、手术申请报告及机关领导批改等。
6)手术记录
1)所有手术,都应书写手术记录。
手术记录应在术后24h
内由手术者写成,如由助手代写,手术者需予审修、署名。
2)术中所见:
注意描绘病灶的部位、范围、大小、病变程
度及周边器官状况。
对恶性肿瘤注意记录病变的外浸程度、区
域淋奉承转移和向周边脏器播散状况。
描绘内容应详细、精准,
尽量采纳数据表达。
3)手术过程:
包含皮肤消毒、切口、术中探查、操作过程、
术中不测及办理过程、手术标本肉眼察看以及送检状况、署名
等。
4)术中不测:
应记录发生时间、情节、办理结果;还应记
载上司医师临场指导或参加办理的状况。
内容应详细详细,比如脏器切除范围、器官重修方式(如吻
合口地点、大小)、操作前后测定数据的变化(如分流术前、
.*
后的门脉压值),植入异体(如人工心脏瓣膜、人造血管、人
工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚髌器等的生产
厂家、材质、品牌和型号规格)状况,器官移植的供体(收集
和收藏的方法和时间)根源等。
如操作步骤复杂,难以用文字
表达清楚者,可加绘简图表示。
7)麻醉记录单
凡由麻醉科医师实行的麻醉手术,均应有麻醉记录单。
体外
循环心脏手术,还应有体外循环记录单。
体外循环记录单的记
录内容包含:
心肺机和人工肺的型号规格,预充液,动、静脉
插管连结方式,心肌保护,灌输方式,转流过程,体外循环中
的监护数据,灌输师署名等。
8)术后病程记录
术后病程记录应在手术记录单后另页书写,起码连记3天,
此后再依据病情变化状况增减次数。
对病情特重、不稳多变(如
心肺复苏还没有出险的患者)或可能发生不测者,应随时记录。
初次术后病程记录应敌手术状况作简要描绘,包含麻醉方
式、手术方式、术中所见、手术经过、失血量、补血补液量、
脏器误伤程度及办理方式、各样导管和引流管的搁置、手术意
外状况等,同时还一定写清患者抵达科室确实切时间、麻醉苏
醒程度、患者抵达科室时的生命体征、术后可能出现的病情变
化及主要的办理举措和注意事项。
一般术后病程记录的内容应包含:
.*
1)各专科的重点内容(如脑外科的神经定位体征、心脏手术
后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、消化道手术后的水和电
解质均衡及消化道功能、骨科的肢体血循环等的察看和办理),
此中包含与术后痊愈有关的异样检查结果的剖析和办理。
2)与术后痊愈有关疾病(如糖尿病、冠芥蒂、尿毒症、慢性
堵塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等)的诊治状况。
3)手术后并发症(初期和后期)的发现、诊治过程及其转归。
1)手术后惯例办理事项(包含切口、缝线、各样导管和引流
管的办理、饮食和痊愈过程等)。
2)手术疗效的内容应详细切实,防止采纳“一般状况尚可”、“状况无特别”、“成效尚满意”之类不明确的词句。
尽量采纳科学数据表达,并与住院时的主诉症状相比较,进而烘托手术疗效的水平。
9)转科记录
因病情需他科治疗者,经会诊征得他科负责医师和本科副主任医师以上赞同后,方可转科。
电子病历转科时,按程序要求,待书写完转科记录后,按有关规定传输到相应科室。
转科记录包含:
1)一般项目:
姓名、性别、年纪等;
2)现病史及与所转科有关的病史,重要的过去病史等;
3)体检、查验和其余检查的重要发现;
4)本科曾进行的治疗及其成效;
.*
5)病情演变状况,本科建议及会诊建议;
6)诊疗或初步诊疗。
接收科室按规定书写转入记录,格式同住院记录。
10)急救记录
当患者出现危重或紧迫险情时,经治或值班医师应想方设法,
争分夺秒投入急救工作。
急救记录的主要内容以下:
1)急救现场由科主任或拥有高级职称的医师负责指挥。
2)随时记录出现险情确实切时间及主要征象。
3)参加急救工作的各医师对险情的主要剖析判断,提出的措
施和建议,均应详细、详细、仔细记录。
4)随时详细记录急救举措履行状况,及病情演变状况。
5)记录急救结果及停止急救的原由。
若急救失败应正确记录
患者的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确立患者死
亡的依照(如呼吸、心跳停止,心电图平线)。
6)家眷建议(如“赞同停止急救”或有特别尸体护理要求等)。
7)参加急救人员姓名、职称。
11)出院小结
患者出院时应简要记录住院后的病情演变、治疗经过、出院
时状况、最后诊疗及出院医嘱等。
主要内容包含:
一般项目:
姓名、性别、年纪、科别及住院号。
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